Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj
informativni delovni pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali
kako drugače.
Neuradno prečiščeno besedilo Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja obsega:
-
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 79/94 z dne 21. 12. 1994),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 73/95 z dne 22. 12. 1995),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 39/96 z dne 26. 7. 1996),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 70/96 z dne 6. 12. 1996),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 47/97 z dne 1. 8. 1997),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98 z dne 17. 1. 1998),
-
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(prečiščeno besedilo) (Uradni list RS, št. 3/98 z dne 17. 1. 1998),
-
Odločbo Ustavnega sodišča o razveljavitvi dela
besedila 257. člena pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS,
št. 51/98 z dne 17. 7. 1998),
-
Odločbo Ustavnega sodišča o delni razveljavitvi
2. člena sprememb in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 73/98 z dne 30. 10. 1998),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 90/98 z dne 28. 12. 1998),
-
Popravek sprememb in dopolnitev pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 6/99 z dne 29. 1.
1999),
-
Odločbo Ustavnega sodišča o razveljavitvi 2.
točke 145. člena pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS,
št. 109/99 z dne 29. 12. 1999),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 61/00 z dne 6. 7. 2000),
-
Popravek sprememb in dopolnitev pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 91/00 z dne 6. 10.
2000),
-
Spremembe in dopolnitev pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 59/02 z dne 5. 7. 2002),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 18/03 z dne 21. 2. 2003),
-
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(prečiščeno besedilo) (Uradni list RS, št. 30/03 z dne 27. 3. 2003),
-
Popravek Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 35/03 z dne 11. 4. 2003),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 78/03 z dne 8. 8. 2003),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 84/04 z dne 30. 7. 2004),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 44/05 z dne 5. 5. 2005),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 86/06 z dne 11. 8. 2006),
-
Popravek Sprememb in dopolnitev Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 90/06 z dne 25. 8.
2006),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 64/07 z dne 16. 7. 2007),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 33/08 z dne 4 .4. 2008),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 7/09 z dne 30. 1. 2009),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 88/09 z dne 5. 11. 2009),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/11 z dne 22. 4. 2011),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 49/12 z dne 27. 6. 2012),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 106/12 z dne 28. 12. 2012),
-
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o
socialno varstvenih prejemkih - ZSVarPre-C
(Uradni list RS, št. 99/13 z dne 3. 12. 2013),
-
Odločbo o ugotovitvi,
da je bil prvi odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v
neskladju z Ustavo ter o razveljavitvi sodbe Vrhovnega sodišča, sodbe Višjega
delovnega in socialnega sodišča in sodbe Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani
(Uradni list RS, št. 25/14 z dne 11. 4. 2014),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 25/14 z dne 11. 4. 2014),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 85/14 z dne 28. 11. 2014),
-
Zakon o čezmejnem izvajanju storitev – ZČmIS (Uradni list RS, št. 10/17 z
dne 27. 2. 2017),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 64/18 z dne 28. 9. 2018).
PRAVILA
obveznega zdravstvenega zavarovanja
(neuradno prečiščeno besedilo št. 31)
I. SPLOŠNE DOLOČBE
1. člen
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(v nadaljnjem besedilu: pravila) podrobneje urejajo:
1.
vrste in obseg pravic,
2.
obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb,
3.
pogoje in postopke za uresničevanje pravic,
4.
standarde zdravstvenih storitev, pripomočkov in
zobno-protetičnih pripomočkov,
5.
varstvo pravic zavarovanih oseb,
6.
nadzor uresničevanja pravic in obveznosti.
1.a člen
S temi pravili se v pravni red Republike
Slovenije delno prenaša Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z
dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem
varstvu (UL L št. 88 z dne 4. 4. 2011, str. 45).
2. člen
Posamezni izrazi, uporabljeni v pravilih,
imajo naslednji pomen:
1.
artikel je serijsko izdelan medicinski
pripomoček z imenom, kot ga določi proizvajalec in se zagotavlja v okviru
določene vrste medicinskega pripomočka;
2.
čakalna doba je doba, kakor je opredeljena v
zakonu, ki ureja pacientove pravice;
3.
čakalni seznam je seznam, kakor je opredeljen v
zakonu, ki ureja pacientove pravice;
4.
delovni nalog je listina zavoda, s katero se
naročajo rentgenska slikanja zob, pri katerih ni potreben specialistični izvid,
laboratorijske, citološke in druge preiskave, zobotehnične storitve, nego na
domu, storitve s področja fizioterapije, logopedije, defektologije, psihologije
in druge zdravstvene storitve, razen zdravstvenih storitev s področja klinične
psihologije;
5.
dobavitelj je lekarna ali druga pravna ali
fizična oseba v Republiki Sloveniji, ki opravlja promet z medicinskimi
pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in ki ima z zavodom sklenjeno
pogodbo o izdaji, o izposoji ali o izdaji in izposoji medicinskih pripomočkov;
6.
dogovor je dogovor iz 63. člena Zakona o
zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS,
št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08,
62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 63/13 – ZIUPTDSV, 91/13,
99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C in 111/13 – ZMEPIZ-1);
7.
edini poklic je poklic, ki ga zavarovanec
opravlja kot samostojno dejavnost in ni v delovnem razmerju;
8.
funkcionalno ustrezen medicinski pripomoček je
medicinski pripomoček, ki zavarovani osebi glede na njeno zdravstveno stanje
zagotavlja zdravljenje oziroma medicinsko rehabilitacijo;
9.
glavni poklic je poklic, ki ga zavarovanec
opravlja kot samostojno dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim
časom od polnega;
10.
izvajalec je javni zdravstveni zavod ali druga
pravna ali fizična oseba v Republiki Sloveniji, ki ima z zavodom sklenjeno
pogodbo za izvajanje določenih zdravstvenih storitev;
11.
kartica zdravstvenega zavarovanja je
identifikacijski dokument zavarovane osebe;
12.
magistralno zdravilo je zdravilo za uporabo v
humani medicini, kakor je opredeljeno v zakonu, ki ureja zdravila;
13.
meddržavna pogodba je dvostranski sporazum o
socialni varnosti oziroma socialnem zavarovanju;
14.
medicinski pripomoček je skupni izraz za
medicinski pripomoček in za drug pripomoček (ni medicinski pripomoček), ki je
povezan z določenim zdravstvenim stanjem zavarovane osebe ali je njegova
uporaba povezana z medicinskim pripomočkom, in se predpisuje na naročilnico;
15.
nadomestni zdravnik je zdravnik, ki izpolnjuje
pogoje za osebnega zdravnika, in tega nadomešča v njegovi odsotnosti z vsemi
njegovimi pooblastili;
16.
najdaljša dopustna čakalna doba je doba, kakor
je opredeljena v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
17.
napotni zdravnik je zdravnik specialist, pri
katerem zavarovana oseba uveljavlja zdravstveno storitev na podlagi napotnice
osebnega zdravnika ali po njegovem pooblastilu na podlagi napotnice drugega
napotnega zdravnika, ki opravlja zdravstveno dejavnost na isti ali višji ravni
kot zdravnik, ki je izdal napotnico;
18.
napotnica je listina zavoda, s katero osebni
zdravnik prenaša pooblastila na napotnega zdravnika ali kliničnega psihologa
oziroma s katero napotni zdravnik po pooblastilu osebnega zdravnika prenaša
pooblastila na drugega napotnega zdravnika ali kliničnega psihologa;
19.
naročilnica je listina zavoda za predpisovanje
medicinskih pripomočkov, ki jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
20.
naročilnica EU je listina za predpisovanje
medicinskega pripomočka, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge
alinee prvega odstavka 135.c člena pravil izda zdravnik v drugi državi članici
Evropske unije, ki izpolnjuje enake pogoje kot pooblaščeni zdravnik;
21.
nosilec zavarovanja je zavarovanec, po katerem
so zavarovani družinski člani;
22.
nujna medicinska pomoč so zdravstvene storitve
iz dvanajste alinee 1. točke prvega odstavka 23. člena zakona, določene v
prvem odstavku 103. člena pravil;
23.
nujno zdravljenje so zdravstvene storitve,
določene v drugem odstavku 103. člena pravil, ki jih uveljavljajo
zavarovane osebe na podlagi 25. in 78.a člena zakona;
24.
obvezno zavarovanje je obvezno zdravstveno
zavarovanje;
25.
osebni ginekolog je izbrani osebni zdravnik
ženske za zagotavljanje dispanzerske dejavnosti s področja ginekologije;
26.
osebni otroški zdravnik je izbrani osebni
zdravnik zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti v otroškem ali
šolskem dispanzerju;
27.
osebni zdravnik je izbrani osebni zdravnik kot
skupni izraz za splošnega osebnega zdravnika, osebnega zobozdravnika, osebnega
ginekologa in osebnega otroškega zdravnika, ki si ga zavarovana oseba izbere v
skladu s pravili;
28.
osebni zobozdravnik je izbrani osebni
zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
29.
pooblaščeni zdravnik je osebni zdravnik,
napotni zdravnik ali drug zdravnik pri izvajalcu, ki je z zakonom ali s
splošnim aktom zavoda pooblaščen izvesti določeno zdravstveno storitev;
30.
pravica je pravica, ki se zagotavlja zavarovani
osebi iz obveznega zavarovanja;
31.
pravni red EU so pravni predpisi Evropske unije
na področju koordinacije sistemov socialne varnosti, ki se v Republiki
Sloveniji neposredno uporabljajo;
32.
prilagoditev je poseg v medicinski ali
zobno-protetični pripomoček zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri
zavarovani osebi, s katerim medicinski oziroma zobno-protetični pripomoček
postane funkcionalno ustrezen. Prilagoditev je dopustna, če jo kot možnost
opredeli proizvajalec medicinskega pripomočka oziroma izvajalec zobozdravstvenih
storitev;
33.
pripomoček je skupni izraz za medicinski
pripomoček, ki se predpisuje na naročilnico, in za drug medicinski pripomoček,
ki ga zagotavlja izvajalec pri izvajanju zdravstvene dejavnosti;
34.
prispevek je prispevek za obvezno zavarovanje;
35.
razumen čas je čas, kakor je opredeljen v
zakonu, ki ureja pacientove pravice;
36.
recept je listina zavoda za predpisovanje
zdravil in živil, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na
podlagi zakona in splošnega akta zavoda, ter magistralnih zdravil s Seznama
magistralnih zdravil na recept iz prvega odstavka 57. člena pravil in jih
zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
37.
recept EU je listina na papirnatem obrazcu za
predpisovanje zdravil in živil, ki se predpisuje na recept, ki jo v okviru
zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena
pravil predpiše zdravnik v drugi državi članici Evropske unije, ki izpolnjuje
enake pogoje kot pooblaščeni zdravnik;
38.
splošni akt zavoda so pravila in drugi splošni
akti zavoda za izvajanje obveznega zavarovanja;
39.
splošni osebni zdravnik je izbrani osebni
zdravnik zavarovane osebe od 19. leta starosti;
40.
standard so vrsta, količina, normativi in
vrednost zdravstvenih storitev iz obveznega zavarovanja, ter pogoji in postopki
uveljavljanja pravic;
41.
status zavarovane osebe je lastnost zavarovane
osebe po zakonu in pravilih;
42.
zakon je Zakon o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju;
43.
zavarovana oseba je zavarovanec iz
15. člena zakona in družinski člani iz 20. člena zakona;
44.
zavezanec je pravna ali fizična oseba, ki je
zavezanec za prijavo zavarovanca v obvezno zavarovanje. Zavezanec za
družinskega člana je nosilec zavarovanja;
45.
zavod je Zavod za zdravstveno zavarovanje
Slovenije;
46.
zobno-protetični pripomočki so pripomočki, ki
so sestavni del zobozdravstvenih storitev;
47.
živilo je živilo za posebne zdravstvene namene.
3. člen
(1) Pravice imajo osebe, ki
izpolnjujejo z zakonom določene pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca
oziroma njegovega družinskega člana v Republiki Sloveniji. Vse te osebe morajo
biti obvezno zavarovane pri zavodu.
(2) Zavarovane osebe in zavezanci so
za izvajanje obveznega zavarovanja dolžni izpolnjevati obveznosti po zakonu in
splošnih aktih zavoda.
(3) Izvajalci in dobavitelji
izpolnjujejo obveznosti, določene v zakonu, splošnih aktih zavoda, dogovoru
oziroma dogovoru iz 63.a člena zakona in pogodbah, ki jih imajo sklenjene z
zavodom.
4. člen
(1) Zavod ima pravico zavrniti plačilo
zdravstvene storitve in plačilo druge pravice ter pravico od zavarovane osebe
in zavezanca zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev in za druge
pravice, če zavarovana oseba oziroma zavezanec ne ravna v skladu z zakonom in s
splošnimi akti zavoda.
(2) Zavod ima pravico zavrniti plačilo
zdravstvene storitve in pravico od izvajalca in dobavitelja zahtevati povrnitev
stroškov za zdravstveno storitev, če izvajalec oziroma dobavitelj ne ravna v
skladu z zakonom, s splošnimi akti zavoda, dogovorom oziroma dogovorom iz 63.a
člena zakona ali pogodbo, ki jo ima sklenjeno z zavodom.
(3) Zavod ima pravico razdreti pogodbo z
izvajalcem in dobaviteljem, če izvajalec oziroma dobavitelj več kot dvakrat ne
ravna v skladu s prejšnjim odstavkom, če ni drugače določeno v dogovoru oziroma
dogovoru iz 63.a člena zakona ali v pogodbi, ki jo ima sklenjeno z zavodom.
II. PRIDOBITEV, SPREMEMBA OZIROMA IZGUBA LASTNOSTI ZAVAROVANE
OSEBE
5. člen
(1) Zavarovane osebe so zavarovanci iz
15. člena zakona ter njihovi družinski člani, ki jih opredeljuje 20. člen
zakona in 9. člen pravil.
(2) Osebe iz prejšnjega odstavka, ki so na
usposabljanju ali opravljajo delo oziroma izvajajo aktivnosti iz 17. in 18.
člena zakona, so iz tega naslova obvezno zavarovane tudi za primer poškodbe pri
delu in poklicne bolezni.
6. člen
(1) Lastnost zavarovane osebe v
obveznem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za
vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih, in jo izgubi z dnem, ko
za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.
(2) Zavod ugotavlja, če oseba
izpolnjuje pogoje za vstop v obvezno zavarovanje, ko le-ta vloži prijavo.
Pogoje za vstop v obvezno zavarovanje je zavezanec dolžan izkazati z javnimi
listinami in z drugimi dokumenti, na podlagi katerih lahko zavod ugotovi, ali
so izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje.
7. člen
Zavod prizna lastnost zavarovane osebe z
izdajo kartice zdravstvenega zavarovanja.
8. člen
Zavod lahko zavrne sprejem v obvezno
zavarovanje osebam, ki ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani z zakonom in
pravili. Zavrnitev prijave zavod ugotovi z odločbo.
9. člen
Lastnost zavarovane osebe ob pogoju prijave
pridobijo:
1.
osebe v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji
– z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
2.
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki
Sloveniji, ki so zaposlene pri tujem delodajalcu in niso zavarovane pri tujem
delodajalcu – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
3.
osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo
gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa v
predpisani register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden
kot pričetek opravljanja dejavnosti;
4.
družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z
omejeno odgovornostjo in ustanovitelji zavodov, ki so hkrati poslovodne osebe,
in opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa
družbenika družbe oziroma ustanovitelja zavoda kot poslovodne osebe v predpisan
register;
5.
kmetje – z dnem, ko začnejo opravljati
kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic;
6.
vrhunski športniki in vrhunski šahisti – z
dnem, ko pridobijo status vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista;
7.
brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za
zaposlovanje denarno nadomestilo - z dnem, ko pridobijo to pravico;
8.
upravičenci do pravic po zakonu o starševskem
varstvu in družinskih prejemkih – z dnem, ko pridobijo pravico po tem zakonu;
9.
prejemniki denarnega nadomestila po zakonu o
družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb – z dnem, ko
pridobijo pravico do nadomestila;
10.
osebe s stalnim
prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo trajno denarno socialno pomoč
- z dnem, ko pridobijo to pravico;
11.
upokojenci, ki prejemajo pokojnino po predpisih
Republike Slovenije, in prejemniki preživnin po zakonu o preživninskem varstvu
kmetov – z dnem, ko pridobijo pravico do pokojnine oziroma preživnine;
12. upokojenci s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki
prejemajo pokojnino iz tujine - z dnem, ko
pridobijo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji;
13.
prejemniki nadomestil po zakonu o pokojninskem
in invalidskem zavarovanju s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji (delavci
na prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije,
ki čakajo na zaposlitev po prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi
II. in III. kategorije, ki čakajo na delo, ko jim preneha pravica do
nadomestila iz naslova brezposelnosti) – z dnem, ko pridobijo pravico do
nadomestila;
14.
prejemniki invalidnin po 15. točki in
priznavalnin po 18. točki prvega odstavka 15. člena
zakona – z dnem, ko pridobijo pravico;
15.
vojaški obvezniki, ki so v civilni službi kot
nadomestilu vojaškega roka- z dnem, ko začnejo opravljati civilno službo;
16.
vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v
Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za
rezervno sestavo policije – z dnem, ko nastopijo služenje vojaškega roka oziroma
z dnem začetka usposabljanja;
17.
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki
Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med
bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic iz tega
zavarovanja – z dnem, ko pridejo v Republiko Slovenijo;
18.
družinski člani osebe, zavarovane pri tujem
nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki
Sloveniji in v tujini ne morejo biti zavarovani kot družinski člani – z dnem,
ko nosilec zavarovanja vstopi v zavarovanje v drugi državi;
19.
tujci na izobraževanju ali izpopolnjevanju v
Republiki Sloveniji – z dnem, ko se pričnejo izobraževati oziroma
izpopolnjevati v Republiki Sloveniji;
20.
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki
Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz
prvega odstavka 15. člena zakona in si same plačujejo prispevek - z dnem, ko ne
izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri drugi točki prvega odstavka
15. člena zakona;
21.
osebe iz 21. točke prvega odstavka 15. člena zakona, ki imajo pravico do plačila prispevka po zakonu,
ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev – z dnem priznanja pravice do
plačila prispevka za obvezno zavarovanje po zakonu, ki ureja uveljavljanje
pravic iz javnih sredstev;
22.
osebe, ki jim je Republika Slovenija priznala
status begunca ali subsidiarno zaščito v skladu s predpisi o mednarodni
zaščiti, če niso obvezno zavarovane iz drugega naslova
- z dnem, ko jim je bil priznan status begunca oziroma z dnem, ko jim je bila
priznana subsidiarna zaščita;
23.
priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega
naslova do trenutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje preneha v času
pripora - z dnem, ko nastopijo pripor oziroma z naslednjim dnem po prenehanju
zavarovanja iz drugega naslova v času pripora;
24.
obsojenci na prestajanju kazni zapora,
mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v
prevzgojni dom, osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega
psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno
zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog - z dnem pričetka prestajanja kazni
zapora, vzgojnega ukrepa ali varnostnega ukrepa;
25.
otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in
niso obvezno zavarovani kot družinski člani, ker
njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma, ker starši ne izpolnjujejo pogojev
za vključitev v obvezno zavarovanje - z dnem, ko občina ugotovi, da otrok
izpolnjuje pogoje za prijavo v obvezno zavarovanje iz
tega naslova;
26.
družinski pomočniki po zakonu, ki ureja
socialno varstvo - z dnem pridobitve pravice do delnega plačila za izgubljeni
dohodek po predpisih o socialnem varstvu;
27.
prejemniki nadomestil iz drugega in tretjega
odstavka 34. člena zakona – z naslednjim dnem po prenehanju delovnega razmerja,
in nadomestil po drugih zakonih – z dnem, ko pričnejo prejemati nadomestilo;
28.
družinski člani zavarovancev iz prejšnjih točk
tega člena, ki ne morejo biti zavarovanci po kateri od teh točk, z dnem, ko
izpolnijo pogoje za obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih.
10. člen
(1) Zavarovanec lahko zavaruje širšega
družinskega člana na osnovi pogojev iz 20. člena zakona. Pogoj preživljanja je
izpolnjen, če dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na
družinskega člana, na dan prijave za obvezno zavarovanje, presegajo cenzus,
določen po zakonu o socialnem varstvu za pridobitev pravice do denarne socialne
pomoči.
(2) Zavarovanec lahko kot družinskega
člana zavaruje osebo, ki je najmanj 2 leti pred vložitvijo prijave za obvezno
zavarovanje živela z njim v življenjski skupnosti, ki je po predpisih o zakonski
zvezi in družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo.
Domneva se, da med dvema osebama, ki nista sklenili zakonske zveze, obstaja
zunajzakonska skupnost, ne glede na njen čas trajanja, če se jima je rodil
skupni otrok ali sta posvojili otroka in ne gre za enostarševsko družino, in ni
razlogov, zaradi katerih bi bila zakonska skupnost neveljavna.
(3) Zavarovanec iz 23. in 24. točke
prejšnjega člena ne more zavarovati po sebi družinskih članov.
(4) Zavarovanec iz 25. točke prejšnjega člena
ne more zavarovati po sebi staršev.
11. člen
(1) Zavarovano osebo prijavi v obvezno
zavarovanje zavezanec.
(2) Zavezanec vloži prijavo v obvezno
zavarovanje v osmih dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih pogojev
za vključitev osebe v obvezno zavarovanje.
(3) Ne glede na prejšnji odstavek se
prijava otroka v obvezno zavarovanje kot družinskega člana vloži najpozneje 60
dni po rojstvu otroka. Do takrat lahko otrok zdravstvene storitve uveljavlja v
breme obveznega zavarovanja enega od staršev, če je ta vključen v obvezno
zavarovanje kot nosilec zavarovanja.
(4) Po prvi prijavi družinskega člana v
obvezno zavarovanje zavod po uradni dolžnosti ureja njegovo obvezno zavarovanje
po nosilcu zavarovanja ves čas, dokler so na podlagi podatkov, ki jih zavod
vodi o družinskem članu in njegovem nosilcu zavarovanja oziroma jih pridobiva z
izmenjavo podatkov od upravljavcev uradnih evidenc, izpolnjeni pogoji za
obvezno zavarovanje na strani nosilca zavarovanja in njegovega družinskega
člana.
(5) Ne glede na prejšnji odstavek je
zavezanec dolžan za obvezno zavarovanje družinskih članov v skladu s pravnim
redom EU in meddržavnimi pogodbami vložiti novo prijavo družinskega člana v
obvezno zavarovanje, če nosilcu zavarovanja preneha obvezno zavarovanje in mu v
roku osem dni ni urejeno novo obvezno zavarovanje, ki je ustrezno, da lahko po
sebi zavaruje družinske člane.
(6) Sprememba nosilca zavarovanja se izvede
na podlagi nove prijave družinskega člana v obvezno zavarovanje, ki jo vloži
novi nosilec zavarovanja.
(7) Nosilci usposabljanj oziroma
organizatorji aktivnosti ali del iz drugega odstavka 5. člena pravil so dolžni
zavarovati svoje udeležence za poškodbo pri delu in poklicno bolezen (17. člen
zakona) oziroma za poškodbo pri delu (18. člen zakona) ter jih prijaviti zavodu
pred začetkom del, izjemoma v treh dneh po njihovem zaključku. Če je trajanje
obveznega zavarovanja znano ob prijavi, lahko nosilec usposabljanj oziroma
organizator aktivnosti ali del hkrati s prijavo vloži tudi odjavo iz obveznega
zavarovanja.
12. člen
(1) Prijavo v zavarovanje lahko
zahteva tudi oseba sama, če meni, da izpolnjuje predpisane pogoje in je ne
prijavi zavezanec, ki bi to moral storiti. Prijavo za zavarovanje lahko zahteva
od zavezanca tudi zavod, če ugotovi, da ni prijavil oseb, ki bi jih moral
obvezno zavarovati.
(2) Zavod ugotovi ali je zahteva za
prijavo osebe za zavarovanje utemeljena v upravnem postopku z odločbo, v kateri
naloži zavezancu tudi obveznost plačila prispevka za ves čas, za katerega bi
bil moral osebo prijaviti v zavarovanje. Po dokončnosti odločbe zavod prijavi
osebo za zavarovanje po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec.
(3) Če zavezanec ne prijavi osebe sam,
stori to zavod na podlagi pravnomočne odločbe.
(4) Ob spremembi sedeža poslovanja samostojnega
podjetnika zavod na podlagi podatkov in javnih listin oziroma uradnih evidenc
po uradni dolžnosti uskladi podatke v evidenci zavezancev in zavarovanih oseb
na način in po postopku, ki ga določi.
13. člen
Za fizično osebo, ki je sama zavezanec za
prijavo v obvezno zavarovanje in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno
zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je
prijavljena v obvezno zavarovanje, zavod izda odločbo
in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo za obvezno
zavarovanje oziroma uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne stori
oseba sama.
14. člen
Osebe pridobijo lastnost zavarovanca ali
družinskega člana z dnem, ki je naveden kot dan vstopa v obvezno zavarovanje po
9. členu pravil tudi v primeru, če zavezanec vloži prijavo po roku, ki je
določen z zakonom in pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na
podlagi dokončne odločbe zavoda oziroma pravnomočne odločbe sodišča.
15. člen
(1) Zavezanec je dolžan zavodu sporočiti
spremembe podatkov o zavarovani osebi med obveznim zavarovanjem (priimek,
naslov ipd.) in odjaviti iz obveznega zavarovanja zavarovane osebe, ki zanj ne
izpolnjujejo več pogojev. Odjavo iz obveznega zavarovanja in prijavo sprememb
med njim so zavezanci dolžni posredovati zavodu najpozneje v osmih dneh po
nastopu novih okoliščin.
(2) Zavarovano osebo lahko odjavi iz
obveznega zavarovanja tudi zavod, če ugotovi, da ne izpolnjuje več predpisanih
pogojev. Neizpolnjevanje pogojev oziroma izgubo lastnosti zavarovane osebe
zavod ugotovi z odločbo. Po dokončnosti odločbe zavod odjavi osebo po uradni
dolžnosti, če tega ne stori zavezanec sam.
(3) V primeru, da je zavarovanec, ki
je hkrati zavezanec za odjavo, umrl, ga zavod odjavi iz obveznega zavarovanja po
uradni dolžnosti na podlagi izpisa iz matične knjige.
16. člen
(1) Zavezanci iz 11. in 15. člena
pravil prijavljajo in odjavljajo osebe za obvezno zavarovanje ter sporočajo
spremembe podatkov med obveznim zavarovanjem na predpisanih obrazcih, lahko pa
se vlagajo tudi v elektronski obliki. Način in pogoje za vlaganje prijav, odjav
in sprememb v elektronski obliki določi zavod. Pri tem so zavodu dolžni
predložiti tudi druge listine, ki so pomembne za ugotavljanje pogojev za
obvezno zavarovanje oziroma za določitev lastnosti zavarovane osebe. Zavod
pridobiva podatke o dejstvih potrebnih za prijavljanje, odjavljanje in
spremembe med obveznim zavarovanjem iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni
organi, uprave lokalnih skupnosti in drugi nosilci javnih pooblastil. Te
podatke pa zavarovana oseba lahko predloži tudi sama.
(2) Zavezanci vlagajo prijave, odjave
in sporočajo spremembe med obveznim zavarovanjem pri območni enoti oziroma
izpostavi zavoda.
17. člen
(1) Zavezanci so dolžni plačevati
zavodu prispevke od osnov in po stopnjah, ki jih določa zakon oziroma zakon, ki
ureja stopnje prispevkov za obvezno zavarovanje.
(2) Zavod ima pravico in dolžnost
zahtevati obračun in plačilo prispevkov od posameznega zavezanca, tudi za
nazaj, za osebe, ki bi jih bil le-ta moral prijaviti v obvezno zavarovanje, pa
jih ni, in sicer za ves čas, ko so bili izpolnjeni pogoji za prijavo.
(3) (črtan).
(4) (črtan).
III. IZKAZOVANJE ZAVAROVANIH OSEB
18. člen
(1) Zavarovane osebe se pri
uveljavljanju pravic izkazujejo s kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo
izstavi zavod. Kartica zdravstvenega zavarovanja je javna listina in
identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Zavarovane
osebe so dolžne sporočati vse spremembe, nastale med obveznim zavarovanjem. Zavarovane osebe so jo pri uveljavljanju zdravstvenih
storitev dolžne pokazati izvajalcem, dobaviteljem ter
delavcem zavoda pri preverjanju lastnosti zavarovane osebe in utemeljenosti
zahtev do pravic.
(2) Izvajalci, dobavitelji in delavci zavoda lahko zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od
zavarovane osebe tudi osebno izkaznico ali drug osebni dokument.
19. člen
Zavarovana oseba mora ob izbiri osebnemu
zdravniku izročiti poleg kartice zdravstvenega zavarovanja tudi listino o
izbiri. S tem se odloči, da bo pri njem uveljavljala pravice do zdravstvenih
storitev v skladu s pravili.
20. člen
(1) Zavarovana oseba lahko brez
kartice zdravstvenega zavarovanja ali drugega dokumenta, ki dokazuje urejenost
obveznega zavarovanja, uveljavlja nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje,
drugo zdravstveno storitev pa, kadar jih določa splošni akt zavoda iz šestega
odstavka 78. člena zakona. V primeru iz prejšnjega stavka lahko izvajalec
oziroma dobavitelj zahteva drug dokument, na podlagi katerega je mogoče
ugotoviti identiteto zavarovane osebe, naknadno pa tudi lastnost zavarovane
osebe.
(2) Razen v primerih iz prejšnjega
odstavka, zavarovana oseba sama plača vrednost zdravstvene storitve, če to
pravico uveljavi brez kartice zdravstvenega zavarovanja ali drugega dokumenta,
ki dokazuje urejenost obveznega zavarovanja.
(3) V primeru iz prejšnjega odstavka
izvajalec ob izvedbi zdravstvene storitve oziroma dobavitelj ob izdaji
medicinskega pripomočka seznani zavarovano osebo, da lahko od zavoda zahteva
povračilo stroškov do vrednosti zdravstvene storitve iz prejšnjega odstavka na
podlagi dokazila o njihovem plačilu in dokazila, da je imela v času
uveljavljanja pravice urejeno obvezno zavarovanje.
21. člen
(1) Zavod določi obliko in vsebino
kartice zdravstvenega zavarovanja ter listino za izbiro osebnega zdravnika.
Zavod zagotovi zavarovani osebi ob sprejemu v obvezno zavarovanje kartico
zdravstvenega zavarovanja.
(2) Stroške za kartico zdravstvenega
zavarovanja, ki jo mora zavod izdati, ker je zavarovana oseba prvo izgubila,
uničila ali kako drugače poškodovala, nosi zavarovana oseba.
IV. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB
22. člen
(1) Obvezno zavarovanje obsega pravice
zavarovanih oseb do:
1.
zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene,
lekarniške, specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne
zdravstvene dejavnosti ter do zdravstvene nege. Pri tem so zagotovljene
preventivne storitve po sprejetem republiškem programu ter storitve s področja
diagnostike, zdravljenja in medicinske rehabilitacije bolnih in poškodovanih;
2.
zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno
prekinitvijo nosečnosti, umetno oploditvijo in sterilizacijo;
3.
obnovitvene rehabilitacije, organiziranega
usposabljanja za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih;
4.
nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter
drugimi vozili;
5.
zdravil, ki so predpisana na recept;
6.
živil, ki so predpisana na recept;
7.
pripomočkov;
8.
nadomestila plače zavarovancev v delovnem
razmerju in z njimi izenačenih zavarovancev v času, ko so začasno zadržani od
dela zaradi bolezni, poškodbe pri delu in izven dela, poklicne bolezni,
presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi,
izolacije, spremstva in nege;
9.
(prenehala
veljati);
10.
(prenehala
veljati);
11.
povračila potnih stroškov ob potovanju oziroma
bivanju v drugem kraju.
(2) Zdravstvene storitve iz obveznega
zavarovanja se nanašajo na zdravljenje bolezni, poklicnih bolezni, poškodb pri
delu ter poškodb izven dela.
(3) Poškodbe pri delu in poklicne
bolezni se opredeljujejo s predpisi pokojninskega in invalidskega zavarovanja.
(4) Zavarovana oseba ima tudi pravico,
da se vključuje v zdravstveno-prosvetne in vzgojne aktivnosti, ki so sestavni
del preventivnega programa in dogovora o programu zdravstvenih storitev v
Republiki Sloveniji.
22.a člen
(1) Zavarovanci iz 22. točke prvega
odstavka 15. člena zakona nimajo pravice do zdravljenja in nege na domu,
zdravljenja v tujini, zdraviliškega zdravljenja, nadomestila med začasno
zadržanostjo od dela, nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana,
pogrebnine, posmrtnine in povračila potnih stroškov. (delno
prenehal veljati)
(2) Zavarovanci iz prejšnjega odstavka si
osebnega zdravnika izberejo izmed zdravnikov, ki opravljajo osnovno zdravstveno
in zobozdravstveno dejavnost za te zavarovance v zavodu oziroma za zavod, v
katerem so na prestajanju pripora oziroma izrečene kazenske sankcije.
Zdravstvene storitve, ki jih osebni zdravnik ne opravlja, uveljavljajo ti
zavarovanci skladno s predpisi s področja izvrševanja kazenskih sankcij.
23. člen
(1) Zavarovane osebe uveljavljajo
pravice v njihovi celotni vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti
oziroma v višini, kot to določa zakon oziroma za posamezna obdobja opredeli
zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.
(2) Razliko do polne vrednosti
storitev v primerih, ko te niso v celoti zajete v obvezno zavarovanje, plača
zavarovana oseba sama ali pravna oseba, pri kateri je prostovoljno zavarovana.
24. člen
(1) Pravice so predmet obveznega
zavarovanja, če pooblaščeni zdravnik oziroma zavod ugotovi, da so utemeljene v
skladu z zakonom, drugimi predpisi in s splošnimi akti zavoda.
(2) Zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene
storitve pri izvajalcih in dobaviteljih, če ni za posamezno zdravstveno
storitev določeno drugače z zakonom ali s splošnim aktom zavoda.
(3) Zavarovana oseba uveljavlja pri
izvajalcu in dobavitelju zdravstvene storitve, ki so po vrsti in obsegu predmet
pogodbe med zavodom in izvajalcem oziroma med zavodom in dobaviteljem.
25. člen
Med pravice ne sodijo:
1.
storitve estetskih posegov zaradi bolezni ali
poškodb, ki niso potrebne za odpravo funkcionalne prizadetosti organa, na
katerem se poseg opravlja, razen če je poseg del zdravljenja po bolezni ali
poškodbi;
2.
storitve, ki so povezane z iztreznitvijo ob
akutnem alkoholnem opoju;
3.
neobvezna cepljenja, ki niso pravica iz
obveznega zavarovanja v skladu z zakonom, ki ureja nalezljive bolezni;
4.
storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki
jih zavarovana oseba uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na drugih področjih
ali pri drugih organih (pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku,
izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu
itd.);
5.
storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz
pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg storitev,
opredeljenih v seznamu obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic
na podlagi invalidnosti in preostale delovne zmožnosti in storitve na zahtevo
invalidske komisije;
6.
storitve alternativne diagnostike, zdravljenja
ali rehabilitacije, za katere ni dal soglasja minister, ki je pristojen za zdravje;
7.
storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane
osebe in ki po mnenju pooblaščenega zdravnika, glede
na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne;
8.
storitve, ki so potrebne za odpravo škode, ki
si jo je zavarovana oseba povzročila sama;
9.
stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v
Republiko Slovenijo, razen v primeru iz 135.a in 135.b člena pravil.
IV/1. Pravica do storitev osnovne
zdravstvene dejavnosti
26. člen
Pravice zavarovanih oseb do storitev
osnovne zdravstvene dejavnosti obsegajo:
1.
zdravniške kurativne preglede in preiskave ter
zdravstveno nego, z namenom, da bi odkrili, preprečili ali zdravili bolezni ter
poškodbe in medicinsko rehabilitacijo zbolelih, poškodovanih in oseb z motnjami
v razvoju. V odkrivanje bolezni štejejo kurativni pregledi, storitve
diagnostike, ki jih določi zdravnik, presejalni testi in programirana
zdravstvena vzgoja;
2.
zdravljenje na domu zbolelih in poškodovanih ter
oseb z motnjami v razvoju;
3.
zdravstveno nego na njihovem domu, v domovih za
starejše, v posebnih socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje;
4.
sistematične in preventivne preglede,
laboratorijske storitve, rentgenska slikanja in ultrazvočne preiskave, ki so v
skladu s programom;
5.
ugotavljanje začasne zadržanosti od dela;
6.
patronažna zdravstvena nega;
7.
hišne obiske splošnih
osebnih zdravnikov in osebnih otroških zdravnikov in članov tima razvojne medicine, kadar zavarovana oseba zaradi
svojega zdravstvenega stanja ali drugih okoliščin ne more priti k zdravniku v
ambulanto ali razvojno ambulanto;
8.
zagotavljanje storitev nujnega zdravljenja in nujne
medicinske pomoči;
9.
prevoze z reševalnimi vozili;
10.
storitve osnovne funkcionalne in korektivne
fizioterapije. Zavarovane osebe s kroničnimi bolečinami v hrbtenici, z
degenerativnimi revmatskimi spremembami velikih sklepov spodnjih udov, z
osteoporozo oziroma pri katerih je pričakovati nastanek in slabšanje
osteoporoze ter z vnetnimi revmatičnimi boleznimi, ki so bile vključene v
ustrezni edukacijski program, so po presoji osebnega zdravnika v koledarskem
letu upravičene do največ 10 dni fizioterapevtske obravnave;
11.
individualna svetovanja in
pomoč pri spreminjanju nezdravega življenjskega sloga ob drugih preventivnih,
sistematičnih in kurativnih pregledih ter svetovanja, izobraževanje,
usposabljanje in pomoč v skupinah, ki jih vodijo in organizirajo zdravstveni
zavodi in izvajalci na primarni ravni zdravstvene dejavnosti skladno s
programom in pogodbo z zavodom.
27. člen
Zavarovana oseba ima pravico do
preventivnih zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti v skladu s
predpisom iz drugega odstavka 23. člena zakona.
IV/2. Pravica do storitev zobozdravstvene
dejavnosti
28. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih zdravstvenih storitev s področja preprečevanja, odkrivanja in
zdravljenja ustnih in zobnih bolezni:
1.
letnega pregleda na zahtevo zavarovane osebe;
2.
zdravljenja zob, njihovega polnjenja
(plombiranja) in nadgrajevanja, rentgenske diagnostike zobovja in čeljustnic,
zdravljenja vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice ter oralnokirurških in
maksilofacialnih operativnih storitev;
3.
zobno-protetičnih pripomočkov;
4.
kontrolnega pregleda šest mesecev po končanem
konzervativnem zdravljenju in končani zobno-protetični rehabilitaciji.
(2) Predšolski otroci, učenci in
študentje do dopolnjenega 26. leta starosti imajo poleg pravic iz prejšnjega
odstavka pravico do preventivnih zobozdravstvenih pregledov v skladu s
predpisom iz drugega odstavka 23. člena zakona.
29. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih zobno-protetičnih pripomočkov:
1.
prevleke, nazidka z zatičkom in vlite zalivke,
če:
-
okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo
obnoviti s plombiranjem;
-
je to potrebno zaradi dviga ugriza;
-
biomehanske zahteve narekujejo izdelavo tega
zobno-protetičnega pripomočka na podpornih, retencijskih zobeh za snemno
protezo ali mostiček, ki sta pravica po tem členu;
2.
mostička, če:
-
manjkajo v vidnem sektorju do štirje zobje;
-
manjkajo v eni vrzeli zapored najmanj trije
zobje, ki niso na koncu zobne vrste;
-
manjka pet zob v dveh ali več vrzelih v istem
ali obeh kvadrantih iste čeljusti, če so vrzeli prekinjene s po enim zobom;
3.
delne proteze, če manjkajo:
-
najmanj trije zobje zapored in izdelava
mostička iz prejšnje točke ni mogoča zaradi biomehanskih zahtev;
-
najmanj trije zobje na koncu zobne vrste
(najmanj kočniki) enostransko in ob tem še najmanj dva zoba v istem ali drugem
kvadrantu v isti čeljusti;
-
zobje v več vrzelih in najmanj dve od njih
predstavljata pravico do mostička po tem členu, a je cena za protezo nižja kot
za mostiček, ki sta pravica po tem členu;
4.
totalne proteze, če manjkajo vsi zobje v eni
čeljusti;
5.
mostička ali delne proteze, če manjka pet ali
več zob v obeh stranskih sektorjih ene čeljusti, pri čemer modrostniki niso
všteti, in ob tem ni vsaj ene funkcionalne okluzijske enote na vsaki strani
čeljusti.
(2) Zavarovana oseba, ki ima v isti
čeljusti hkrati pravico do mostička in delne proteze iz prejšnjega odstavka,
ima pravico do delne proteze, ki nadomesti vse vrzeli v čeljusti, če je cena te
storitve enaka ali nižja od cene zobno-protetičnih fiksnih pripomočkov.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do
zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom tudi, če ji manjkata
najmanj dva zaporedna zoba v eni čeljusti in gre za zavarovano osebo:
1.
do dopolnjenega 18. leta starosti, po tej
starosti pa, če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do konca
šolskega oziroma študijskega leta, v katerem dopolni 26 let;
2.
ki se je med obveznim šolanjem zadnjih pet let
redno udeleževala sistematičnih zobozdravstvenih pregledov ter zdravljenja zob
in ji je bila opravljena fluorizacija zobovja, v skladu s predpisom iz drugega
odstavka 23. člena zakona; ali
3.
ki je imela ob končanem šolanju primarno ali
sekundarno zdravo zobovje.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do
zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom, če so izpolnjene
biomehanske, anatomske in funkcionalne zahteve za njihovo izdelavo ter se ob
tem zagotovi celovita zobno-protetična rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru
pravic.
(5) Kot vidni sektor se štejejo oba
sekalca in podočnik v posameznem kvadrantu, kot stranski ali transkanini sektor
pa se šteje del zobne vrste od podočnika nazaj, ki vključuje ličnika in
kočnike.
(6) Zobni vsadek, ki ni pravica na
podlagi 30. člena pravil, se pri uveljavljanju pravic do zobno-protetičnih
pripomočkov v skladu s tem členom šteje kot lastni zob, razen, če zaradi tega
zavarovana oseba ne bi bila upravičena do zobno-protetičnih pripomočkov iz tega
člena.
30. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji ni mogoče
zagotoviti funkcionalno ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki
iz prejšnjega člena, ima pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo
zobnih vsadkov, če ji zaradi razvojnih ali prirojenih motenj, bolezni ali
poškodbe manjkajo zobje ali znatna količina kosti stomatognatnega sistema, in
so pri njej prisotna naslednja stanja:
1.
resekcija v zgornji ali spodnji čeljusti kot
posledica tumorjev ali stanja, ki je posledica zdravljenja tumorjev v področju
glave ali vratu;
2.
oligodontija, če manjka šest ali več zob, pri
čemer modrostniki niso všteti;
3.
razvojne anomalije kosti – shize;
4.
obsežna resorpcija kosti ali atrofija
alveolnega grebena spodnje čeljusti, pri čemer je izkazan tip kostne resorpcije
D ali E po Lekholm-Zarbovi klasifikaciji ali se zahtevnost zobno-protetične rehabilitacije
v skladu z diagnostičnimi kriteriji protetično diagnostičnega indeksa (PDI)
spodnje čeljusti uvršča v IV. razred;
5.
obsežna resorpcija kosti ali atrofija
alveolnega grebena zgornje čeljusti, pri čemer je izkazan tip kostne resorpcije
D ali E po Lekholm-Zarbovi klasifikaciji ali se zahtevnost zobno-protetične
rehabilitacije v skladu z diagnostičnimi kriteriji protetično diagnostičnega
indeksa (PDI) zgornje čeljusti uvršča v IV. razred.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek ima
zavarovana oseba pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih
vsadkov, če je pri njej podano izjemno zdravstveno stanje, zaradi katerega po
mnenju pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni ni mogoče zagotoviti
funkcionalno ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki iz
prejšnjega člena.
(3) Zavarovana oseba z zdravstvenim
stanjem iz prvega ali drugega odstavka tega člena ima pravico do največ štirih
zobnih vsadkov v zgornji in dveh v spodnji čeljusti.
(4) Ne glede na prejšnji odstavek ima zavarovana
oseba z zdravstvenim stanjem iz 1. ali 2. točke prvega odstavka tega člena ali
drugega odstavka tega člena pravico do večjega števila zobnih vsadkov, če je po
mnenju pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni to potrebno za
zagotovitev funkcionalno ustrezne zobno-protetične rehabilitacije. V tem
primeru je število zobnih vsadkov lahko največ tolikšno, kot izhaja iz mnenja
pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni.
31. člen
Ne glede na prejšnji člen zavarovana oseba
nima pravice do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov v
naslednjih primerih, ko ta ni strokovno utemeljena:
1.
sistemska stanja:
-
hujše sistemske kronične bolezni (ASA status 4
ali več);
-
bolezni, ki vplivajo na osteointegracijo zobnih
vsadkov in vnetne zaplete (npr. neurejena sladkorna bolezen, druge imunske
bolezni, obsevanje in kemoterapija v zadnjem letu, parodontalna bolezen:
nezdravljena ali zdravljena z globino sondiranja (PPD) več kot 5,5);
-
zdravila, ki vplivajo na osteointegracijo
zobnih vsadkov in vnetne zaplete (npr. citostatiki, visoke doze steroidov,
intravenski bisfosfonati, kombinacija bisfosfonatov in imunosupresivov);
-
razvade in navade (npr. kajenje – več kot deset
cigaret na dan, bruksizem;
2.
lokalna stanja:
-
neustrezna ustna higiena (mehke in trde zobne
obloge);
-
nesanirani zobje.
32. člen
(1) Zavarovana oseba ima pri
zobno-protetični rehabilitaciji s pomočjo zobnih vsadkov iz 30. člena
pravil pravico do naslednjih zobno-protetičnih pripomočkov na zobnih vsadkih:
1.
pri zdravstvenih stanjih iz 2. ali 3. točke
prvega odstavka ali iz drugega odstavka 30. člena pravil:
-
prevlek;
-
mostička;
-
delne proteze;
2.
pri zdravstvenih stanjih iz 1., 4. ali 5. točke
prvega odstavka ali iz drugega odstavka 30. člena pravil:
-
delne proteze;
-
totalne proteze.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom, če so izpolnjene
biomehanske, anatomske in funkcionalne zahteve za njihovo izdelavo ter se ob
tem zagotovi celovita zobno-protetična rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru
pravic.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do
zobno-protetičnih pripomočkov v skladu s tem členom tudi na zobnih vsadkih, ki
jih je krila iz lastnih sredstev, če predloži dokumentacijo, ki dokazuje:
-
da je ob vsaditvi zobnega vsadka izpolnjevala pogoje
iz 30. člena pravil in da pri njej niso prisotna stanja iz prejšnjega
člena,
-
da je standardni material zobnega vsadka v
skladu s 1. točko drugega odstavka 112. člena pravil ter
-
da je zobni vsadek vsadil zdravnik, ki
izpolnjuje enake pogoje, kot pooblaščeni zdravnik iz 1. točke drugega odstavka
187. člena pravil.
(4) Pogoje iz prejšnjega odstavka
ugotovi specialist za stomatološko protetiko iz 2. točke drugega odstavka
187. člena pravil, ki v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe hrani
dokumentacijo o izpolnjevanju teh pogojev.
33. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
obturatorja;
2.
opornice.
(2) Zobno-protetična pripomočka iz
prejšnjega odstavka se lahko kombinirata z zobno-protetičnimi pripomočki iz 29.
in 32. člena pravil.
34. člen
(1) Zavarovana oseba ima do
dopolnjenega 18. leta starosti pravico do ortodontskega zdravljenja, če ima po
doktrini ortodontske stroke srednjo, težjo ali zelo težko obliko nepravilnosti
zob in čeljusti.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek ima
zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja z ortodontskim aparatom,
če je bila potreba po tem zdravljenju ugotovljena pred dopolnjenim 16. letom
starosti. Potreba po zdravljenju je ugotovljena, ko ortodont z meritvami
ugotovi vrednost po Eismann – Farčnikovem indeksu (EF indeks), ki mora biti
večja od 15 točk, kar dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.
(3) Ne glede na prvi in drugi odstavek
tega člena ima zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja kot
priprave na ortognati poseg, če ima težko skeletno nepravilnost, ki jo je
mogoče odpraviti le s kombiniranim ortodontsko-kirurškim zdravljenjem.
(4) Zavarovana oseba ima v okviru
pravice do ortodontskega zdravljenja z ortodontskim aparatom pravico do
zdravljenja:
1.
s snemnim ortodontskim aparatom;
2.
z nesnemnim ortodontskim aparatom, če s snemnim
ortodontskim aparatom iz prejšnje točke ni mogoče doseči ustreznih popravkov nepravilnosti
zob in čeljusti.
34.a člen
(1) Ortodont je dolžan zavarovani
osebi pred začetkom zdravljenja pisno pojasniti vse možnosti ortodontskega
zdravljenja, njegovo trajanje, nujnost sodelovanja zavarovane osebe glede
vzdrževanja ustne higiene, nošenja aparata in prihajanja na kontrolne obiske in
zdravstvene ter finančne posledice v primeru, da ne bi spoštovala njegova
navodila. Zdravljenje lahko začne, če zavarovana oseba ali njeni straši s temi
navodili oziroma zahtevami soglašajo in to potrdijo tudi s svojim podpisom v zdravstveni dokumentaciji.
(2) Če zavarovana oseba med
zdravljenjem ne ravna po navodilih ortodonta iz prejšnjega odstavka, lahko
ortodont prekine z zdravljenjem. V vsakem primeru pa je dolžan to
storiti, če zavarovana oseba:
-
več kot 6 mesecev brez upravičenega razloga ne
pride na kontrolni pregled, na katerega je bila naročena,
-
kljub večkratnim opozorilom osebe ali njenih
staršev, ki so tudi evidentirana v dokumentaciji, ne nosi aparata po
ortodontovih navodilih;
-
ne vzdržuje ustrezne ustne higiene in s tem
ogroža lastno oralno zdravje.
(3) O prekinitvi zdravljenja obvesti
ortodont osebnega zobozdravnika zavarovane osebe, ki ji ne sme izdati nove
napotnice za zdravljenje pri drugem ortodontu.
35. člen
(1) Ortodont pred začetkom
ortodontskega zdravljenja zavarovani osebi pisno pojasni vse možnosti
ortodontskega zdravljenja, njegovo trajanje, obveznost zavarovane osebe glede
vzdrževanja ustne higiene, nošenja ortodontskega aparata, prihajanja na
kontrolne preglede in drugega ravnanja po navodilih ortodonta ter zdravstvene
in finančne posledice, če ne bi spoštovala njegovih navodil. Ortodont začne
zdravljenje, če zavarovana oseba soglaša z načinom zdravljenja iz prejšnjega
stavka, kar potrdi s podpisom v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.
(2) Ortodont lahko prekine
zdravljenje, če zavarovana oseba med zdravljenjem ne ravna po navodilih iz
prejšnjega odstavka, v vsakem primeru pa ga prekine, če zavarovana oseba:
1.
več kot šest mesecev brez upravičenega razloga
ne pride na kontrolni pregled, na katerega je bila naročena;
2.
kljub opozorilu ortodonta, ki je dokumentirano
v zdravstveni dokumentaciji, ne nosi ortodontskega aparata po navodilih iz
prejšnjega odstavka;
3.
ne vzdržuje ustrezne ustne higiene po navodilih
iz prejšnjega odstavka in s tem ogroža svoje oralno zdravje.
(3) Ortodont o prekinitvi zdravljenja
obvesti osebnega zobozdravnika, ki zavarovani osebi ne sme izdati nove
napotnice za zdravljenje pri drugem ortodontu.
(4) Če zavarovana oseba ne soglaša s
prekinitvijo zdravljenja v primeru iz 1. točke drugega odstavka tega člena, o
tem odloči območna enota zavoda.
IV/3. Pravica do storitev v domovih za
starejše, posebnih socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje
36. člen
(1) Zavarovani osebi so zagotovljene
pravice do:
1.
zdravljenja in zdravstvene nege v primeru
kronične bolezni ter pri premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih
določijo ministrstvo, pristojno za zdravje, zavod in
skupnost socialnih zavodov;
2.
fizioterapije in storitev z drugih področij, ki
jih, glede na zdravstveno stanje varovancev, določa pogodba med zavodom in
izvajalcem v domu za starejše, posebnem socialno-varstvenem zavodu oziroma
zavodu za usposabljanje.
(2) Med pravice iz prejšnjega odstavka
so vključena tudi zdravila, živila in
pripomočki v skladu s pravili in pogodbo z zavodom.
IV/4. Pravica do storitev specialistično-ambulantne,
bolnišnične in terciarne zdravstvene dejavnosti
37. člen
(1) Zavarovane osebe imajo pravico do
storitev specialistično-ambulantne dejavnosti, ki obsegajo:
1.
specialistične preglede;
2.
zahtevnejše storitve s področja diagnostike,
zdravljenja, in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno
dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način.
(2) V okviru specialistično-ambulantne
dejavnosti ima ženska, od dopolnjenega 18. leta starosti do dopolnjenega 43.
leta starosti, tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo. V primeru zunajtelesne
oploditve ima ženska pravico do največ šestih postopkov za prvi porod
živorojenega otroka, za vsak nadaljnji pa do največ štirih postopkov. Pri
ženski, mlajši od 35 let, se pri prvih dveh postopkih zunajtelesne oploditve
opravi elektivni prenos enega zarodka dobre kakovosti. Postopek oploditve z
biomedicinsko pomočjo z odmrznjenimi zarodki se šteje v tisti postopek
zunajtelesne oploditve, v katerem so bili zarodki zamrznjeni.
38. člen
(1) Zavarovane osebe imajo pravico do
bolnišničnega zdravljenja, ki obsega:
1.
strokovno, tehnološko in organizacijsko
zahtevnejše storitve diagnostike in zdravljenja ter medicinske rehabilitacije,
ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti
oziroma v zdraviliščih;
2.
zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem;
3.
nastanitev in prehrano med bivanjem v
bolnišnici;
4.
nastanitev in prehrano v bolnišnici samo
podnevi (dnevna bolnišnica);
5.
zdravila in živila, ki so potrebna v času zdravljenja;
6.
pripomočke, ki so potrebni v času zdravljenja.
(2) Med pravice do bolnišničnega
zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom.
39. člen
(1) Bolnišnično zdravljenje je omejeno
na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev.
(2) Pravica do bolnišničnega zdravljenja
preneha, ko je možno diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve
zavarovani osebi zagotoviti v osnovni, specialistično-ambulantni ali
zdraviliški dejavnosti oziroma z zdravljenjem na domu.
(3) Oskrbni dnevi, ko niso bile
opravljene nobene zdravstvene storitve ali so bile opravljene storitve, ki bi
jih bilo mogoče opraviti v specialistično-ambulantni ali osnovni dejavnosti, ne
štejejo med pravice.
40. člen
(1) Eden od staršev ima pravico do bivanja
ob hospitaliziranem otroku do njegove starosti vključno pet let. Zavod krije
stroške nastanitve in prehrane v višini celotne cene, določene s pogodbo med
zavodom in izvajalcem. V primeru, da je hospitalizirana mati, ki doji otroka,
ima pravico, da ob njej biva tudi otrok.
(2) Pri otrocih s težjo okvaro oziroma
poškodbo možganov ali hrbtenjače, pri katerih je potrebno usposabljanje staršev
za poznejšo rehabilitacijo na domu, ima eden od staršev pravico do bivanja v
bolnišnici. Dolžina usposabljanja je odvisna od programa, vendar traja lahko v posameznem
primeru največ 30 dni.
(3) Pri otrocih s kroničnimi boleznimi
ali okvarami ima eden od staršev v času usposabljanja za poznejšo
rehabilitacijo otroka na domu pravico do bivanja v bolnišnici, vendar največ 14
dni v posameznem primeru.
(4) V primerih iz prejšnjih dveh
odstavkov krije zavod stroške v višini 70% cene obračunske enote za
nemedicinski del oskrbe, določene s pogodbo med zavodom in bolnišnico.
41. člen
Zavarovani osebi so, glede na njeno
zdravstveno stanje, zagotovljene tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki
jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve).
42. člen
Novorojeni otroci imajo pravico do
presejalnih testov na fenilketonurijo, hipotireozo in mukoviscidozo, ki jih
zagotavljajo porodnišnice oziroma bolnišnice s porodniškimi oddelki in oddelki
za novorojence.
IV/5. Pravica do zdraviliškega zdravljenja
43. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s
souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih.
(2) Zdraviliško zdravljenje se izvaja na
enega od naslednjih načinov:
-
na stacionarni način, če mora zavarovana oseba
glede na zdravstveno stanje bivati v zdravilišču;
-
na ambulantni način, če lahko zavarovana oseba
glede na zdravstveno stanje dnevno prihaja v zdravilišče.
(3) Zdraviliško zdravljenje je glede na
vrsto:
1.
zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje
bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni način, če se začne
neposredno po končanem bolnišničnem zdravljenju ali najpozneje pet dni od
izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja;
2.
zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje
bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni ali ambulantni način in
se začne po roku iz prejšnje točke.
(4) (črtan).
44. člen
Zavarovana oseba ima pravico do
zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena pravil, če je
pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.
45. člen
(1) Zdraviliško zdravljenje se lahko odobri
pri naslednjih zdravstvenih stanjih:
1.
Vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne
bolezni:
-
revmatoidni artritis v umirjeni fazi z
zmanjšano gibljivostjo najmanj
enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
-
spondiloartritis z aksialno prizadetostjo
(ankilozirajoči spondilitis,
psoriatični in enteropatski spondiloartritis) s slabšanjem gibljivosti, ki je dokumentirana z
meritvami;
-
spondiloartritis s periferno prizadetostjo
(ankilozirajoči spondilitis,
psoriatični in enteropatski spondiloartritis) v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj
enega velikega in vsaj treh
malih sklepov, kadar težje funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
-
(črtana);
-
sistemske vezivno tkivne bolezni, kot sistemska
skleroza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike in nastajanjem kontraktur
sklepov;
-
polimiozitis, dermatomiozitis z izrazitim
slabšanjem mišične moči in atrofijo mišic udov.
2.
Degenerativni revmatizem:
-
generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo
funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne
bi odpravil oziroma je operativni poseg kontraindiciran;
-
težja funkcionalna prizadetost velikih sklepov
z možnostjo hitrega nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur sklepov.
3.
Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu:
-
politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo
motorike;
-
opekline s težjo funkcionalno prizadetostjo
motorike;
-
zlomi velikih kosti ali hrbtenice; izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a
popravljivi funkcionalni prizadetosti;
-
osteotomija velikih kosti zaradi korekcije
položaja sklepov, s težjo funkcionalno prizadetostjo;
-
endoproteza velikih sklepov, ki ni vstavljena
zaradi zloma, najmanj štiri
tedne po posegu, a le ob težji in še popravljivi funkcionalni prizadetosti;
-
totalna sinovektomija velikih sklepov ob težji
funkcionalni prizadetosti;
-
rekonstrukcija križnih vezi kolena, operativna
stabilizacija pogačice;
-
stabilizacijske operacije rame, šivanje
rotatorne manšete;
-
operativni poseg na hrbtenici, s težjo
funkcionalno prizadetostjo.
4.
Nevrološke in živčno-mišične bolezni:
-
novo odkrite organske pareze in paralize s
klinično jasnimi funkcionalnimi motnjami;
-
okvare centralnega ali perifernega živčevja s
popravljivo težjo funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar kirurško
zdravljenje ni možno;
-
nevrokirurške operacije na centralnem ali
perifernem živčevju s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike.
5.
Bolezni srca in ožilja:
-
akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi
zapleti;
-
operacije na srcu in ožilju z izvedeno
torakotomijo, zajema tudi transplantacijo srca.
6.
Ginekološke bolezni in bolezni sečil:
-
radikalni kirurški posegi s pooperativno
radioterapijo ali kemoterapijo;
-
laparotomijski radikalni operativni posegi s
težjimi zapleti;
-
večji rekonstruktivni posegi istočasno na dveh
od naslednjih organskih sistemov: sečila, rodila, prebavila, s težjimi zapleti;
-
rak dojke po radikalnem kirurškem posegu ali po
končani radioterapiji ali kemoterapiji.
7.
Kožne bolezni:
-
generalizirana oblika psoriaze, ki je ni mogoče
obvladati z zdravili;
-
sklerodemija s prizadetostjo kože na sklepih
ali na prsnem košu, po
zaključenem bolnišničnem zdravljenju;
-
obsežne resekcije kože in podkožja, zaradi
operacije malignega melanoma ali drugih malignomov kože, z odstranitvijo
regionalnih bezgavk.
8.
Bolezni prebavil:
-
obsežni torakotomijski ali laparatomijski
posegi na prebavilih s težjo funkcionalno prizadetostjo;
-
Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi
težje epizode poslabšanja;
-
akutni nekrozantni pankreatitis, ponavljajoči
se pankreatitisi s težjimi zapleti ali podhranjenostjo;
-
operativni posegi na jetrih, stanje po
transplantaciji jeter.
9.
Bolezni dihal:
-
obsežni kirurški posegi na pljučih ali v
mediastinumu, z izvedeno torakotomijo;
-
cistična fibroza pljuč z zmanjšano pljučno
funkcijo (FEV1 pod 70 %);
-
idiopatska ali družinska pljučna arterijska
hipertenzija in kronična trombembolična pljučna arterijska hipertenzija.
10.
Onkološke bolezni:
-
radikalne operacije malignomov pred ali po
zaključeni radioterapiji ali
kemoterapiji;
-
obsežne odstranitve aksilarnih, retroperitonealnih
ali ingvinalnih bezgavk.
(2) Zdraviliško
zdravljenje zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti se lahko odobri tudi pri naslednjih zdravstvenih stanjih:
1.
cistična fibroza pljuč ali druge kronične
gnojne pljučne bolezni s
potrebo po vsakodnevni respiratorni fizioterapiji in kronične pljučne bolezni, pri katerih je potrebna
podpora ventilacije;
2.
hujše dermatoze (psoriaza, ihtioza,
epidermolysis bullosa, atopijski
dermatitis − alergijski in nealergijski) z več kot 30 % prizadete kože ob poslabšanju v zadnjem letu ob dokumentiranem zdravljenju;
3.
astma in ponavljajoče piskanje pri zavarovani
osebi do dopolnjenega petega
leta starosti z dvema ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim
odmerkom protivnetnega
zdravila oziroma astma pri zavarovani osebi nad petimi leti starosti z eno ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali neurejena bolezen ob
dokumentiranem zdravljenju v
zadnjem letu s srednjim odmerkom protivnetnega zdravila;
4.
tuberkuloza po zdravljenju težkih oblik
bolezni;
5.
osteogenesis imperfekta, primarna osteoporoza in
skeletne displazije z gibalno
oviranostjo;
6.
trdovratni alergijski rinitis, ki ga ni mogoče
urediti z zdravljenjem s
specifično imunoterapijo.
46. člen
Ne glede na 44. člen pravil, zavarovana
oseba nima pravice do zdraviliškega zdravljenja v naslednjih primerih, ko
zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno:
1.
hude duševne motnje ali motnje osebnosti,
zaradi katere zavarovana oseba ni sposobna aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju;
2.
toksikomanije ali kroničnega etilizma;
3.
slabo urejene epilepsije;
4.
nalezljive bolezni v kužnem stanju;
5.
kronične organske bolezni v fazi akutnega
poslabšanja;
6.
pogoste in močnejše krvavitve;
7.
rakaste novotvorbe, ki ni bila operativno
odstranjena ali drugače zaustavljena v rasti;
8.
nosečnosti;
9.
težje oblike generalizirane ateroskleroze;
10.
nezaceljene rane;
11.
kajenja pri boleznih dihal.
47. člen
(1) Tip standarda zdraviliškega zdravljenja
je opredeljen z vrsto in obsegom zdravstvenih storitev, ki se opravijo v okviru
zdraviliškega zdravljenja.
(2) V primeru zdravstvenih stanj iz 10.
točke prvega odstavka 45. člena pravil se tip standarda zdraviliškega
zdravljenja določi glede na lokalizacijo bolezni.
(3) Med zdraviliškim zdravljenjem je
zavarovani osebi zagotovljena nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje.
(4) Zdraviliško zdravljenje vključuje
zdravila in pripomočke, potrebne za izvajanje zdraviliškega zdravljenja.
(5) Zdraviliško zdravljenje, ki se izvaja
na stacionarni način, vključuje nastanitev in prehrano med bivanjem v
zdravilišču. Standard nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju je
nastanitev v dvoposteljni ali večposteljni sobi z najmanj tremi obroki hrane
dnevno v višini cene nemedicinskega oskrbnega dne, določene s pogodbo med
zavodom in zdraviliščem.
48. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
zdraviliškega zdravljenja, ki se izvaja:
-
na stacionarni način – v trajanju do 14 dni;
-
na ambulantni način – v trajanju do deset dni.
(2) V primerih zdravstvenih stanj iz prve
alinee 3. točke ter prve in tretje alinee 4. točke prvega odstavka 45. člena
pravil se lahko zdraviliško zdravljenje podaljša na skupno največ 21 dni, če je
s tem pričakovati dodatno izboljšanje funkcionalne sposobnosti.
(3) Zdraviliško zdravljenje se izvede v
odobrenem trajanju brez prekinitev.
(4) Če zavarovana oseba zaradi
zdravstvenega stanja, opravičljivih osebnih razlogov
ali razlogov na strani izvajalca oziroma zavoda ne more začeti zdraviliškega zdravljenja
v roku, ki je določen z odločbo o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, se
začetek zdraviliškega zdravljenja lahko odloži na obdobje, ko prenehajo razlogi
za odlog.
(5) Če zavarovana oseba med zdraviliškim
zdravljenjem zboli, se poškoduje ali nastopijo drugi
opravičljivi osebni razlogi in
ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko
nadaljuje v poznejšem roku.
(6) V primeru iz četrtega in petega
odstavka tega člena obdobje odloga začetka zdraviliškega zdravljenja oziroma
nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja ne sme biti daljše od treh mesecev od
izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja.
49. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji je bilo
predhodno odobreno zdraviliško zdravljenje ali je predhodno opravila celostno
medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na terciarni ravni, lahko uveljavlja
pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem
klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju:
-
po preteku enega leta od izdaje predhodne odločbe
ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene
dejavnosti na terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo do dopolnjenega 18.
leta starosti;
-
po preteku dveh let od izdaje predhodne odločbe
ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene
dejavnosti na terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo od dopolnjenega 18.
leta starosti.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek lahko
zavarovana oseba zaradi iste bolezni ali poškodbe uveljavlja pravico do zdraviliškega
zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, če v skladu s
predhodno izdano odločbo zavoda ni začela zdraviliškega zdravljenja zaradi
razloga iz četrtega odstavka prejšnjega člena.
IV/6. Pravica do obnovitvene rehabilitacije
invalidov, udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter letovanja
otrok in šolarjev
50. člen
Zavod bo skladno s svojim letnim programom
zagotovil zavarovanim osebam z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, s
paraplegijo, cerebralno paralizo, z najtežjo obliko generalizirane psoriaze,
multiplo sklerozo in paralitikom ob določeni funkcionalni okvari možnost
udeležbe v skupinski ter njim prilagojeni rehabilitaciji, ki jo strokovno vodi
ustrezna klinika ali inštitut ali drug zdravstveni zavod. Udeleženci
rehabilitacije imajo zagotovljeno sofinaciranje fizioterapije in stroške
bivanja, ki ga s pogodbo določita zavod in organizator skupinske
rehabilitacije. V tem programu zavod določi število
dni skupinske rehabilitacije in sredstva za njeno izvajanje v posameznem letu.
51. člen
(1) Otrokom in mladostnikom s
cerebralno paralizo, drugimi težjimi in trajnimi telesnimi okvarami ali
kroničnimi boleznimi (za otroke z juvenilnim revmatoidnim
artitisom, sladkorno boleznijo, fenilketonurijo in celiakijo) je zagotovljena udeležba na organiziranih skupinskih usposabljanjih
za obvladovanje bolezni oziroma stanja, ki jih strokovno vodijo ustrezne
klinike, inštituti ali drugi zdravstveni zavodi. V tem okviru zavod sofinancira
potrebne zdravstvene storitve, stroške terapevtskih delovnih skupin ter stroške
bivanja. Izjemoma se takšnega usposabljanja lahko udeleži eden izmed staršev
otroka oziroma mladostnika, če bo ta po končanem usposabljanju skrbel za
izvajanje rehabilitacije otroka na domu. V tem primeru zavod sofinancira stroške
bivanja enemu izmed staršev na enak način kot za otroka oziroma mladostnika.
(2) Usposabljanje traja največ 14 dni
na leto.
(3) Otroci in mladostniki, ki so med
letom v oskrbi v ustreznih zdravstvenih, vzgojnih ali socialno-varstvenih
zavodih oziroma v zavodih za usposabljanje, ne morejo uveljavljati pravice po
tem členu.
52. člen
(1) Otroku, ki je
bil večkrat hospitaliziran ali je pogosteje bolan, zavod sofinacira letovanje v
organizirani in strokovno vodeni zdravstveni koloniji.
(2) Zavod določi letni program za
letovanje iz prejšnjega odstavka, v katerem opredeli število udeležencev in
višino sredstev, ki jih nameni za sofinanciranje dela stroškov letovanja. Zavod sklene pogodbe o sofinanciranju z organizatorji zdravstvenih
letovanj, ki izberejo udeležence na podlagi predlogov osebnih otroških
zdravnikov.
53. člen
(1) Organizator pravice iz 50. in 51. člena
pravil mora biti reprezentativna invalidska organizacija, ki ji je priznan ta
status v skladu z zakonom, ki ureja invalidske organizacije, in je hkrati
interesno združenje za bolezen ali stanje iz 50. oziroma 51. člena pravil, za
katero organizira skupinsko rehabilitacijo oziroma skupinsko usposabljanje.
(2) Če za posamezno bolezen ali stanje iz
50. ali 51. člena pravil reprezentativna invalidska organizacija iz prejšnjega
odstavka ne obstaja ali se ne prijavi na javni razpis zavoda za izbiro
organizatorjev pravic iz prejšnjega odstavka, je lahko organizator pravic
humanitarna organizacija za kronične bolnike, ki ji je priznan ta status v skladu
z zakonom, ki ureja humanitarne organizacije, in je hkrati interesno združenje
za kronično bolezen iz 50. oziroma 51. člena pravil, za katero organizira
skupinsko rehabilitacijo oziroma skupinsko usposabljanje.
(3) (črtan).
IV/7. Pravica do prevoza z reševalnimi in
drugimi vozili
54. člen
Zavarovana oseba ima pravico do prevoza z
reševalnimi in drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih razlogov ni mogoče
opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Ti prevozi so:
1.
nujni prevozi, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo
zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali
zdravje zavarovane osebe, za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana
oseba potrebuje takojšnje nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč;
2.
prevozi, ki niso nujni, ker ne gre za reševanje
življenja ali prevoz zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz
nepokretne zavarovane osebe do zdravstvenega zavoda ali zdravnika in nazaj ali
prevoz osebe na in z dialize;
3.
v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim
sredstvom ali osebnim avtomobilom lahko škodljiv;
4.
prevozi zavarovane osebe s spremstvom
zdravstvenega delavca.
55. člen
Nujni prevozi se opravljajo s primerno
opremljenimi reševalnimi avtomobili. Če zaradi težko dostopnega terena,
prometnih ovir ali drugih razlogov ni možen nujni prevoz z reševalnim
avtomobilom, se lahko opravi tudi s helikopterjem ali drugim prevoznim
sredstvom.
56. člen
Nujni prevozi vključujejo tudi reševanje
poškodovanih zavarovanih oseb z gora, morja, voda in jam in njihov prevoz do
najbližjega zdravstvenega zavoda, ki lahko zagotovi ustrezno medicinsko pomoč.
Nujnost reševanja in prevoza mora potrditi zdravnik, ki je sodeloval pri
reševanju poškodovanca, ali zdravnik, ki ga je sprejel na zdravljenje.
IV/8. Pravica do zdravil in živil na recept
57. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
zdravil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na
podlagi zakona in splošnega akta zavoda ter do magistralnih zdravil s Seznama
magistralnih zdravil na recept, ki je Priloga pravil (v nadaljnjem
besedilu: Seznam magistralnih zdravil), če jih na recept predpiše pooblaščeni
zdravnik.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
magistralnih zdravil na recept, če za doseganje terapevtskega učinka na
slovenskem trgu ni industrijsko proizvedenega ali galensko izdelanega zdravila
s pozitivne ali z vmesne liste z enako ali s primerljivo sestavo učinkovin in v
enaki ali primerljivi jakosti ali farmacevtski obliki, razen če ni v Seznamu
magistralnih zdravil za posamezno magistralno zdravilo oziroma njegovo
farmacevtsko obliko določeno drugače.
(3) Magistralno zdravilo, za katerega
je v Seznamu magistralnih zdravil določena omejitev predpisovanja »za otroke«,
se lahko predpiše zavarovanim osebam, mlajšim od 15 let.
57.a člen
Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih
vrst živil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na
podlagi zakona in splošnega akta zavoda in ji jih na recept predpiše
pooblaščeni zdravnik:
1.
živila s prilagojeno sestavo hranil, ki so
namenjena za trajno zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove;
2.
živila za prehransko podporo, ki so namenjena
bolnikom z akutnim poslabšanjem hude kronične bolezni s hudim telesnim
izčrpanjem in bolnikom, pri katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi
neželenih učinkov terapevtskih postopkov, za katere je takšna dopolnilna
prehrana potrebna za bistveno izboljšanje kakovosti življenja ali uspeh
zdravljenja;
3.
živila za otroke z alergijami, ki so namenjena
otrokom s hudimi alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano.
58. člen
(1) Industrijsko proizvedeno ali galensko
izdelano zdravilo se predpiše na recept z njegovim splošnim ali z lastniškim
imenom.
(2) Imena sestavin
magistralnega zdravila s Seznama magistralnih zdravil se predpišejo na recept v
skladu s tem seznamom in predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje
zdravil za uporabo v humani medicini. Magistralno zdravilo s pozitivne in z
vmesne liste se predpiše na recept z nazivom, s katerim je razvrščeno na listo
in v skladu s predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za
uporabo v humani medicini.
(3) Živilo se predpiše na recept z
lastniškim imenom.
(4) Na recept se lahko predpišejo naslednje
količine zdravila:
1.
zdravilo, predpisano pri akutnih stanjih – za
največ deset dni;
2.
zdravilo, predpisano ob uvedbi novega zdravila
– eno, najmanjše pakiranje zdravila, izjemoma v količini, ki zadostuje za
enomesečno zdravljenje;
3.
zdravilo, predpisano v primeru iz tretje alinee
prvega odstavka 202. člena pravil – eno, najmanjše pakiranje zdravila;
4.
industrijsko proizvedeno in galensko izdelano
zdravilo za dolgotrajno zdravljenje – najmanjšo potrebno količino, vendar
največ za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept; če
je predpisano več zdravil za dolgotrajno zdravljenje, se lahko obdobno na en
recept predpiše dodatna količina posameznega zdravila, tako da se količina vseh
predpisanih zdravil za dolgotrajno zdravljenje na letni ravni izravna;
5.
magistralno zdravilo – največ za enomesečno
zdravljenje, razen, ko rok njegove uporabnosti omogoča predpis za daljše
obdobje, vendar ne več kot za trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na
obnovljivi recept.
(5) Na recept se lahko predpišejo naslednje
količine živila:
1.
živila s prilagojeno sestavo hranil – največ za
trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept;
2.
živila za prehransko podporo – največ za
enomesečno zdravljenje oziroma do treh mesecev na obnovljivi recept;
3.
živila za otroke z alergijami – največ za
trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept.
59. člen
(1) Na recept ni dovoljeno predpisati
naslednjih zdravil in živil:
1.
zdravil in živil, ki se uporabljajo med zdravljenjem v bolnišnicah,
klinikah in inštitutih;
2.
nadomestnih zdravil in živil v primeru izgubljenih ali pozabljenih
zdravil in živil ali uničenja
stične ali zunanje ovojnine;
3.
zdravil za potovanje, ki niso del zdravljenja.
(2) Zdravila in živila iz 1. točke prejšnjega odstavka so
vključena v standard zdravstvene storitve, ki ga zagotoviti izvajalec.
(3) Na recept ni dovoljeno predpisati
naslednjih magistralnih zdravil:
1.
farmacevtskih oblik za peroralno, oralno,
dermalno in vaginalno uporabo, ki v svoji sestavi vsebujejo borovo kislino in
derivate;
2.
mazil, raztopin in emulzij s protimikrobnimi
zdravili za lokalno uporabo, če ni v Seznamu magistralnih zdravil določeno
drugače;
3.
razredčenih industrijsko proizvedenih
protimikrobnih zdravil za lokalno uporabo;
4.
razredčenih industrijsko proizvedenih zdravil
za lokalno uporabo za zdravljenje aken;
5.
razredčenih industrijsko proizvedenih
glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo v kombinaciji z eno ali več
zdravilnimi učinkovinami;
6.
razredčenih industrijsko proizvedenih
glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo z mazilno podlago, ki nima enakega
emulzijskega sistema;
7.
kombinacij industrijsko proizvedenih
glukokortikoidnih zdravil za lokalno uporabo z industrijsko proizvedenimi
mazili;
8.
tonikov in roboransov;
9.
farmacevtskih oblik za zdravljenje kože, če
imajo vgrajeno eno ali več naslednjih učinkovin: urotropin, lokalni anestetik,
več kot 10 % salicilna kislina, mentol;
10.
farmacevtskih oblik, ki so namenjeni za nego
kože.
60. člen
(1) Vrednost zdravila, predpisanega na
recept, se določi na podlagi:
1.
veljavne cene zdravila, določene v skladu s
predpisi, ki urejajo zdravila,
2.
najvišje priznane vrednosti za zdravila iz
posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil in posamezne terapevtske
skupine zdravil, določene v skladu s splošnim aktom zavoda, ali
3.
veljavne cene zdravila iz posamezne skupine
medsebojno zamenljivih zdravil ali posamezne terapevtske skupine zdravil, če je
veljavna cena zdravila nižja od najvišje priznane vrednosti.
(2) Vrednost živila, predpisanega na
recept, se določi na podlagi:
1.
cene živila, ki jo dogovori zavod s ponudnikom
živil, ali
2.
najvišje priznane vrednosti, ki jo določi zavod
za živila iz 2. in 3. točke 57.a člena pravil, ki se razvrščajo na vmesno
listo.
(3) Najvišjo priznano vrednost iz prvega in
drugega odstavka tega člena določi upravni odbor zavoda ali po njegovem
pooblastilu generalni direktor zavoda na podlagi splošnega akta zavoda.
(4) Za zdravilo iz 2. točke prvega odstavka
tega člena, predpisano na obnovljivi recept, in živilo iz 2. točke drugega
odstavka tega člena, predpisano na obnovljivi recept, se upošteva najvišja
priznana vrednost, veljavna ob vsaki izdaji zdravila oziroma živila.
(5) Ne glede na 2. točko prvega odstavka
tega člena ima zavarovana oseba v primeru iz drugega in tretjega odstavka 207.
člena pravil pravico do zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih
zdravil oziroma posamezne terapevtske skupine zdravil v njegovi celotni
vrednosti ali v določenem odstotku njegove vrednosti v skladu z razvrstitvijo
zdravila na pozitivno ali vmesno listo.
(6) Zavarovana oseba za izdano zdravilo z
določeno najvišjo priznano vrednostjo doplača razliko med ceno izdanega
zdravila in najvišjo priznano vrednostjo, razen v primeru iz prejšnjega
odstavka.
(7) Zavarovana oseba za izdano živilo z
določeno najvišjo priznano vrednostjo doplača razliko med ceno izdanega živila
in najvišjo priznano vrednostjo.
IV/9. Pravica do spremstva
61. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je napotena k
izvajalcu izven kraja prebivališča, ima pravico do spremstva na poti, če zaradi
svojega zdravstvenega stanja ni sposobna sama potovati. Potrebo po spremstvu
ugotovi osebni zdravnik, od njega pooblaščeni zdravnik ali imenovani zdravnik
ali zdravstvena komisija, v primerih nujnega zdravljenja in nujne medicinske
pomoči pa tudi drug zdravnik.
(2) Zavarovano osebo spremlja
zdravstveni delavec, če bi ji bilo treba med potjo zagotoviti medicinsko pomoč,
v drugih primerih pa druga oseba.
62. člen
Ne glede na prvi odstavek prejšnjega člena
ima pravico do spremstva na poti do izvajalca:
1.
zavarovana oseba do 15. leta;
2.
težje ali težko duševno prizadeta ali težje ali
težko telesno prizadeta zavarovana oseba do 18. leta.
63. člen
(1) Spremstva ni mogoče odrediti med
bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem.
(2) Izjemoma se med zdraviliškim
zdravljenjem odobri spremstvo slepi zavarovani osebi. Standard nastanitve in
prehrane spremljevalca je enak standardu iz petega odstavka 47. člena
pravil.
V. PRAVICE DO PRIPOMOČKOV
64. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
pripomočkov, potrebnih za zdravljenje, medicinsko rehabilitacijo in zdravstveno
nego.
(2) Medicinski pripomočki in natančnejša
opredelitev zdravstvenih stanj in drugih pogojev, pri katerih ima zavarovana
oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka, se določijo s splošnim
aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.
(3) Skupine medicinskih pripomočkov, v
katere se združujejo vrste medicinskih pripomočkov, določi upravni odbor zavoda
s šifrantom vrst medicinskih pripomočkov, ki se objavi na spletni strani
zavoda.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do
artikla, ki je uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov, razen v primeru iz
osmega odstavka 113. člena pravil, ko ima pravico do artikla, ki ni nujno
na seznamu medicinskih pripomočkov.
(5) Seznam medicinskih pripomočkov, ki
se objavi na spletni strani zavoda, vsebuje podatke o vrstah medicinskih
pripomočkov z osnovnimi zahtevami kakovosti iz 1. točke drugega odstavka
111. člena pravil (v nadaljnjem besedilu: osnovne zahteve kakovosti) in
podatke o artiklih, ki izpolnjujejo te zahteve.
(6) Podrobnejša vsebina seznama
medicinskih pripomočkov, postopek in podrobnejša merila za uvrščanje artiklov
na ta seznam in njihovo izločitev s tega seznama, ki vključuje postopek
ugotavljanja izpolnjevanja osnovnih zahtev kakovosti pri posameznem artiklu, se
določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za
zdravje.
(7) Medicinski pripomočki, razen
medicinskih pripomočkov iz 97. člena pravil, so last zavarovane osebe in
se zagotavljajo z izdajo.
(8) Dobavitelj ob izdaji medicinskega
pripomočka izroči zavarovani osebi navodilo za uporabo medicinskega pripomočka.
(9) Dobavitelj v času garancijskega
roka zagotavlja obveznosti iz garancije v skladu s posebnimi zakoni.
65. člen
(1) Izvajalec iz svojih materialnih
stroškov zagotovi zavarovani osebi:
-
pripomočke, ki jih potrebuje za izvajanje svoje
zdravstvene dejavnosti in jih mora zagotavljati v skladu s 105. in
107. členom pravil;
-
naslednje pripomočke, ki se v tem primeru ne
predpisujejo na naročilnico:
1. standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
2. otroški tricikel;
3. sobno dvigalo;
4. trapez za obračanje;
5. negovalno posteljo, varovalno posteljno ograjo, posteljno mizico;
6. prenosni nastavljiv hrbtni naslon;
7. blazine za preprečevanje preležanin;
8. toaletni stol;
9. dvigalo za kopalnico;
10. nastavek za toaletno školjko;
11. sedež za kopalno kad;
12. obvezilne materiale in raztopine iz sedmega, osmega in devetega
odstavka 89. člena pravil;
13. predloge, hlačne predloge (plenice), posteljne podloge za enkratno
uporabo in fiksirne hlačke ali vpojne in nepropustne hlačke za večkratno
uporabo pri inkontinenci;
14. katetre iz prvega, četrtega in petega odstavka 89. člena
pravil;
15. terapevtski valj, žogo, gibalno desko in blazine;
16. navadno stojko;
17. bergle;
18. hodulje;
19. vakuumski zbiralnik za plevralno drenažo.
(2) V primerih iz prejšnjega odstavka
izvajalec zagotovi pripomočke ne glede na to, ali:
1.
je pripomoček uvrščen na seznam medicinskih
pripomočkov,
2.
pripomoček izpolnjuje osnovne zahteve kakovosti
in standard dobe trajanja iz 2. točke drugega odstavka 111. člena pravil,
3.
zavarovana oseba izpolnjuje zdravstvena stanja
in druge pogoje iz drugega odstavka prejšnjega člena,
4.
se pripomoček izdaja v višini iz
113. člena pravil.
(3) Ne glede na prvi odstavek tega
člena se zavarovanim osebam v domovih za starejše, posebnih socialnih zavodih
in zavodih za usposabljanje pripomočki iz 7. točke druge alineje prvega
odstavka tega člena, če gre za blazine, ki so namenjene preprečevanju
preležanin tretje in četrte stopnje po Shei (zahtevne in zelo zahtevne), in
pripomočki iz 13. točke druge alineje prvega odstavka tega člena
zagotovijo pri dobaviteljih na podlagi izdane naročilnice.
(4) Ne glede na prvi odstavek tega
člena izvajalec iz svojih materialnih stroškov ne zagotavlja pripomočkov iz
četrtega odstavka 212. člena pravil.
(5) Klinični inštitut za
rehabilitacijo, ki oblikuje doktrino na področju preskrbe s pripomočki in kot
del medicinske rehabilitacije izvaja storitve za zagotavljanje nadomestne
komunikacije, iz svojih materialnih stroškov zagotovi zavarovani osebi izposojo
aparata za nadomestno komunikacijo.
66. člen
(1) Po izteku garancijskega roka do
izteka trajnostne dobe oziroma do prejema novega medicinskega pripomočka, ki ga
je prejela po izteku trajnostne dobe, ima zavarovana oseba pravico do
vzdrževanj in popravil medicinskega pripomočka, ki ga je nazadnje prejela kot
pravico, če gre za:
1.
protezo;
2.
ortozo;
3.
voziček na ročni pogon, voziček na
elektromotorni pogon, dodatek za voziček, počivalnik, prenosni posebni sedež,
električni skuter;
4.
koncentrator kisika, aparat za vzdrževanje
stalnega pritiska v dihalnih poteh, aparat za mehanično ventilacijo, aparat za
podporo dihanja s pozitivnim tlakom ob vdihu in izdihu;
5.
Braillov pisalni stroj, predvajalnik zvočnih
zapisov, Braillovo vrstico;
6.
za- in v-ušesni slušni aparat, aparat za kostno
prevodnost, žepni aparat, aparat za omogočanje glasnega govora, aparat za
boljše sporazumevanje, zunanji del za polžev vsadek in kostno usidran slušni
aparat.
(2) Vzdrževanja so zamenjave delov
potrošnega značaja in storitve, ki jih je treba izvesti v določenem obdobju v
skladu z navodili proizvajalca, ali če je to potrebno zaradi zagotavljanja
uporabe medicinskega pripomočka v skladu z namenom, kot ga je določil
proizvajalec.
(3) Popravila so zamenjave delov, ki
ne zagotavljajo več funkcionalne ustreznosti medicinskega pripomočka in
storitve, povezane z zamenjavo teh delov.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do
vzdrževanj in popravil iz prvega odstavka tega člena v skupni višini največ
50 % vrednosti prejetega medicinskega pripomočka, pri čemer se stroški
vzdrževanj ne seštevajo s stroški popravil.
(5) Zavarovana oseba nima pravice do
popravil iz prvega odstavka tega člena, če je popravilo medicinskega pripomočka
potrebno, ker ni ravnala v skladu z navodilom za uporabo medicinskega
pripomočka.
(6) Zamenjavo akumulatorjev vozička na
elektromotorni pogon in električnega skuterja krije v prvih dveh letih
zavarovana oseba, zatem ima zavarovana oseba pravico do akumulatorjev, če
predhodno prejeti niso več uporabni.
V/1. Pravica do protez, ortoz (opornic) in
ortopedskih čevljev
67. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji manjka zgornji
ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V
tem primeru je upravičena do funkcionalnega in delovnega nastavka, navlek za
krn in nepodloženih usnjenih rokavic.
(2) Zavarovana oseba, ki ji manjka spodnji
ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V
tem primeru je upravičena do navlek za krn in proteze za kopanje.
68. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do ortoze (opornice) za preprečitev ali
korekcijo deformacij, kontrolo gibov in dosego stabilizacije ali razbremenitev
udov in hrbtenice.
(2) Zavarovana oseba, ki se zdravi zaradi
hemofilije, ima pravico do
ščitnikov za kolena in komolce.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do vakuumske
opornice za zdravljenje rane na stopalu. Zavarovana oseba, ki ima pravico do
vakuumske opornice za zdravljenje rane na stopalu, ima pravico do izravnalnega
podplata za drugo nogo.
69. člen
Otrok ali mladostnik, ki se redno šola ali
usposablja za poklic, ima pravico do električne proteze.
70. člen
(1) Če zavarovana oseba zaradi okvare
stopala ne more uporabljati navadnih čevljev in za korekcijo funkcije stopala
ne zadostujejo posebej izdelani vložki, ima pravico do posebej izdelanih
čevljev.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
posebej izdelanih čevljev, če:
1.
je mlajša od 15 let in ima več kot 1,5 cm eno
nogo krajšo od druge ali če je stara vsaj 15 let in ima eno nogo več kot 2,5 cm
krajšo od druge;
2.
ima zaradi izpaha, preloma ali večjih kostnih
izrastkov močneje deformiran skočni sklep in stopalo, vštevši močnejšo
deformacijo nožnih palcev in je treba izdelati obutev po mavčnem odlitku;
3.
ima prirojeno ali pridobljeno močneje dvignjeno
stopalo, petno stopalo, konjsko stopalo, navznoter obrnjeno oziroma izrazito
navzven obrnjeno stopalo, paralitično ali paretično stopalo;
4.
ima močno deformirane prste stopala, tako da
posamezni prsti segajo čez druge prste oziroma manjkata na stopalu dva prsta
ali del stopala;
5.
ima na stopalu izrazite trofične spremembe, diabetično
stopalo IV. rizične skupine in z II. stopnjo deformiranosti;
6.
ima elefantiazo.
(3) Zavarovana oseba iz prejšnjega
odstavka ima pravico do začasnih čevljev (healing shoe), če ne more uporabljati
posebej izdelanih čevljev iz prvega odstavka tega člena.
(4) Zavod krije stroške izdelave
čevljev v višini nad povprečno ceno enega para čevljev, ki so na razpolago na
slovenskem trgu. Zavarovana oseba sama krije ceno povprečnega čevlja, ki jo
določi upravni odbor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani
zavoda.
(5) Zavarovana oseba, mlajša od enega
leta, ki se zaradi hude deformacije stopal zdravi konzervativno, ima pravico do
ortopedskih čevljev po Schejnu.
71. člen
(1) Zavarovana oseba ima v primeru izgube
posameznih delov telesa pravico do naslednjih estetskih protez: obrazne
proteze, proteze za nos, proteze za uho, proteze za dlan in prste in do lasulje.
(2) Zavarovana oseba je v primeru izgube
celotne dojke v času okrevanja po operaciji upravičena do začasne prsne
proteze, po končanem okrevanju pa do prsne proteze in tudi do ortopedskega
nedrčka za nošenje prsne proteze, kadar je ortopedski nedrček potreben za
ohranitev pravilne drže ramenskega obroča in hrbtenice.
V/2. Pravica do vozičkov in drugih medicinskih pripomočkov za gibanje, stojo in sedenje
72. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je nezmožna
hoje oziroma je njena hoja tako nefunkcionalna, da zmore ob pomoči druge osebe
ali uporabi pripomočkov prehoditi v bivalnem prostoru manj kot deset metrov,
lahko pa samostojno uporablja voziček na javnem mestu, ima pravico do vozička
na ročni pogon ali vozička za otroka, če:
1.
ima amputirani obe nogi nad kolenom ali sta
amputirani obe nogi pod kolenom in je aplikacija protez kontraindicirana;
2.
ima amputirano eno nogo in ji zaradi bolezni na
drugi nogi ni mogoče napraviti proteze in omogočiti hoje;
3.
ima popolnoma ohromela spodnja uda oziroma
takšne motorične motnje, ki onemogočajo hojo in mora prebiti večino časa na
vozičku;
4.
ima amputirano eno nogo in eno roko, kar
onemogoča hojo;
5.
ima težke deformativne ali vnetne procese na
velikih sklepih spodnjih udov ali težke posledice politravm na teh sklepih, kar
onemogoča hojo;
6.
ima na isti strani popolnoma hromo roko in
nogo, hoja pa ni mogoča zaradi drugih bolezni ali drugih zdravstvenih razlogov;
7.
ima eksartikulirano nogo v kolku, kar onemogoča
hojo;
8.
ne sme obremenjevati spodnjih udov, ker ima v
njih zasevke novotvorb.
(2) Zavarovana oseba, stara vsaj 12
let, ki ima zaradi bolezni ali poškodbe močno zmanjšano mišično moč vseh štirih
udov, hude motnje koordinacije gibov ali zelo hitro in hudo utrudljivost, tako
da je nezmožna hoje oziroma hodi s tako hudimi funkcijskimi omejitvami, da
zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi pripomočkov prehoditi manj kot
100 metrov, ter ne more uporabljati vozička na ročni pogon oziroma vozička
za otroka, ima pravico do električnega skuterja brez dodatkov in prilagoditev,
če ima zadovoljive psihofizične sposobnosti za njegovo samostojno uporabo na
javnem prostoru.
(3) Zavarovana oseba, ki je nezmožna
hoje oziroma je njena hoja tako nefunkcionalna, da zmore ob pomoči druge osebe
ali uporabi pripomočkov prehoditi v bivalnem prostoru manj kot deset metrov, in
ima zaradi bolezni ali poškodbe močno zmanjšano mišično moč trupa in vseh
štirih udov, tako da ne more uporabljati vozička na ročni pogon oziroma vozička
za otroka, ima pravico do vozička na elektromotorni pogon, če ima zadovoljive
psihofizične sposobnosti za njegovo samostojno in stalno uporabo v bivalnem in
na javnem prostoru.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do
standardnega vozička na ročni pogon ali standardnega vozička za otroka, če gre
za začasno funkcijsko prizadetost hoje.
(5) Pravice do pripomočkov iz prvega,
drugega, tretjega in četrtega odstavka tega člena se medsebojno izključujejo.
(6) Pravica do vozička iz prvega,
tretjega in četrtega odstavka tega člena vključuje pravico do dodatkov za
voziček in nastavitve vozička, če to narekuje zdravstveno stanje zavarovane
osebe.
(7) Motorično prizadeta zavarovana
oseba, mlajša od 15 let, ki ima pravico do vozička iz prvega odstavka tega
člena, ima pravico tudi do prilagojenega otroškega tricikla.
(8) Do vozička za otroka ima v
primerih iz prvega in četrtega odstavka tega člena pravico zavarovana oseba s telesno težo do 40
kilogramov in telesno višino do 150 centimetrov. Voziček za otroka se ji
zagotovi kot voziček na ročni pogon ali kot transportni voziček.
73. člen
Zavarovana oseba, ki zaradi narave svoje
prizadetosti ne more uporabljati navadnih sanitarno-higienskih prostorov, ima
pravico do toaletnega stola.
74. člen
(črtan)
75. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
trapeza za obračanje v postelji ob dvojni
amputaciji, paraplegiji, hemiplegiji in podobnih stanjih pri zdravljenju in
negi na domu;
2.
bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice
za dodatno oporo in razbremenitev spodnjih udov;
3.
hodulj, če gre za oslabljeno mišičje nog, slabo
usklajenost korakov zaradi prirojenih in pridobljenih sprememb velikih sklepov,
ki motijo in otežujejo hojo;
4.
navadne stojke, če ima ohromele spodnje ude;
5.
(črtana);
6.
(črtana);
7.
stolčka, kadar gre za motorično prizadetega
otroka;
8.
terapevtskega valja, žoge, gibalne deske in
blazine, če gre za motorično prizadetega otroka do dopolnjenega 15. leta
starosti.
76. člen
Zavarovana oseba ima pravico do posebnega
prenosnega sedeža s podvozjem ali počivalnika, če zaradi
narave prizadetosti ne more uporabljati medicinskih pripomočkov iz 72. in 73. člena pravil.
77. člen
Zavarovana oseba, ki je trajno nepokretna
in v stalni domači negi, ima pravico do sobnega dvigala ali dvigala za
kopalnico, če so na njenem domu za to dani pogoji.
V/3. Pravica do medicinskih pripomočkov za
izboljšanje vida in do medicinskih pripomočkov za slepoto in slabovidnost
78. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
očal s korekcijskimi stekli za izboljšanje vida
zaradi nepravilnega lomljenja žarkov (ametropije), zaradi starovidnosti
(presbiopije) pri starosti nad 63 let;
2.
očal z mlečnimi stekli pri dvojnem videnju
(diplopiji) in pri enostranski brezlečnosti v primeru večje razlike v dvojnem
videnju med obema očesoma (monokularni afakiji in v primeru anizometropije);
3.
specialnega sistema leč (teleskopska očala) pri
visoki stopnji slabovidnosti, pri kateri ostrine vida ni mogoče izboljšati z
navadnimi stekli za korekcijo in je s takimi očali (sistemom leč) mogoče doseči
uporabno ostrino vida;
4.
očal s stanjšanimi (lentikularnimi) stekli pri
ametropiji 8,0 in več dioptrij;
5.
očal z mnogožariščnimi (multifokalnimi) stekli
za korekcijo afakije ali psevdofakije pri otrocih do 18. leta starosti.
79 člen
Zavarovana oseba ima pravico do temnih
očal:
1.
brez dioptrije pri:
-
spačenosti zunanjih delov očesa oziroma vek
(entropija, ektropija večje stopnje, večje motnjave roženice);
-
kroničnih očesnih boleznih s fotofobijo
(kronični blefarokonjunktivitis, keratitis, iritis, iridociklitis);
-
skrofuloznem vnetju roženice in veznice
(fliktenuloznem keratokonjunktivitisu), po nepretrganem najmanj enomesečnem
zdravljenju ali po recidivu te bolezni;
-
boleznih očesnega ozadja in očesnega živca,
vnetju žilnice (horioiditisu), vnetju žilnice in mrežnice (horioretinitisu), vnetju
mrežnice (retinitisu), vnetju živca (nevritisu), vnetju živca in mrežnice
(nevroretinitisu), atrofiji očesnega živca in odstopu mrežnice ter po zapletih
pri operaciji motnine očesne leče (katarakte), zvišanega tlaka v očesu
(glavkoma), tujka v zrklu (intrabulbarnega tujka), pri vnetju šarenice
(iritisu) in krvavitvi v steklovini (hemoftalmusu), bolezni očesa zaradi motenj
žlez z notranjim izločanjem (endokrini oftalmopatiji);
2.
z dioptrijo, če ima pravico do očal z dioptrijo
in zaradi narave bolezni potrebuje tudi temna očala;
3.
s stranskimi ščitniki oziroma okluzijo pri
odstopu mrežnice, krvavitvi v steklovino in pri spomladanskem katarju;
4.
s temnimi stekli pri slepoti.
80. člen
Zavarovana oseba ima pravico do trdih,
poltrdih ali mehkih leč pri naslednjih stanjih in boleznih:
1.
stožčasti izboklini roženice (keratokonus);
2.
brezlečnosti enega očesa (monokularna afakija);
3.
razliki v dioptriji med očesoma, ki presega 3
dioptrije (anizometropija);
4.
ametropiji, ki presega 8 dioptrij;
5.
kombinirani brezžariščnosti, če kombinacija (vsota) ametropije in astigmatizma presega 8,0
dioptrij;
6.
iregularnem astigmatizmu;
7.
obojestranski afakiji;
8.
psevdofakiji.
81. člen
Zavarovana oseba ima pravico do očal z
organskimi stekli (plastika), če ima:
1.
ametropijo z vsaj 5 dioptrijami;
2.
ametropijo z vsaj 3 dioptrijami in je stara
vsaj 7 let ter mlajša od 18 let;
3.
ametropijo z vsaj 1 dioptrijo in je mlajša od 7
let.
82. člen
Zavarovana oseba ima pravico do
povečevalnega stekla oziroma lupe, če ni mogoče doseči izboljšanja vida z
drugimi medicinskimi pripomočki za izboljšanje vida.
83. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
prizmatičnih stekel v primeru heterotrofij;
2.
terapevtskih prizem pri osebah, zdravljenih
zaradi škiljenja (strabizma) ali dvojnega vida (diplopije).
84. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
polne očesne proteze, če nima zrkel;
2.
delne, luskinaste proteze, ko ni potrebna
enukleacija;
3.
orbitalne proteze, ko je poleg atrofije
očesnega zrkla skažen tudi zunanji del očesa ali po exenteraciji;
4.
predvajalnika zvočnih zapisov, če gre za slepo
ali slabovidno osebo s preostankom vida 20 % (v = 0,2)
ali manj;
5.
bele palice za slepe;
6.
ultrazvočne palice, če je hkrati slepa in
gluha.
(2) Pravica do pripomočkov iz 1. in 2.
točke prejšnjega odstavka se uveljavlja po postopku, ki velja za zdravstvene
storitve.
(3) Zavarovana oseba z izgubo vida iz
4. ali 5. kategorije poslabšanja vida (vidna ostrina z najboljšo možno
korekcijo) po Mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih
problemov za statistične namene (MKB–10), ki obvlada Braillovo pisavo, ima
pravico do Braillovega pisalnega stroja ali Braillove vrstice, če je
usposobljena za delo s tem medicinskim pripomočkom.
V/4. Pravica do medicinskih pripomočkov za sluh in govor
85. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
slušnega aparata za eno ali obe ušesi, če gre za enostransko ali obojestransko
izgubo sluha, ki je z zdravljenjem ni mogoče izboljšati in če je s tonsko in
govorno preiskavo sluha (avdiometrijo) in testiranjem karakteristik
amplifikatorja ugotovljeno, da je s slušnim aparatom mogoče doseči zadovoljiv
rehabilitacijski učinek.
(2) Do digitalnega slušnega aparata je
upravičena naglušna zavarovana oseba do 20. leta starosti, če ji digitalni
slušni aparat omogoči pomembno boljši razvoj govora, razumevanje in
sporazumevanje od standardnega slušnega aparata.
(3) Zavarovana oseba je upravičena do
slušnega aparata le, če ga tudi uporablja. Po prejemu testnega slušnega aparata
in po opravljenih vajah za uporabo aparata, se mora zavarovana oseba v treh
mesecih oglasiti pri dobavitelju, ki preveri, če ga je zavarovana oseba
dejansko uporabljala. Po opravljenih vajah za uporabo aparata in ugotovitvi, da
ga zavarovana oseba uporablja, izda napotni zdravnik naročilnico. Če zavarovana
oseba slušnega aparata ne uporablja, ga je dolžna vrniti dobavitelju, ki v tem
primeru od zavoda ne more zahtevati plačila za slušni aparat ali druge stroške.
86. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji je vgrajen
polžev vsadek, je upravičena do zamenjave zunanjih delov polževega vsadka, to
so mikrofon, govorni procesor, oddajnik in vrvice.
(2) Zavarovana oseba, ki ji je vgrajen
kostno usidrani slušni pripomoček, je upravičena do zamenjave njegovega
zunanjega dela (procesorja).
87. člen
Šoloobvezni otroci do dopolnjenega 15. leta
starosti z motnjami sluha, ki se šolajo v redni šoli, imajo pravico do aparata
za boljše sporazumevanje (brezžični sistem s frekvenčno modulacijo).
88. člen
Če zavarovana oseba zaradi bolezni ali
poškodbe v grlu trajno izgubi možnost govora, ima pravico do aparata za
omogočanje glasnega govora, če je s testiranjem dokazano, da je z njim možno
doseči zadovoljivo sposobnost sporazumevanja.
V/5. Pravica do drugih medicinskih
pripomočkov
89. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
rokavic za poganjanje vozička;
2.
usnjenih rokavic za zaščito prizadete roke ali
prstov;
3.
elastičnih rokavic, če po radikalni operaciji
dojke roka močno zateka;
4.
kilnega pasu pri inoperabilni umbilikalni,
ingvinalni ali femoralni kili;
5.
elastične kompresijske nogavice pri klinično
manifestni obliki primarnega ali sekundarnega limfedema spodnjega uda, če jih
predpiše ustrezni specialist;
6.
zaščitne čelade, če gre za otroka z epilepsijo
ali težko prizadetostjo;
7.
setov za samoinjiciranje, brizg in igel;
8.
urinskega katetra za enkratno uporabo.
(2) Zavarovana oseba s kolostomo, ileostomo
ali urostomo ima pravico do:
1.
vrečk za stomo ali vrečk za stomo z vgrajeno
kožno podlago;
2.
kožnih podlag (ploščic) za stomo, če uporablja
vrečke brez vgrajene kožne podlage;
3.
pasu za stomo;
4.
prevlek za zbirno vrečko;
5.
paste in prahu za nego kože;
6.
medicinskih pripomočkov za irigacijo, to so
irigacijski sistem s konusom, rokavnik in zamašek za stomo.
(3) Zavarovana oseba s traheostomo ima
pravico do:
1.
endotrahealne kanile (kovinske, plastične ali
silikonske);
2.
kanile z govorno valvulo;
3.
traku za fiksacijo kanile;
4.
kožne podlage za zaščito kože ob kanili;
5.
filtra za traheostomo, če uporablja kanilo, ali
do filtra za traheostomo za lepljenje na kožo, če ne uporablja kanile;
6.
rutke za traheostomo;
7.
ščitnika za traheostomo pri tuširanju.
(4) Zavarovana oseba z dihalnimi
težavami ima pravico do:
1.
merilca pretoka zraka pri stalnih dihalnih
težavah;
2.
nastavka z masko ali ustnika za dajanje
zdravila, če je mlajša od 15 let in običajnega zdravila v obliki razpršila ne
more uporabljati;
3.
razpršilca zraka in zdravil (inhalatorja);
4.
aspiratorja;
5.
aspiracijskih katetrov;
6.
katetrov za dovajanje kisika (nazalnih,
binazalnih).
(5) Zavarovana oseba z inkontinenco
urina ima pravico do:
1.
urinal kondomov s potrebnimi dodatki in
zbiralnika za seč (urinala),
2.
stalnega urinskega katetra in vrečk za seč,
3.
predlog, hlačnih predlog (plenic), posteljnih
podlog za enkratno uporabo in fiksirnih hlačk ali
4.
vpojnih in nepropustnih hlačk za večkratno
uporabo.
(6) Zavarovana oseba z inkontinenco
blata ima pravico do predlog, hlačnih predlog (plenic), posteljnih podlog za
enkratno uporabo in fiksirnih hlačk.
(7) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih obvezilnih materialov za zdravstveno nego na domu, ki jo izvaja sama
ali oseba, ki skrbi zanjo:
1.
vate;
2.
gaze;
3.
setov;
4.
krep povojev;
5.
kompres;
6.
vatirancev;
7.
lepilnega traku za pritrditev.
(8) Zavarovana oseba ima pravico do
raztopin za zdravstveno nego na domu, ki jo izvaja sama ali oseba, ki skrbi za
njo.
(9) Zavarovana oseba z rakom v
področju vratu ali glave ima pri kombinaciji zdravljenja s kemoterapijo in
obsevanjem pravico do raztopine za zaščito ustne sluznice.
(10) Zavarovana oseba ima v času
zdravljenja na domu pravico do vakuumskih zbiralnikov za plevralno drenažo,
kadar je vodilni zdravstveni problem maligni plevralni izliv, če ni mogoče
pozdraviti vzroka za plevralni izliv tudi s poskusom plevrodeze in če ima
vstavljen kateter za trajno plevralno drenažo s priključkom za vakuumski
zbiralnik.
90. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je nepokretna
in je trajno v domači negi, ima pravico do negovalne postelje, varovalne
posteljne ograje in posteljne mizice.
(2) Zavarovana oseba, ki nima
negovalne postelje, ima pravico do prenosnega nastavljivega hrbtnega naslona,
če zaradi svoje prizadetosti ne more samostojno sedeti.
(3) Zavarovana oseba, ki mora zaradi
bolezni ali poškodbe daljši čas ležati v postelji ali je trajno vezana na
voziček, ima pravico do blazine za preprečevanje preležanin.
(4) Zavarovana oseba, ki ne more
uporabljati običajnih sanitarno higienskih naprav, ima pravico do sedeža za
kopalno kad ali tuš kabino in posebnega nastavka za toaletno školjko.
91. člen
(1) Zavarovana oseba s sladkorno
boleznijo ima pravico do:
1.
aparata za določanje glukoze v krvi;
2.
diagnostičnih trakov za aparat za določanje
glukoze v krvi;
3.
testnih trakov za semikvantitativno (optično)
določanje glukoze in ketonov v urinu;
4.
prožilne naprave;
5.
lancet za prožilno napravo;
6.
inzulinske črpalke;
7.
potrošnega materiala za inzulinsko črpalko, ki
obsega infuzijski set in ampulo;
8.
sistema za kontinuirano merjenje glukoze, ki
obsega senzorje, sprejemnik in oddajnik;
9.
testnih trakov za semikvantitativno (optično)
določanje glukoze v krvi;
10.
največ treh mehanskih injektorjev;
11.
igel za mehanski injektor.
(2) Če ima izbrana inzulinska črpalka
funkcijo aparata za določanje glukoze v krvi, ima zavarovana oseba pravico
namesto diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi uveljaviti
pravico do ustreznega števila diagnostičnih trakov za določanje glukoze v krvi
za inzulinsko črpalko.
92. člen
(1) Zavarovana oseba
ima pravico do električnega stimulatorja pri inkontinenci urina ali blata, če s
s tem pričakuje izboljšanje funkcije sfinkterne muskulature ter do
funkcionalnega eno- oziroma dvokanalnega električnega stimulatorja pri zunanji
kontroli mišične skupine pri okvari zgornjih motoričnih nevronov in za
stimulacijo mišic pri drugih perifernih okvarah živcev, če tak stimulator rabi
trajno.
(2) (črtan).
93. člen
(črtan)
94. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
psa vodiča, če gre za slepo osebo z izgubo vida iz 3., 4. ali 5. kategorije
poslabšanja vida (vidna ostrina z najboljšo možno korekcijo) po Mednarodni
klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene
(MKB – 10), z ustreznimi psihofizičnimi lastnostmi in primernimi bivalnimi
pogoji. To pravico ima praviloma največ enkrat na šest let ob ustrezni
strokovni oceni sposobnosti psa za opravljanje funkcije vodiča.
(2) Zavarovani osebi
iz prvega odstavka tega člena zagotovi zavod šolanega psa vodiča v uporabo, ne
pa tudi sredstev za vzdrževanje psa. V primeru, da slepa oseba po svoji krivdi
izgubi psa, ni upravičena do drugega najmanj do izteka 6 let od pridobitve.
(3) Način ugotavljanja pogojev iz
prvega odstavka tega člena določi zavod v dogovoru z Zvezo društev slepih in
slabovidnih Slovenije.
95. člen
Zavarovana oseba z dihalnimi težavami ima
pravico do:
1.
koncentratorja kisika ali drugega vira kisika;
2.
aparata za vzdrževanje stalnega pritiska v
dihalnih poteh (CPAP);
3.
aparata za podporo dihanju s pozitivnim tlakom
pri vdihu in izdihu (BIPAP);
4.
aparata za mehanično ventilacijo –
ventilatorja;
5.
sistema za dovajanje tekočega kisika;
6.
električnega masatorja pljuč;
7.
medicinskega pripomočka za izkašljevanje z
oscilirajočo PEEP valvulo;
8.
medicinskega pripomočka za vzdrževanje
pozitivnega tlaka med izdihom (PEEP valvule);
9.
dihalnega balona;
10. pulznega oksimetra s pripadajočimi senzorji.
96. člen
(črtan)
V/6. Medicinski pripomočki,
ki jih zavarovane osebe dobijo v izposojo
97. člen
(1) Zavod omogoči
zavarovani osebi, da dobi v izposojo naslednje medicinske pripomočke potrebne
pri zdravljenju, negi in rehabilitaciji na domu:
1.
koncentrator kisika ali drug vir kisika;
2.
aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v
dihalnih poteh (CPAP);
3.
posteljne blazine za preprečevanje preležanin -
standardne;
4.
prilagojeni otroški tricikel;
5.
dvigalo za kopalnico (hidrolift);
6.
ventilator;
7.
standardni voziček na ročni pogon ali
standardni voziček za otroka;
8.
varovalno posteljno ograjo;
9.
trapez za obračanje;
10.
aspirator;
11.
hoduljo;
12.
sobno dvigalo;
13.
negovalno posteljo;
14.
posteljno mizico;
15.
prenosni hrbtni naslon;
16.
inzulinsko črpalko, če gre za zavarovano osebo
s sladkorno boleznijo, ki se zdravi z inzulinom pred načrtovano nosečnostjo,
med nosečnostjo ali v času dojenja in ki nima dobro urejene sladkorne bolezni,
vendar najdlje 18 mesecev;
17.
električni skuter;
18.
počivalnik – serijsko izdelan;
19.
aparat za podporo dihanju s pozitivnim tlakom
ob vdihu in izdihu (BIPAP);
20.
pulzni oksimeter;
21.
vakuumsko opornico za zdravljenje rane na
stopalu.
(2) (črtan).
97.a člen
Pooblaščeni zdravnik ob predpisu medicinskega
pripomočka iz prejšnjega člena glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in
predvideni potek zdravljenja določi obdobje, za katero zavarovana oseba dobi
medicinski pripomoček v izposojo. Obdobje izposoje medicinskega pripomočka je
lahko največ enako trajnostni dobi iz 115. člena oziroma obdobju iz
116. člena pravil.
98. člen
(1) Dobavitelji, ki izposojajo medicinske
pripomočke iz prejšnjega člena:
1.
nabavljajo nove medicinske pripomočke;
2.
zbirajo od zavarovanih oseb rabljene medicinske
pripomočke;
3.
medicinske pripomočke vzdržujejo, popravljajo,
prilagodijo, očistijo in usposabljajo za nadaljnjo uporabo;
4.
zagotavljajo obveznosti iz garancije v skladu s
posebnim zakonom;
5.
zagotavljajo funkcionalno ustrezne medicinske
pripomočke.
(2) Izposojo medicinskih pripomočkov lahko
organizira tudi zavod, če za določeno območje ni mogoče skleniti pogodbe o
njihovi izposoji z dobaviteljem ali če je to za zavod ekonomsko smotrneje.
(3) Dobavitelj ob izposoji medicinskega
pripomočka izroči zavarovani osebi navodilo za uporabo in vzdrževanje
medicinskega pripomočka in navodilo o kraju servisiranja medicinskega
pripomočka.
(4) Medicinski pripomočki iz prejšnjega
člena so last dobavitelja, ki jih izposoja.
99. člen
(črtan)
100. člen
(1) Zavarovana oseba vrne izposojeni medicinski
pripomoček dobavitelju:
1.
ko izteče obdobje, določeno za izposojo;
2.
če zavarovana oseba biva v zavodu iz 2. točke
prvega odstavka 36. člena pravil in mora pripomoček zagotoviti tak zavod;
3.
če ga ne potrebuje več;
4.
če je zaradi razlogov iz drugega in tretjega
odstavka 120. člena pravil postal funkcionalno neustrezen.
(2) Če zavarovana oseba umre, izposojeni
medicinski pripomoček dobavitelju vrne oseba, ki je skrbela za zavarovano
osebo, ali izvajalec, pri katerem je ta bivala pred smrtjo.
VI. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB DO NUJNE MEDICINSKE POMOČI, NUJNEGA
ZDRAVLJENJA IN NEODLOŽLJIVIH ZDRAVSTVENIH STORITEV
101. člen
Zavarovane osebe, ki uveljavljajo pravice
na podlagi 25. člena zakona imajo pravice do nujnega zdravljenja in
neodložljivih storitev brez doplačil za storitve iz 1., 2., 3. in 4. točke
prvega odstavka 23. člena zakona, če gre za:
1.
invalide in druge osebe, ki jim je priznana
pomoč druge osebe za opravljanje večine ali vseh življenjskih funkcij po posebnih
predpisih;
2.
invalide z najmanj 70% telesno okvaro po
predpisih pokojninskega in invalidskega zavarovanja;
3.
zavarovane osebe, stare 75 in več let;
4.
zavarovane osebe, ki izpolnjujejo dohodkovni
pogoj za pridobitev dajatev po predpisih o socialnem varstvu.
102. člen
(1) Pravico do nujnega zdravljenja in
neodložljivih zdravstvenih storitev iz 2., 3. in 4. točke prvega odstavka 23.
člena zakona brez doplačil imajo tudi zavarovane osebe, ki niso dopolnilno
zdravstveno zavarovane, potem ko so v tekočem koledarskem letu za te storitve
že doplačale znesek v višini:
1.
dvakratnega zneska povprečne letne premije za
dopolnilno zdravstveno zavarovanje veljavne v prvem mesecu tekočega leta, če
gre za zavarovane osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana,
dosega do 150% zneska, določenega kot cenzus za pridobitev denarne socialne
pomoči po predpisih o socialnem varstvu;
2.
trikratnega zneska povprečne letne premije za
dopolnilno zdravstveno zavarovanje veljavne v prvem mesecu tekočega leta, če
gre za zavarovane osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana,
znaša od 150 do 250% zneska, določenega kot cenzus za pridobitev denarne
socialne pomoči po predpisih o socialnem varstvu;
3.
štirikratnega zneska povprečne polne letne
premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje veljavne v prvem mesecu tekočega leta,
če gre za zavarovane osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana,
presega 250% zneska, določenega kot cenzus za pridobitev denarne socialne
pomoči po predpisih o socialnem varstvu.
(2) Povprečna letna premija za dopolnilno
zdravstveno zavarovanje je povprečje letnih premij za dopolnilno zdravstveno
zavarovanje brez popustov, vseh zavarovalnic, ponudnic tega zavarovanja v
Republiki Sloveniji.
(3) V zneske plačanih doplačil iz prvega
odstavka tega člena ne štejejo doplačila za:
1.
prevoze z reševalnimi vozili, ki niso bili
nujni;
2.
zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje
bolnišničnega zdravljenja;
3.
zdravila z vmesne liste,
4.
zobno-protetične pripomočke in storitve;
5.
medicinske pripomočke za izboljšanje vida in medicinske
pripomočke za sluh ter medicinske pripomočke iz 75. člena pravil;
6.
storitve, opravljene v višjem standardu ali
obsegu oziroma po drugačnem postopku, kot določajo pravila;
7.
druge storitve, ki niso pravica.
(4) Pravica iz prvega odstavka tega
člena je omejena na koledarsko leto, na katero se nanašajo podatki.
102.a člen
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravice
do nujnega zdravljenja in neodložljivih storitev po 25. členu zakona brez
doplačil, če z ustreznimi dokazili utemelji razloge iz 101. in 102. člena
pravil in s tem upravičenost do njihovega uveljavljanja pravic na tej podlagi.
V tem primeru si mora predhodno pridobiti posebno potrdilo s strani zavoda in
tudi soglašati z obsegom pravic, ki je opredeljen v 101. in 102, členu pravil.
103. člen
(1) Nujna medicinska pomoč iz dvanajste alineje
1. točke prvega odstavka 23. člena zakona vključuje storitve
oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za
preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih,
poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije
življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. Nujni
reševalni prevozi so vključeni v storitve nujne medicinske pomoči.
(2) Nujno zdravljenje in neodložljive
zdravstvene storitve vključujejo:
-
takojšnje zdravljenje po nudenju nujne
medicinske pomoči, vkolikor je to potrebno,
-
oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih
poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko
povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij,
-
zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki
zahtevajo specialistično obravnavo,
-
zdravljenje zastrupitev,
-
storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki
bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje,
-
zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano
obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za
katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama,
-
zdravila, predpisana na recept s pozitivne
liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej,
-
pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz
predhodnih alinej in sicer v obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo
pravila.
(3) Zavarovana oseba iz 25. člena zakona
ima poleg storitev iz prejšnjega odstavka pravico še do naslednjih pripomočkov:
1.
trapeza za obračanja v postelji, če se zdravi
na domu;
2.
bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice
za dodatno oporo in razbremenitev spodnjih udov;
3.
blazin za preprečevanje preležanin, če se
zdravi na domu;
4.
katetrov in kanil;
5.
standardnega vozička na ročni pogon ali
standardnega vozička za otroka, če je v domači negi;
6.
kompleta za nego vseh vrst stom, vključno z
urinsko zbiralno vrečko;
7.
razpršilca zraka (inhalatorja);
8.
predlog, hlačnih predlog (plenic), posteljnih
podlog za enkratno uporabo in fiksirnih hlačk pri inkontinenci.
(4) Zavarovani osebi iz prejšnjega odstavka
zavod omogoči tudi zdravljenje s kisikom na domu brez doplačil.
104. člen
(1) Njen osebni zdravnik ne glede na
določbe prejšnjega člena nudi zavarovani osebi tudi druge storitve, če ugotovi
razloge za nujnost le-teh.
(2) Zavarovana oseba iz 101. in 102.
člena pravil ima pravico do nujnih storitev specialistično-ambulantne in
bolnišnične dejavnosti, če jih ni mogoče zagotoviti v osnovni dejavnosti. To
pravico uveljavlja po postopku, ki je določen s pravili.
VII. STANDARDI ZDRAVSTVENIH STORITEV, PRIPOMOČKOV IN
ZOBNO-PROTETIČNIH PRIPOMOČKOV
105. člen
(1) Standardi zdravstvenih storitev v
vseh zdravstvenih dejavnostih so strokovno – doktrinarno utemeljene storitve
glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo zavarovančevega
osebnega ali napotnega zdravnika.
(2) Standard zdravstvene nege v
domovih za starejše, posebnih socialno- varstvenih zavodih in zavodih za
usposabljanje je opredeljen po posameznih tipih oziroma zahtevnostih nege, v
skladu z dogovorom.
106. člen
Standard storitev s področja preventive je
opredeljen s številom pregledov, preiskav ali drugih storitev, ki jih določajo
pravila in republiški imunizacijski program.
107. člen
V standard storitev po 105. in 106. členu
pravil se vštevajo tudi:
1.
zdravila in živila, potrebna za diagnostiko in zdravljenje, ki jih v skladu
s pravili ni mogoče predpisovati na recept;
2.
pripomočki, ki jih izvajalci uporabljajo pri
diagnostiki, zdravljenju, zdravstveni negi v zavodih in rehabilitaciji.
108. člen
Storitve iz prvega odstavka 105. člena
pravil štejejo v standard, če so opravljene ob delavnikih od 7. do 20. ure,
kadar gre za nujno medicinsko pomoč, nujno zdravljenje ali reševalne prevoze pa
tudi, če so opravljene:
-
ob delavnikih od 20. do 7. ure naslednjega dne,
-
od petka od 20. ure do ponedeljka do 7. ure
zjutraj in
-
ob praznikih.
109. člen
(1) Standard vsebuje tudi določbo o
kraju in času uveljavljanja pravic.
(2) Za standardne storitve po kraju
uveljavljanja štejejo storitve, ki jih zavarovana oseba uveljavlja pri
najbližjem ustreznem izvajalcu, upoštevaje mrežo javne zdravstvene službe.
(3) Za standardne storitve po času
uveljavljanja štejejo storitve, ki se opravijo v skladu z določbami o
spoštovanju pacientovega časa na podlagi zakona, ki ureja pacientove pravice.
110. člen
(1) Standard nastanitve in prehrane v
bolnišnicah, klinikah in inštitutih je nastanitev v tri- ali večposteljni sobi
s praviloma najmanj tremi obroki hrane dnevno. V primerih izolacije je standard
po strokovni presoji lahko drugačen.
(2) (črtan).
111. člen
(1) Standardi pri medicinskih
pripomočkih so tiste zahteve, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost
medicinskega pripomočka glede na določena zdravstvena stanja in druge pogoje iz
drugega odstavka 64. člena pravil ter glede na njegovo višino iz
113. člena pravil.
(2) Standardi pri medicinskih
pripomočkih so:
1.
osnovne zahteve kakovosti, ki določajo
materiale, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost medicinskega pripomočka in
so dosegljivi na slovenskem trgu, ter druge zahteve, ki zagotavljajo
funkcionalno ustreznost medicinskega pripomočka;
2.
doba trajanja iz drugega odstavka
114. člena pravil.
(3) Osnovne zahteve kakovosti za
posamezne vrste medicinskih pripomočkov določi s splošnimi akti skupščina
zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.
(4) Posebne strokovne komisije
pripravijo predlog osnovnih zahtev kakovosti in ugotavljajo njihovo
izpolnjevanje pri artiklu po postopku, določenem v splošnem aktu iz šestega
odstavka 64. člena pravil.
(5) Sestavo, postopek imenovanja,
organizacijo in način dela posebnih strokovnih komisij ter postopek priprave
predlogov osnovnih zahtev kakovosti določi upravni odbor zavoda s splošnim
aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
112. člen
(1) Standardni material zobozdravstvene
storitve iz 28. člena pravil in zobno-protetičnega pripomočka iz
29. člena pravil je za:
1.
zalivko v vidnem sektorju – kompozitni
material;
2.
zalivko v stranskem (transkaninem) sektorju,
razen v primeru iz 3. točke tega odstavka – amalgam;
3.
zalivko v stranskem (transkaninem) sektorju na
mlečnem zobu, na zobu otroka, mlajšega od 15 let, nosečnice in doječe matere –
kompozitni material, amalgam pa le, če je to nujno potrebno zaradi zdravstvenih
razlogov;
4.
vlito zalivko – zlatopaladijeva zlitina, ki je najcenejša
na slovenskem trgu;
5.
nazidek z zatičkom ali koreninska kapica z
zatičkom – srebropaladijeva zlitina ali druga polžlahtna zlitina, ki je
najcenejša na slovenskem trgu, pri čemer šteje za standard dva grama zlitine po
členu;
6.
konfekcijski zatiček – z vlakni ojačan kompozit
ali titan;
7.
prevleko in mostiček – srebropaladijeva zlitina
ali druga polžlahtna zlitina, ki je najcenejša na slovenskem trgu, pri čemer
šteje za standard dva grama zlitine po členu;
8.
dvojno prevleko – žlahtna zlitina, ki je najcenejša
na slovenskem trgu, pri čemer šteje za standard štiri grame zlitine po konusni
ali teleskopski prevleki (zunanja in notranja) in en gram po galvansko izdelani
zunanji prevleki;
9.
zobno faseto prevleke in mostička ter umetno
dlesen mostička – kompozitni material;
10.
protezo – akrilat;
11.
parodontalno podprto protezo – akrilat in ulita
kovinska baza iz kobaltkromove ali podobne zlitine;
12.
zobje v protezi – akrilat in kompozitni
material.
(2) Standardni material zobnega vsadka
iz 30. člena pravil in zobno-protetičnega pripomočka iz 32. člena
pravil je za:
1.
zobni vsadek – titan in titanova zlitina, ki
vsebuje vsaj 85 % titana;
2.
prevleko in mostiček na zobnem vsadku –
porcelan in kobalt kromova zlitina;
3.
zobno protezo na zobnih vsadkih – akrilat in
ulita kovinska baza iz kobaltkromove ali podobne zlitine.
(3) Standardni material
zobno-protetičnega pripomočka iz prvega odstavka 33. člena pravil je za:
1.
obturator – akrilat in mehko obstojna
silikonska polimera;
2.
opornico – kovina za vlivno tehniko, akrilat
ali silikon, odvisno od vrste in narave opornice.
(4) Standardni material ortodontskega
aparata iz četrtega odstavka 34. člena pravil je za:
1.
snemni ortodontski aparat – akrilat;
2.
nesnemni ortodontski aparat – konfekcijsko
pripravljen kovinski in drug element.
(5) Kadar iz zdravstvenih razlogov ni
strokovno utemeljena uporaba standardnega materiala iz prvega do četrtega
odstavka tega člena je standardni material drug ustrezen material, ki
zagotavlja funkcionalno ustreznost zobozdravstvene storitve in zobno-protetičnega
pripomočka. Za zdravstveni razlog se šteje izkazana alergija na standardni
material iz prvega do četrtega odstavka tega člena ali drug neželeni učinek
tega materiala, ki ogroža zdravje zavarovane osebe, in se dokumentira v
zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.
(6) Ceno najcenejšega materiala na
slovenskem trgu iz 4., 5., 7. in 8. točke prvega odstavka tega člena določi
upravni odbor zavoda ali po njegovem pooblastilu generalni direktor zavoda s
splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
113. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
medicinskega pripomočka v višini:
1.
cenovnega standarda medicinskega pripomočka, ki
je določen kot:
-
cenovni standard iz četrtega odstavka tega
člena;
-
najvišja priznana cena iz petega odstavka tega
člena;
-
dnevna izposojnina iz sedmega odstavka tega
člena;
2.
cene, ki je dogovorjena kot:
-
pogodbena cena iz šestega odstavka tega člena;
-
cena funkcionalno ustreznega medicinskega
pripomočka iz osmega odstavka tega člena.
(2) Višina iz prejšnjega odstavka se določi
oziroma dogovori na podlagi izhodišč, določenih s splošnim aktom skupščine
zavoda iz drugega odstavka 64. člena zakona, tako da:
-
cenovni standard iz četrtega, petega in sedmega
odstavka tega člena določi ter pogodbeno ceno iz šestega odstavka tega člena
dogovori upravni odbor zavoda ali po njegovem pooblastilu generalni direktor
zavoda;
-
se cena funkcionalno ustreznega medicinskega
pripomočka iz osmega odstavka tega člena dogovori v okviru postopka odločanja o
pravici do tega medicinskega pripomočka.
(3) Ne glede na prejšnji odstavek
cenovni standard iz četrtega, petega in sedmega odstavka tega člena ter
pogodbeno ceno iz šestega odstavka tega člena v primeru spremembe stopnje davka
na dodano vrednost določi generalni direktor zavoda, upoštevajoč določbe
splošnega akta skupščine zavoda iz drugega odstavka 64. člena zakona in
novo stopnjo davka na dodano vrednost.
(4) Cenovni standard se določi za:
1.
posamezne vrste medicinskih pripomočkov, ki se
zagotavljajo z izdajo, ali za njihove sestavne dele, in vključuje v pravilih
določeno obvezno kritje stroškov, ki jih plača zavarovana oseba;
2.
posamezne vrste medicinskih pripomočkov iz
97. člena pravil, ki se jim ne določi dnevna izposojnina, ker ta ni
ekonomsko upravičena za zavod.
(5) Najvišja priznana cena se lahko
določi v okviru cenovnega standarda iz 1. točke prejšnjega odstavka, in lahko
velja za enega ali več artiklov.
(6) Pogodbena cena se lahko dogovori
za artikle, ki se prilagodijo za zavarovano osebo in se zagotavljajo z izdajo,
in za medicinske pripomočke, ki se izdelajo za posamezno zavarovano osebo.
(7) Dnevna izposojnina se določi za
medicinske pripomočke iz 97. člena pravil, razen če je zanje določen
cenovni standard v skladu z 2. točko četrtega odstavka tega člena. V okviru
dnevne izposojnine zagotavlja dobavitelj zavarovani osebi funkcionalno ustrezne
medicinske pripomočke, vzdrževanja, popravila in prilagoditve ter navodila za
uporabo medicinskega pripomočka.
(8) Če medicinski pripomoček iz
četrtega, petega, šestega ali sedmega odstavka tega člena glede na zdravstveno
stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti, ima zavarovana
oseba na podlagi predhodne odobritve zavoda pravico do medicinskega pripomočka
z enakim namenom uporabe in podobnimi lastnostmi, ki je funkcionalno ustrezen
in najcenejši.
(9) Zavarovana oseba ima pravico do
artikla, ki ga uporablja na dan uveljavitve prvega oziroma novega cenovnega
standarda, prve oziroma nove najvišje priznane cene, pogodbene cene ali dnevne
izposojnine, do prve izdaje artikla, vendar najdlje tri mesece od uveljavitve
njegove prve oziroma nove vrednosti. Zavarovana oseba, ki uporablja artikel,
katerega funkcija je dosežena z uporabo drugega artikla, ima po izteku roka iz
prejšnjega stavka pravico do obeh artiklov.
VIII. DOBE TRAJANJA MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV TER DOBE TRAJANJA
IN GARANCIJSKI ROK ZA ZOBOZDRAVSTVENE STORITVE IN ZOBNO-PROTETIČNE PRIPOMOČKE
114. člen
(1) Sestavni del standarda posamezne
vrste medicinskega pripomočka je doba trajanja, ki je opredeljena kot:
1.
trajnostna doba medicinskih pripomočkov iz
115. člena pravil,
2.
obdobje in količina medicinskih pripomočkov,
določenih v 116. členu pravil,
3.
obdobje in količina medicinskih pripomočkov, ki
ju določi pooblaščeni zdravnik v skladu s 117. členom pravil, ali
4.
enkratna pravica zavarovane osebe do
medicinskih pripomočkov iz 118. člena pravil.
(2) Doba trajanja iz 1., 2. in 3.
točke prejšnjega odstavka začne teči z dnem, ko zavarovana oseba prejme
medicinski pripomoček.
(3) Zavarovana oseba nima pravice do
medicinskega pripomočka pred iztekom dobe trajanja iz 1., 2. in 3. točke prvega
odstavka tega člena, če je bil predhodno prejeti izgubljen, odtujen ali z
neustreznim ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodili uničen, pokvarjen
ali poškodovan.
115. člen
(1) Trajnostna doba medicinskega pripomočka je odvisna od vrste
medicinskega pripomočka in v določenih primerih od starosti zavarovane osebe.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih medicinskih pripomočkov, katerih trajnostna doba je odvisna od
starosti zavarovane osebe in znaša:
Vrste medicinskih
pripomočkov
|
Trajnostna doba
glede na
starost zavarovane
osebe
|
mlajše od 18 let
|
vsaj 18 let
|
|
1.
proteza za zgornji ud
|
10 mesecev
|
36 mesecev
|
|
2.
proteza za spodnji ud
|
10 mesecev
|
24 mesecev
|
|
3.
prva poskusna proteza za zgornji ud
|
5 mesecev
|
6 mesecev
|
|
4.
prva poskusna proteza za spodnji ud
|
5 mesecev
|
6 mesecev
|
|
5.
proteza za kopanje za spodnji ud
|
20 mesecev
|
60 mesecev
|
|
6.
ortopedska obutev
|
8 mesecev
|
12 mesecev
|
|
7.
bergle
|
12 mesecev
|
36 mesecev
|
|
8.
nepodložene usnjene rokavice
|
12 mesecev
|
24 mesecev
|
|
9.
kilni pas
|
8 mesecev
|
12 mesecev
|
|
|
|
|
(3) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih slušnih aparatov, katerih trajnostna doba znaša:
Medicinski
pripomoček
|
Trajnostna doba
|
1.
slušni aparat za zavarovane osebe, mlajše od
6 let
|
2 leti
|
2.
slušni aparat za zavarovane osebe, stare vsaj
6 let in mlajše od 15 let
|
3 leta
|
3.
slušni aparat za zavarovane osebe, stare vsaj
15 let
|
6 let
|
4.
digitalni slušni aparat
|
5 let
|
(4) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida, katerih trajnostna doba
znaša:
Medicinski
pripomoček
|
Trajnostna doba
|
1.
očala za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let
|
2 leti
|
2.
očala za zavarovane osebe, mlajše od 15 let,
in očala za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let, ki imajo ametropijo vsaj 10
dioptrij ali izgubo vida vsaj 90 %
|
1 leto
|
3.
kontaktne leče za zavarovane osebe, stare
vsaj 15 let
|
2 leti
|
4.
kontaktne leče za zavarovane osebe, mlajše od
15 let, in kontaktne leče za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let, ki imajo
ametropijo vsaj 10 dioptrij ali izgubo vida vsaj 90 %
|
1 leto
|
(5) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih medicinskih pripomočkov, katerih trajnostna doba znaša:
Medicinski
pripomoček
|
Trajnostna doba
|
1.
Ortoze
|
|
|
ščitniki za kolena in komolce
|
2 leti
|
|
ortoze
|
2 leti
|
|
ortoze za spodnje ude za zavarovane osebe, mlajše od 7 let
|
6 mesecev
|
|
ortoze za spodnje ude za zavarovane osebe, stare vsaj 7
let in mlajše od 18 let
|
10 mesecev
|
2.
estetske proteze (epiteze)
|
|
|
estetske proteze
|
1 leto
|
|
prsna proteza
|
1 leto
|
|
ortopedski nedrček za prsno protezo
|
1 leto
|
3.
vozički in drugi pripomočki za gibanje, stojo
in sedenje
|
|
|
vozički in počivalniki
|
5 let
|
|
vozički in počivalniki za zavarovane osebe, ki so v
delovnem razmerju ali opravljajo samostojno dejavnost, se redno šolajo ali so
na rehabilitaciji
|
3 leta
|
|
električni skuter
|
5 let
|
|
akumulator
|
3 leta
|
|
prilagojeni otroški tricikel
|
5 let
|
|
toaletni stol
|
5 let
|
|
trapez za obračanje
|
10 let
|
|
hodulja, tri- ali štirinožna palica
|
3 leta
|
|
stojka
|
5 let
|
|
stolček za otroka z motorično prizadetostjo
|
5 let
|
|
terapevtski valji, žoge, blazine in gibalne deske
|
3 leta
|
|
posebni prenosni sedež s podvozjem
|
5 let
|
|
sobno dvigalo
|
10 let
|
|
dvigalo za kopalnico
|
10 let
|
4.
medicinski pripomočki za slepoto in
slabovidnost
|
|
|
povečevalno steklo (lupa)
|
3 leta
|
|
očesne proteze iz stekla
|
1 leto
|
|
očesne proteze iz akrilata
|
5 let
|
|
predvajalnik zvočnih zapisov
|
5 let
|
|
bela palica za slepe
|
1 leto
|
|
ultrazvočna palica
|
3 leta
|
5.
medicinski pripomočki za sluh in govor
|
|
|
procesor za polžev vsadek
|
5 let
|
|
mikrofon za polžev vsadek
|
5 let
|
|
oddajnik za polžev vsadek
|
5 let
|
|
procesor za kostno usidrani slušni pripomoček
|
5 let
|
|
aparat za boljše sporazumevanje (brezžični sistem s
frekvenčno modulacijo)
|
5 let
|
|
aparat za omogočanje glasnega govora
|
4 leta
|
6.
drugi medicinski pripomočki
|
|
|
elastične rokavice – predpišeta se lahko največ dva kosa
|
1 leto
|
|
elastične kompresijske nogavice – predpišeta se lahko
največ dva kosa
|
1 leto
|
|
zaščitna čelada
|
1 leto
|
|
merilec pretoka zraka
|
5 let
|
|
nastavek z masko ali ustnik za dajanje zdravila
|
1 leto
|
|
razpršilec zraka in zdravil (inhalator)
|
5 let
|
|
aspirator
|
5 let
|
7.
negovalna postelja
|
|
|
negovalna postelja
|
10 let
|
|
varovalna posteljna ograja
|
10 let
|
|
posteljna mizica
|
10 let
|
|
prenosni nastavljivi hrbtni zaslon
|
10 let
|
|
blazina za preprečevanje preležanin (posteljna, sedežna,
za ude)
|
3 leta
|
8.
sanitarni medicinski pripomočki
|
|
|
sedež za kopalno kad ali tuš kabino
|
10 let
|
|
nastavek za toaletno školjko
|
10 let
|
9. medicinski pripomočki pri zdravljenju sladkorne bolezni
|
|
aparat za določanje glukoze v krvi
|
5 let
|
|
inzulinska črpalka
|
4 leta
|
|
prožilna naprava za lancete
|
3 leta
|
|
mehanski injektor
|
3 leta
|
10. električni
stimulatorji, dihalni medicinski pripomočki in aparati
|
|
električni stimulator
|
3 leta
|
|
elektrode za rektalno in vaginalno stimulacijo
|
3 leta
|
|
koncentrator kisika
|
6 let
|
|
aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh
(CPAP)
|
2 leti
|
|
ventilator
|
8 let
|
|
sistem za dovajanje tekočega kisika
|
1 leto
|
|
aparat za podporo dihanju s pozitivnim tlakom ob vdihu in
izdihu (BIPAP)
|
2 leti
|
|
električni masator pljuč
|
8 let
|
|
medicinski pripomoček za izkašljevanje z oscilirajočo PEEP
valvulo
|
3 leta
|
|
medicinski pripomoček za vzdrževanje pozitivnega tlaka med
izdihom (PEEP valvula)
|
3 leta
|
|
dihalni balon
|
7 let
|
|
pulzni oksimeter
|
18 mesecev
|
(6) Zavarovana oseba, ki ima pravico do
kontaktnih leč (enega para ali ene leče), lahko uveljavlja enkratno povračilo
stroškov tudi za večje število kontaktnih leč, katerih življenjska doba je
krajša od trajnostne dobe, vendar le v okviru cenovnega standarda za en par ali
eno lečo.
116. člen
(1) Zavarovana
oseba ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov, ki se lahko predpišejo
v določenih količinah za določeno obdobje:
|
MEDICINSKI
PRIPOMOČEK
|
KOLIČINA največ
|
OBDOBJE najmanj
|
1.
|
navleka za funkcionalno
električno stimulacijo
|
1 kos
|
90 dni
|
2.
|
vakuumska opornica za
zdravljenje rane na stopalu
|
1 kos
|
90 dni
|
3.
|
priključki za
funkcionalno električno stimulacijo
|
1 kos
|
180 dni
|
4.
|
irigacijski sistem s
konusom
|
1 kos
|
180 dni
|
5.
|
stalni urinski kateter
iz lateksa
|
1 kos
|
14 dni
|
6.
|
stalni urinski kateter
iz silikona
|
1 kos
|
42 dni
|
7.
|
posteljne podloge,
predloge, hlačne predloge (plenice) za enkratno uporabo
|
90 kosov
|
30 dni
|
8.
|
vpojne in nepropustne
hlačke
|
7 kosov
|
180 dni
|
9.
|
fiksirne hlačke
|
1 kos
|
30 dni
|
10.
|
oddajnik za sistem za
kontinuirano merjenje glukoze
|
1 kos
|
365 dni
|
11.
|
sprejemnik rezultatov
kontinuiranega merjenja glukoze
|
1 kos
|
3 leta
|
12.
|
senzor za sistem za
kontinuirano merjenje glukoze
|
40 kosov
|
365 dni
|
13.
|
kateter za dovajanje
kisika
|
1 kos
|
30 dni
|
14.
|
kateter za dovajanje
kisika za zavarovane osebe, mlajše od 5 let
|
1 kos
|
7 dni
|
15.
|
endotrahealna kanila
kovinska
|
1 kos
|
180 dni
|
16.
|
endotrahealna kanila
plastična
|
1 kos
|
30 dni
|
17.
|
endotrahealna kanila
silikonska
|
1 kos
|
30 dni
|
18.
|
kanila z govorno
valvulo
|
1 kos
|
120 dni
|
19.
|
kožne podlage za
zaščito kože ob kanili pri traheostomi
|
30 kosov
|
30 dni
|
20.
|
filtri za traheostomo
za kanilo
|
30 kosov
|
30 dni
|
21.
|
filtri za traheostomo
za lepljenje na kožo, če nima kanile
|
30 kosov
|
30 dni
|
22.
|
rutke za traheostomo
|
5 kosov
|
365 dni
|
23.
|
trak za fiksacijo
kanile pri traheostomi
|
2 kosa
|
30 dni
|
24.
|
ščitnik za traheostomo
pri tuširanju
|
1 kos
|
365 dni
|
25.
|
rokavice za poganjanje
vozička
|
1 par
|
60 dni
|
26.
|
usnjene rokavice za
zaščito prizadete roke ali prstov
|
1 kos
|
180 dni
|
27.
|
navleke za krn
|
6 kosov
|
365 dni
|
28.
|
vrvice za en polžev
vsadek
|
3 kosi
|
180 dni
|
29.
|
raztopina za zaščito
ustne sluznice
|
3 odmerki dnevno
|
63 dni
|
30.
|
senzor za pulzni
oksimeter za večkratno uporabo
|
1 kos
|
365 dni
|
31.
|
senzorji za pulzni
oksimeter za lepljenje na kožo pri zavarovani osebi, mlajši od 3 let
|
3 kosi
|
30 dni
|
32.
|
vakuumski zbiralnik za
plevralno drenažo
|
2 kosa
|
7 dni
|
33.
|
izravnalni podplat
|
1 kos
|
365 dni
|
(2) Pri predpisovanju medicinskih pripomočkov iz prejšnjega odstavka,
za katere je določeno obdobje do 90 dni, se lahko predpiše količina medicinskih
pripomočkov, ki je potrebna za obdobje 90 dni, razen medicinskega pripomočka iz
32. točke preglednice iz prejšnjega odstavka, ki se ga lahko predpiše največ
deset kosov.
(3) Ne glede na 7. točko preglednice iz prvega odstavka tega člena se
lahko predpiše največ en kos nočnih hlačnih predlog (plenic) za enkratno
uporabo na dan.
(4) Pooblaščeni zdravnik izda naročilnico za novo količino istovrstnega
ali za drugo vrsto medicinskega pripomočka iz prvega odstavka tega člena, če
ugotovi, da je pri zavarovani osebi pred iztekom obdobja prišlo do takšne
spremembe zdravstvenega stanja, zaradi katere je treba predpisati tak
medicinski pripomoček.
117. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih medicinskih pripomočkov, za katere potrebno količino in obdobje
določi pooblaščeni zdravnik v skladu s strokovno doktrino glede na zdravstveno
stanje zavarovane osebe:
1.
setov za samoinjiciranje, brizg in igel;
2.
urinskega katetra za enkratno uporabo, vrečke
za seč, urinal kondoma in zbiralnika za seč (urinala);
3.
medicinskih pripomočkov iz drugega odstavka
89. člena pravil, razen irigacijskega sistema s konusom;
4.
aspiracijskih katetrov;
5.
obvezilnih materialov in raztopin za
zdravstveno nego na domu iz sedmega in osmega odstavka 89. člena pravil;
6.
diagnostičnih trakov za aparat za določanje
glukoze v krvi;
7.
testnih trakov za semikvantitativno (optično)
določanje glukoze in ketonov v urinu;
8.
testnih trakov za semikvantitativno (optično)
določanje glukoze v krvi;
9.
lancet za prožilno napravo;
10.
igel za mehanski injektor;
11.
potrošnega materiala za inzulinsko črpalko.
(2) Količina medicinskega pripomočka
iz prejšnjega odstavka je lahko predpisana za obdobje, ki ni daljše od
90 dni.
(3) Pooblaščeni zdravnik lahko v
skladu s prvim odstavkom tega člena pred iztekom obdobja iz prejšnjega odstavka
predpiše novo količino medicinskega pripomočka iste vrste.
118. člen
Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih
medicinskih pripomočkov, ki so enkratna pravica zavarovane osebe:
1.
Braillov pisalni stroj;
2.
Braillova vrstica;
3.
začasna prsna proteza.
119. člen
(1) Pooblaščeni zdravnik lahko pri
stabilnih kroničnih zdravstvenih stanjih, pri katerih je potrebna dolgotrajna
uporaba medicinskega pripomočka, izda obnovljivo naročilnico, na katero
predpiše količino za obdobje 90 dni.
(2) Obnovljiva naročilnica je veljavna
eno leto od datuma možnega prejema, ki je naveden na naročilnici. Na podlagi
obnovljive naročilnice so predvidene štiri izdaje medicinskih pripomočkov, in
sicer tako, da zavarovana oseba opravi prvi prejem medicinskih pripomočkov
najpozneje v 30 dneh od datuma možnega prejema, sicer obnovljiva naročilnica ni
več veljavna. Nova obnovljiva naročilnica se lahko izda največ 30 dni pred
iztekom veljavnosti prejšnje.
(3) Upravni odbor zavoda s splošnim
aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda, določi medicinske pripomočke, ki
se lahko predpišejo na obnovljivo naročilnico, ter zdravstvena stanja in druge
pogoje, pri katerih se ti lahko predpišejo na obnovljivo naročilnico, in sicer
med medicinskimi pripomočki, zdravstvenimi stanji in drugimi pogoji, ki so
določeni s splošnim aktom iz drugega odstavka 64. člena pravil.
(4) Zavarovana oseba si do uvedbe
elektronske obnovljive naročilnice medicinski pripomoček, ki je predpisan na
obnovljivo naročilnico, nabavlja pri dobavitelju, pri katerem je na posamezno
obnovljivo naročilnico prvič nabavila medicinski pripomoček.
120. člen
(1) Pred iztekom trajnostne dobe
medicinskega pripomočka ima zavarovana oseba pravico do prilagoditve
medicinskega pripomočka, ki ga je nazadnje prejela kot pravico, in sicer v
skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega medicinskega pripomočka, pri
protezah udov pa največ 70 % vrednosti prejetega medicinskega pripomočka.
(2) Pred iztekom trajnostne dobe
medicinskega pripomočka ima zavarovana oseba pravico do novega medicinskega
pripomočka, če imenovani zdravnik ugotovi, da je medicinski pripomoček, ki ga
je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, postal funkcionalno
neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi. V
primeru medicinskega pripomočka iz prvega odstavka 66. člena pravil ima
zavarovana oseba pravico iz prejšnjega stavka ob dodatnem pogoju, da
medicinskega pripomočka, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot
pravico, ni mogoče niti popraviti v skladu s 66. členom pravil niti
prilagoditi v skladu s prejšnjim odstavkom.
(3) Po izteku trajnostne dobe medicinskega
pripomočka ima zavarovana oseba pravico do novega medicinskega pripomočka, če
pooblaščeni oziroma imenovani zdravnik ugotovi, da je medicinski pripomoček, ki
ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, postal funkcionalno
neustrezen.
121. člen
(1) Sestavni del standarda
zobozdravstvenih storitev in zobno-protetičnih pripomočkov je doba trajanja, ki
je opredeljena kot:
1.
trajnostna doba;
2.
enkratna pravica do zobno-protetične
rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov pri enakem zdravstvenem stanju
zavarovane osebe.
(2) Trajnostna doba zobozdravstvenih
storitev in zobno- protetičnih pripomočkov znaša za:
|
3 leta;
|
2.
vlito zalivko
|
5 let;
|
3.
koreninsko kapico z zatičkom
|
5 let;
|
4.
nazidek z zatičkom
|
7 let;
|
5.
prevleko
|
7 let;
|
6.
mostiček
|
7 let;
|
7.
delno protezo z akrilatno bazo
|
3 leta;
|
8.
totalno protezo z akrilatno bazo
|
5 let;
|
9.
protezo z ulito kovinsko bazo
|
7 let;
|
10.
opornico
|
3 leta.
|
(3) Trajnostna doba zobozdravstvenih
storitev in zobno-protetičnih pripomočkov začne teči od dneva opravljene
zobozdravstvene storitve oziroma od dneva, ko zavarovana oseba prejme
zobno-protetični pripomoček.
122. člen
(1) Sestavni del standarda
zobozdravstvenih storitev in zobno-protetičnih pripomočkov je njihov
garancijski rok, ki znaša za:
|
9 mesecev;
|
2.
vlito zalivko
|
1 leto;
|
3.
koreninsko kapico z zatičkom
|
1 leto;
|
4.
nazidek z zatičkom
|
1 leto;
|
5.
prevleko
|
1 leto;
|
6.
mostiček
|
1 leto;
|
7.
protezo
|
1 leto;
|
8.
opornico
|
6 mesecev.
|
(2) Ne glede na 1. točko prejšnjega
odstavka ni garancijskega roka za zalivke na mlečnih zobeh pri predšolskih
otrocih.
(3) Garancijski rok za storitev
vsaditve zobnega vsadka znaša dve leti, razen če garancijski rok za
zobno-protetični pripomoček na zobnem vsadku izteče pozneje. V tem primeru
garancijski rok za storitev vsaditve zobnega vsadka izteče z iztekom
garancijskega roka za zobno-protetični pripomoček na zobnem vsadku.
(4) Garancijski rok zobozdravstvenih
storitev in zobno- protetičnih pripomočkov začne teči od dneva opravljene
zobozdravstvene storitve oziroma od dneva, ko zavarovana oseba prejme
zobno-protetični pripomoček.
(5) Če postane v garancijskem roku
zobno-protetični pripomoček, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot
pravico, funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb
pri zavarovani osebi, ki jih ni bilo mogoče vnaprej predvideti, ima zavarovana
oseba v garancijskem roku pravico do:
1.
popravil in prilagoditev zobno-protetičnega
pripomočka v skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega
zobno-protetičnega pripomočka, pri čemer se stroški popravil in prilagoditev
zobno-protetičnega pripomočka zaradi navedenega razloga v garancijskem roku
seštevajo;
2.
novega zobno-protetičnega pripomočka, če skupni
stroški popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka presežejo
50 % vrednosti iz prejšnje točke.
(6) Razen v primeru iz prejšnjega
odstavka izvajalec krije stroške popravil in prilagoditev zobno-protetičnega
pripomočka ter novega zobno-protetičnega pripomočka v garancijskem roku.
(7) Peti in šesti odstavek tega člena
se smiselno uporabljata za zobozdravstvene storitve.
123. člen
(1) Če postane po izteku garancijskega
roka iz prejšnjega člena in pred iztekom trajnostne dobe iz 121. člena
pravil zobno-protetični pripomoček, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela
kot pravico, funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih
sprememb pri zavarovani osebi, ima zavarovana oseba v tem obdobju pravico do:
1.
popravil in prilagoditev zobno-protetičnega
pripomočka v skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega zobno-protetičnega
pripomočka, pri čemer se stroški popravil in prilagoditev zobno-protetičnega
pripomočka zaradi navedenega razloga v tem obdobju seštevajo;
2.
novega zobno-protetičnega pripomočka, če skupni
stroški popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka presežejo
50 % vrednosti iz prejšnje točke ter anatomskih in funkcionalnih sprememb
pri zavarovani osebi ni bilo mogoče vnaprej predvideti.
(2) Po izteku trajnostne dobe iz
121. člena pravil ima zavarovana oseba pravico do novega
zobno-protetičnega pripomočka, če pooblaščeni zdravnik ugotovi, da je
zobno-protetični pripomoček, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot
pravico, funkcionalno neustrezen.
(3) Prvi in drugi odstavek tega člena
se smiselno uporabljata za zobozdravstvene storitve.
(4) Zavarovana oseba nima pravice do
popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka in novega
zobno-protetičnega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe zobno-protetičnega
pripomočka, če je ta izgubljen, odtujen, uničen ali poškodovan zaradi neustreznega
ravnanja ali ravnanja v nasprotju z navodili.
IX. PREDHODNO ZAVAROVANJE
124. člen
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico
do medicinskega in zobno-protetičnega pripomočka po preteku določene dobe od
dneva, ko je pridobila lastnost zavarovane osebe (predhodno zavarovanje).
125. člen
Predhodno zavarovanje je:
1.
za zobno-protetične fiksne in snemne pripomočke ter za medicinske pripomočke za
izboljšanje vida in medicinske pripomočke za sluh 6 mesecev;
2.
za druge medicinske pripomočke
3 mesece.
126. člen
(1) Pogoj predhodnega zavarovanja
velja za zavarovane osebe, ki se prvič prijavijo v obvezno zavarovanje v
Republiki Sloveniji ali po več kot trimesečni prekinitvi tega zavarovanja.
(2) Pogoj predhodnega zavarovanja ne
velja za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.
X. PRAVICE DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN
BIVANJEM V TUJINI
127. člen
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico
do zdravstvenih storitev v tujini v skladu z zakonom in pravili oziroma pravnim
redom EU ali meddržavno pogodbo, in sicer:
1.
v času, ko dela v tujini;
2.
med službenim ali zasebnim potovanjem v tujino;
3.
če je na strokovnem izpopolnjevanju v tujini
ali tam študira;
4.
če se za stalno naseli v tujini.
128. člen
(1) Delavci, ki so bili poslani na
delo v tujino, delavci, ki jih je delodajalec napotil na strokovno
izpopolnjevanje, delavci, zaposleni v tujini pri tujem delodajalcu, slovenskem
organu ali organizaciji, pri delavcih slovenskih organov in mednarodnih
organizacij in so zavarovanci v obveznem zavarovanju v Republiki Sloveniji, imajo
pravice do zdravstvenih storitev v obsegu in standardu, ki je zagotovljen
zavarovanim osebam v Sloveniji po zakonu in splošnih aktih zavoda, ter po
povprečni ceni teh storitev v Sloveniji, razen če pravni red EU ali mednarodna
pogodba ne določata drugače.
(2) Enake pravice kot zavarovanci iz
prejšnjega odstavka imajo tudi po njih zavarovani družinski člani, ki bivajo z
njimi v tujini.
129. člen
(1) Zavarovana oseba na zasebnem ali
službenem potovanju v tujini ima pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske
pomoči, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače.
(2) (prenehal
veljati).
130. člen
Zavarovani osebi je v času rednega šolanja
in podiplomskega študija v tujini zagotovljeno nujno zdravljenje in nujna
medicinska pomoč, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata
drugače.
131. člen
Zavarovana oseba, ki se za stalno preseli v
tujino in ni opredeljena v 128. in 130. členu pravil, ima pravico do
zdravstvenih storitev v skladu s pravnim redom EU ali z meddržavno pogodbo.
132. člen
(1) Zavarovana oseba, ki v tujini na
lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno
zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, ni upravičena do povračila stroškov.
(2) Zavarovana oseba ni upravičena do
zdravstvenih storitev v tujini kadar le-te uveljavlja mimo določb členov od 127
do 133.
(3) Zavarovana oseba, ki potrebuje
zdravstvene storitve v določenih časovnih obdobjih, lahko uveljavlja te
storitve tudi v tujini, če pred odhodom pridobi soglasje zavoda. To soglasje ni
potrebno, če zavarovana oseba uveljavlja storitve dialize in kisikove terapije
v državah v katerih velja pravni red EU. Zavod ji ob vrnitvi prizna stroške
največ do višine povprečne cene takih zdravstvenih storitev v Sloveniji, razen
če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače.
133. člen
(1) Zavarovana oseba, ki uveljavlja
zdravstvene storitve v državi za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba
ima pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali
meddržavno pogodbo.
(2) Zavarovana oseba, ki uveljavlja nujno
zdravljenje in nujno medicinsko pomoč v državi v kateri ne velja pravni red EU
ali nujne zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima
sklenjene meddržavne pogodbe, ima pravico do povračila v višini ustreznega
deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v skladu z zakonom in pravili.
134. člen
Račun za zdravstvene storitve opravljene v
tujini in drugi zahtevki za povračilo, izstavljeni v tuji valuti, se
preračunajo v eure po referenčnem tečaju Evropske centralne banke na dan, ko je
bil vložen zahtevek.
XI. PRAVICA DO ZDRAVLJENJA V TUJINI
135. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
zdravljena v tujini v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda.
(2) Račun za zdravstveno storitev iz 135.a
do 136. člena pravil, izstavljen v tuji valuti, se preračuna v eure po
referenčnem tečaju Evropske centralne banke oziroma mesečni tečajnici Banke
Slovenije, za tečaje, za katere Evropska centralna banka ne objavlja
referenčnih tečajev, veljavnem na dan izstavitve računa.
135.a člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh
storitev, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s
pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati
ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega
stanja.
(2) V primeru iz prejšnjega odstavka ima
pravico do spremstva med pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini:
-
zavarovana oseba, do dopolnjenega 18. leta
starosti;
-
zavarovana oseba, katere zdravstveno stanje
zahteva spremstvo.
(3) Stroški zdravstvenih storitev iz prvega
odstavka tega člena se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov
teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.
135.b člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
pregleda, preiskave ali zdravljenja v državi članici Evropske unije, Evropskega
gospodarskega prostora in Švicarski konfederaciji, oziroma do povračila
stroškov teh storitev:
-
če ji je bila pri vpisu v čakalni seznam
izvajalca določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo in
zdravstvene storitve ni mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih
čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu;
-
če ji je bila pri vpisu v čakalni seznam
izvajalca določena čakalna doba, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe,
presega pa razumen čas in zdravstvene storitve ni mogoče uveljaviti v razumnem
času pri vsaj enem izvajalcu.
(2) V primeru iz prejšnjega odstavka ima
pravico do spremstva med pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v državi članici
Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švicarski konfederaciji:
-
zavarovana oseba, do dopolnjenega 18. leta
starosti;
-
zavarovana oseba, katere zdravstveno stanje
zahteva spremstvo.
(3) Če je predmet odobritve zdravljenja iz
prvega odstavka tega člena izdelava zobno-protetičnih pripomočkov, zavod v
postopku odobritve zdravljenja odloči o pravici do zobno-protetičnih pripomočkov
tudi ob upoštevanju 188. člena pravil.
(4) Če je predmet povračila stroškov
zdravstvenih storitev iz prvega odstavka tega člena izdelava zobno-protetičnih
pripomočkov, pred njihovo izdelavo ni treba zahtevati potrditve zavoda iz
188. člena pravil. Če predhodna potrditev zavoda iz prejšnjega stavka ni
bila zahtevana, zavod v postopku odločanja o povračilu stroškov zdravstvenih
storitev odloči o pravici do zobno-protetičnih pripomočkov tudi ob upoštevanju
188. člena pravil.
(5) Stroški zdravstvenih storitev iz prvega
odstavka tega člena se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov,
vendar ne več kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v
državi, v kateri so bile uveljavljene.
135.c člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica in jih uveljavi v drugi
državi članici Evropske unije:
-
na podlagi napotnice osebnega zdravnika ali
napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično
ambulantnih zdravstvenih storitev, pri čemer napotnica ni potrebna za
specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko
uveljavi pri izvajalcih brez napotnice;
-
na podlagi odločbe zavoda o predhodni
odobritvi;
-
na podlagi odločbe zavoda o odobritvi
zdraviliškega zdravljenja;
-
na podlagi odločbe zavoda o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom
trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka;
-
na podlagi naročilnice ali naročilnice EU;
-
na podlagi recepta ali recepta EU.
(2) Zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov iz tretjega
odstavka 44.c člena zakona.
(3) Predhodna odobritev zavoda iz druge
alinee prvega odstavka tega člena je pogoj za uveljavljanje pravice do
povračila stroškov zdravstvenih storitev iz drugega odstavka 44.c člena zakona
in se zavrne v primerih iz četrtega odstavka 44.c člena zakona.
(4) Če so v primeru zdravstvenih storitev,
za katere se zahteva predhodna odobritev zavoda iz prejšnjega odstavka, hkrati
izpolnjeni pogoji za uveljavljanje pravice na podlagi prejšnjega in tega člena,
se uporabijo določbe prejšnjega člena, razen, če zavarovana oseba izrecno
izjavi, da pravico uveljavlja na podlagi tega člena.
(5) Če je predmet povračila stroškov
zdravstvenih storitev iz prve alineje prvega odstavka tega člena izdelava
zobno-protetičnih pripomočkov pri specialistu za stomatološko protetiko, pred
njihovo izdelavo ni treba zahtevati potrditve zavoda iz 188. člena pravil.
Če predhodna potrditev zavoda iz prejšnjega stavka ni bila zahtevana, zavod v
postopku odločanja o povračilu stroškov zdravstvenih storitev odloči o pravici
do zobno-protetičnih pripomočkov tudi ob upoštevanju 188. člena pravil.
(6) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila stroškov zdraviliškega zdravljenja, ki je bilo izvedeno v drugi
državi članici Evropske unije na podlagi odločbe zavoda o odobritvi
zdraviliškega zdravljenja, ki jo zavod izda na predlog pooblaščenega zdravnika,
če je bilo zdraviliško zdravljenje izvedeno v skladu s to odločbo zavoda, razen
v delu, ki določa naziv zdravilišča v Republiki Sloveniji.
(7) Stroški zdravstvene storitve iz prvega
odstavka tega člena se zavarovani osebi povrnejo v višini povprečne cene teh
storitev v Republiki Sloveniji oziroma do višine iz osmega odstavka 135.d člena
ali osmega oziroma devetega odstavka 135.e člena pravil, vendar ne več, kot
znašajo dejanski stroški.
135.d člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila stroškov cene medicinskega pripomočka, če je kupljen v drugi državi
članici Evropske unije na podlagi naročilnice.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila stroškov cene medicinskega pripomočka, če je kupljen v Republiki
Sloveniji ali v drugi državi članici Evropske unije na podlagi naročilnice EU.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do povračila
stroškov cene medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe in
zahtevnejšega medicinskega pripomočka, če je kupljen v drugi državi članici
Evropske unije na podlagi odločbe zavoda o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o
pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka, ki se izda na predlog
pooblaščenega zdravnika ali na zahtevo, ki se jo vloži na podlagi naročilnice
EU.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila stroškov cene medicinskega pripomočka s seznama zdravstvenih storitev
iz sedmega odstavka 44.c člena zakona, če je kupljen v drugi državi članici
Evropske unije na podlagi naročilnice ali naročilnice EU in je bila pred
nakupom izdana odločba zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov cene
medicinskega pripomočka. Odločba zavoda o predhodni odobritvi povračila
stroškov cene medicinskega pripomočka se izda:
-
na zahtevo, ki jo je treba vložiti v 30 dneh od
izdaje naročilnice ali naročilnice EU ali odločbe iz prejšnjega odstavka, na
podlagi katere se zahteva predhodna odobritev zavoda;
-
na zahtevo, ki se jo poda v predlogu
pooblaščenega zdravnika ali v zahtevi iz prejšnjega odstavka, če se v tem
predlogu oziroma zahtevi sočasno zahteva predhodna odobritev zavoda iz tega
odstavka.
(5) (črtan).
(6) V primeru iz prvega, drugega, tretjega
in četrtega odstavka tega člena pred nakupom medicinskega pripomočka ni treba
zahtevati predhodne odobritve zavoda iz osmega odstavka 113. člena pravil.
Če predhodna odobritev zavoda iz prejšnjega stavka ni bila zahtevana, zavod
odloči o pravici do medicinskega pripomočka iz osmega odstavka 113. člena
pravil v postopku odločanja o povračilu stroškov cene medicinskega pripomočka.
(7) V primeru iz prvega, drugega, tretjega,
četrtega in petega odstavka tega člena mora biti medicinski pripomoček kupljen
v 30 dneh oziroma v 120 dneh, če gre za medicinski pripomoček, ki je
individualno izdelan za zavarovano osebo ali za medicinski pripomoček iz
četrtega odstavka 212. člena pravil. Rok iz prejšnjega stavka začne teči:
-
od izdaje naročilnice ali naročilnice EU;
-
od dokončnosti odločitve zavoda iz tretjega
oziroma četrtega odstavka tega člena.
(8) Stroški cene medicinskega pripomočka iz
prvega, drugega, tretjega in četrtega odstavka tega člena se zavarovani osebi
povrnejo do višine iz četrtega, petega, šestega oziroma osmega odstavka
113. člena pravil, vendar ne več, kot so dejanski stroški.
135.e člen
(1) Če želi zavarovana oseba v skladu
s 135.c členom pravil uveljaviti pravico do zdravila na recept na
prednatisnjeni listini (v nadaljnjem besedilu: recept na papirnati listini),
lahko zahteva, da se ta predpiše:
1.
ob predpisu zdravila namesto elektronskega
recepta;
2.
po predpisu elektronskega recepta, če na ta
recept še ni izdana predpisana količina zdravila in predpis recepta na papirnati
listini zahteva v roku iz drugega ali tretjega odstavka 204. člena pravil
ali v obdobju veljavnosti obnovljivega recepta, ki teče od predpisa
elektronskega recepta.
(2) Recept na papirnati listini iz 2.
točke prejšnjega odstavka predpiše zdravnik, ki je predpisal elektronski
recept, ali namesto njega splošni osebni zdravnik oziroma osebni otroški
zdravnik. Pooblaščeni zdravnik ob predpisu recepta na papirnati listini nanj
pripiše številko elektronskega recepta, namesto katerega izdaja recept na papirnati
listini in sočasno razveljavi elektronski recept. V tem primeru začne teči rok
za nakup zdravila v primeru iz 1. točke tretjega odstavka tega člena in rok za
vložitev zahteve za predhodno odobritev zavoda iz petega odstavka tega člena od
predpisa elektronskega recepta.
(3) Če zdravilo ni uvrščeno na seznam
zdravstvenih storitev iz sedmega odstavka 44.c člena zakona, ima zavarovana
oseba pravico do povračila stroškov vrednosti zdravila, če ga je kupila:
1.
v drugi državi članici EU na podlagi recepta;
2.
v Republiki Sloveniji ali drugi državi članici
EU na podlagi recepta EU.
(4) Če je zdravilo uvrščeno na seznam
zdravstvenih storitev iz sedmega odstavka 44.c člena zakona, ima zavarovana
oseba pravico do povračila stroškov vrednosti zdravila, če ga je kupila:
1.
v Republiki Sloveniji na podlagi recepta EU;
2.
v drugi državi članici EU na podlagi predhodne
odobritve zavoda. Predhodna odobritev zavoda ni potrebna, če so izpolnjeni
pogoji iz 135.f člena pravil.
(5) Postopek predhodne odobritve
zavoda se začne na podlagi zahteve, ki jo zavarovana oseba na podlagi recepta
ali recepta EU vloži v roku iz drugega ali tretjega odstavka 204. člena
pravil ali v obdobju veljavnosti obnovljivega recepta. Rok za nakup zdravila
začne teči od dokončnosti odločitve v postopku predhodne odobritve zavoda.
(6) Kljub vloženi zahtevi za predhodno
odobritev zavoda ali na njeni podlagi izdani odločitvi iz prejšnjega odstavka
lahko zavarovana oseba v roku za nakup zdravila iz prejšnjega odstavka uveljavi
pravico do zdravila na recept ali recept EU v lekarni v Republiki Sloveniji
tako, da prevzame zdravilo na podlagi recepta, oziroma kupi zdravilo na podlagi
recepta EU in zahteva povračilo stroškov njegove vrednosti. Zavarovana oseba
lahko uveljavi pravico iz prejšnjega stavka po izteku roka iz drugega ali
tretjega odstavka 204. člena pravil ali obdobju veljavnosti obnovljivega
recepta, če lekarni predloži dokončno odločitev v postopku predhodne odobritve
zavoda, katere številko in datum izdaje farmacevt kot opombo vpiše v elektronski
recept ali na recept na papirnati listini.
(7) V primeru iz tega člena mora biti
zdravilo predpisano na recept oziroma recept EU in izdano v skladu s splošnimi
akti zavoda.
(8) Stroški vrednosti zdravila iz tega
člena se zavarovani osebi povrnejo do višine iz 60. člena pravil, vendar
ne več, kot so dejanski stroški.
(9) Določbe tega člena se smiselno
uporabljajo za uveljavljanje pravice do živil na recept.
(10) Če zavarovana oseba uveljavi
pravico iz tega člena na podlagi elektronskega recepta, uradna oseba zavoda
razveljavi ta elektronski recept ob izdaji odločbe, s katero se ugodi zahtevi
za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila.
135.f člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila stroškov zdravila na recept, ki ga je kupila v tujini, če:
1.
lekarna v Republiki Sloveniji izda potrdilo o
deficitarnosti zdravila, s katerim potrdi, da zavarovani osebi v roku iz
drugega ali tretjega odstavka 204. člena pravil ali v obdobju veljavnosti
obnovljivega recepta ni bilo mogoče izdati zdravila v lekarni v Republiki
Sloveniji zaradi motnje v preskrbi in zdravila ni bilo mogoče zamenjati z
drugim zdravilom in
2.
je zavarovana oseba kupila zdravilo v tujini
najpozneje v 14 dneh po roku iz prejšnje točke.
(2) Če želi zavarovana oseba v skladu
s prejšnjim odstavkom uveljaviti pravico do zdravila na recept na papirnati
listini, lahko zahteva njegov predpis:
1.
ob predpisu zdravila namesto elektronskega
recepta;
2.
po predpisu elektronskega recepta, če na ta
recept še ni izdana predpisana količina zdravila in predpis recepta na
papirnati listini zahteva v roku iz drugega ali tretjega odstavka
204. člena pravil ali v obdobju veljavnosti obnovljivega recepta, ki teče
od predpisa elektronskega recepta.
(3) Recept na papirnati listini iz 2.
točke prejšnjega odstavka predpiše zdravnik, ki je predpisal elektronski
recept, ali namesto njega splošni osebni zdravnik oziroma osebni otroški
zdravnik. Pooblaščeni zdravnik ob predpisu recepta na papirnati listini nanj
pripiše številko elektronskega recepta, namesto katerega izdaja recept na
papirnati listini in sočasno razveljavi elektronski recept. V tem primeru teče
rok iz 2. točke prvega odstavka tega člena od predpisa elektronskega
recepta.
(4) Na podlagi recepta in potrdila o
deficitarnosti zdravila ima zavarovana oseba tudi pravico prevzeti zdravilo v
lekarni v Republiki Sloveniji v roku iz 2. točke prvega odstavka tega člena.
Potrdilo o deficitarnosti zdravila v papirnati obliki lekarna shrani skupaj z
receptom.
(5) V primeru iz tega člena mora biti
zdravilo predpisano na recept in izdano v skladu s splošnimi akti zavoda.
(6) Določbe tega člena se smiselno
uporabljajo, če je zdravilo predpisano na recept EU.
(7) Stroški vrednosti zdravila iz tega
člena se zavarovani osebi povrnejo do višine dejanskih stroškov v državi, v kateri
je kupljeno.
(8) Določbe tega člena se smiselno
uporabljajo za uveljavljanje pravice do živil na recept.
(9) Če zavarovana oseba uveljavi
pravico iz tega člena na podlagi elektronskega recepta, uradna oseba zavoda
razveljavi ta elektronski recept ob izdaji odločbe, s katero se ugodi zahtevi
za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila.
136. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila stroškov zdravstvene storitve oploditve z biomedicinsko pomočjo z
darovanimi celicami, ki jo uveljavi v tujini.
(2) Stroški zdravstvene storitve iz
prejšnjega odstavka se zavarovani osebi povrnejo v višini povprečne cene te
storitve v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.
XII. PRAVICE DO NADOMESTIL IN POVRAČIL
XII/1. Pravica do nadomestila plače
137. člen
(1) Zavarovanci imajo pravico do
nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela:
1.
od prvega delovnega dne zadržanosti od dela
zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe zaradi darovanja
krvi na dan, ko prostovoljno darujejo kri, posledic dajanja krvi, nege ožjega
družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik,
spremstva iz drugega odstavka 135.a člena in drugega odstavka
135.b člena pravil ter zaradi poškodbe pri delu in poklicne bolezni, nastale
pri izvajanju aktivnosti iz 18. člena zakona;
2.
od 31. delovnega dne začasne nezmožnosti za
delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom ter poklicne bolezni
ali poškodbe pri delu, razen v primerih iz 3. in 4. točke tega odstavka;
3.
od prvega delovnega dne začasne nezmožnosti za
delo delavca zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom potem, ko je
bilo za posamezno odsotnost z dela do 30 delovnih dni zaradi bolezni ali
poškodbe, ki ni povezana z delom, izplačano nadomestilo v breme istega
delodajalca v koledarskem letu za 120 delovnih dni;
4.
če gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z
dela zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 30 delovnih
dni, pa traja v posameznem primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj
kot deset delovnih dni, gre nadomestilo plače v breme obveznega zavarovanja od
prekinitve dalje.
(2) Zavarovanec lahko uveljavlja
pravico do nadomestila plače za čas, ko, po ugotovitvi osebnega zdravnika
oziroma imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije, ni sposoben opravljati
svojega dela.
(3) Zavarovancu, ki mu med začasno
zadržanostjo od dela preneha delovno razmerje, pripada nadomestilo plače še
največ 30 koledarskih dni po prenehanju delovnega razmerja, če bi bil v tem
času po oceni imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije še nezmožen za
delo. Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne
bolezni, ima zavarovanec pravico do nadomestila plače za ves čas nezmožnosti za
delo.
138. člen
(1) Zavarovancu pripada nadomestilo
plače za delovne dni oziroma delovne ure, ko je upravičeno zadržan od dela
zaradi razlogov iz prejšnjega člena.
(2) Šteje se, da ima zavarovanec, ki je sam
zavezanec za plačilo prispevka, tedensko delovno obveznost razporejeno na pet
delovnih dni od ponedeljka do petka.
(3) V primeru
zadržanosti od dela zaradi nege ožjega družinskega člana traja taka odsotnost
do:
1.
sedem delovnih dni za nego ožjega družinskega
člana;
2.
petnajst delovnih dni za nego otroka do 7. leta
starosti ali zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka.
(4) Pravico
iz prejšnjega odstavka lahko imenovani zdravnik, kadar to terja zdravstveno
stanje, izjemoma podaljša, tako da traja:
1.
največ do 30 delovnih dni za nego otroka do 7.
leta starosti ali za starejše zmerno, težje ali težko duševno in telesno
prizadete otroke;
2.
največ do 14 delovnih dni za nego drugih ožjih
družinskih članov;
3.
največ do 6 mesecev za nego otroka zaradi
nenadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja;
4.
več kot šest mesecev za
nego otroka zaradi težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih posebno
hudih poslabšanj zdravstvenega stanja, na predlog strokovnega kolegija za
pediatrijo univerzitetnega kliničnega centra.
(5) Pravico do
nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana lahko uveljavlja eden od
staršev do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti oziroma dokler traja
roditeljska pravica.
(6) Zavarovanec
ima pravico do nadomestila plače za nego ožjega družinskega člana, če nege ne
more zagotoviti zakonec, ki je nezaposlen, upokojen ali lahko zagotavlja nego
brez zadržanosti od dela.
(7) Pravico
do nadomestila plače ima eden od staršev tudi v primerih iz drugega ali
tretjega odstavka 40. člena pravil. Pravice do nadomestila
plače nimajo starši v primerih, ko otrok uveljavlja pravico iz 50. do 52. člena
pravil.
139. člen
(1) Višina nadomestila plače je odvisna od
osnove za nadomestilo, vzroka za začasno zadržanost od dela in načina
valorizacije.
(2) Nadomestilo plače za prvih 90 dni
zadržanosti od dela znaša:
1.
100 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi
poklicne bolezni, poškodbe pri delu in darovanja krvi;
2.
90 % osnove v primerih presaditve živega
tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi in izolacije;
3.
80 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi
bolezni, nege ožjega družinskega člana ter v primerih odsotnosti zaradi
razlogov iz drugega in tretjega odstavka 40. člena
pravil;
4.
70 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi
poškodb izven dela in spremstva;
5.
90 % osnove v vseh primerih zadržanosti od
dela, če gre za vojaške invalide in civilne invalide vojne, razen v primeru
zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe
pri delu in nege ožjega družinskega člana, ko nadomestilo znaša 100 % osnove.
(3) Nadomestilo plače po preteku 90 dni
zadržanosti od dela znaša:
1.
100 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi
poklicne bolezni, poškodbe pri delu, presaditve živega
tkiva in organov v korist druge osebe, darovanja krvi, posledic dajanja krvi in
izolacije;
2.
90 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi
bolezni;
3.
80 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi
poškodb izven dela, nege ožjega družinskega člana in
spremstva ter v primerih odsotnosti zaradi razlogov iz drugega in tretjega
odstavka 40. člena pravil;
4.
100 % osnove v vseh primerih zadržanosti od
dela, če gre za vojaške invalide in civilne invalide vojne.
139.a člen
Določbe 137. do 139. člena pravil, ki se
nanašajo na pravico do nadomestila oziroma na pravico do zadržanosti od dela
zaradi nege ožjega družinskega člana, se smiselno uporabljajo tudi za rejnika
in skrbnika, kadar otroka dejansko neguje in varuje, ter za zakonca ali
zunajzakonskega partnerja, kadar dejansko neguje in varuje otroka svojega
zakonca ali zunajzakonskega partnerja.
140. člen
(1) Osnova za nadomestilo je
zavarovančeva povprečna mesečna plača in nadomestila, ki so bila izplačana v
koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela
oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v
katerem je nastala začasna zadržanost od dela.
(2) Zavarovancu, ki ni imel plače
oziroma osnove za plačilo prispevkov v celotnem preteklem koledarskem letu, se
osnova izračuna iz mesečnih plač in nadomestil oziroma osnove za plačilo
prispevkov v obdobju, v katerem je delal.
(3) Zavarovancu, ki ni imel plače
oziroma osnove za plačilo prispevkov v preteklem koledarskem letu, se osnova
izračuna iz mesečnih plač in nadomestil oziroma osnove za plačilo prispevkov v
obdobju iz obveznega zavarovanja v tekočem koledarskem letu preden je bil
zadržan od dela.
(4) Za zavarovance, ki do nastopa
začasne zadržanosti od dela še niso imeli plače oziroma osnove za plačilo
prispevkov, ter zavarovancu, ki se poškoduje na poti na delo, preden je
nastopil delo, in zavarovancu, ki po odslužitvi ali doslužitvi vojaškega roka
ali po predčasnem odpustu s služenja vojaškega roka zaradi bolezni ali poškodbe
ne more nastopiti dela, se za izračun osnove upošteva plača, ki bi jo prejel,
če bi delal.
141. člen
(1) V osnovo za izračun nadomestila se
ne vštevajo:
1.
regres, jubilejna nagrada, odpravnina ob
upokojitvi, solidarnostna pomoč;
2.
povračila stroškov v zvezi z delom;
3.
dohodek prejet v naravi;
4.
poračuni plač v tekočem letu za obdobja, na
katera se nanaša osnova za obračun nadomestila;
5.
nadomestila izplačana v breme pokojninskega in
invalidskega zavarovanja;
6.
bonitete;
7.
dohodki iz drugega pogodbenega razmerja;
8.
osnove za plačevanje prispevkov iz drugega in
tretjega odstavka 55.a člena zakona.
(2) V osnovo se štejejo vsa nadomestila, ki
jih je zavarovanec prejel iz naslova delovnega razmerja, nadomestila za
brezposelnost, starševska nadomestila in nadomestila, izplačana v breme
obveznega zavarovanja.
(3) Če je zavarovanec v delovnem razmerju
pri več delodajalcih in s tem dosega polni delovni čas ali če je v delovnem
razmerju pri enem ali več delodajalcih za polni delovni čas, pri drugem pa največ
za 8 ur na teden, se v osnovo za izračun nadomestila vštevajo plače in
nadomestila, ki jih je prejel pri vseh delodajalcih.
142. člen
Osnova za nadomestilo se, kadar ima
zavarovanec osnovo iz preteklega ali tekočega koledarskega leta glede na
obdobje zadržanosti, ne usklajuje. V tem primeru se pri izračunu nadomestila
plače uporablja količnik 1,0000.
143. člen
Če ima zavarovanec osnovo za nadomestilo
najmanj iz predpreteklega koledarskega leta glede na obdobje zadržanosti, se
osnova za nadomestilo plače uskladi s predpisi,
ki urejajo usklajevanje transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki
Sloveniji.
144. člen
Zavarovancu, ki je med trajanjem začasne
zadržanosti od dela odstranjen z dela, se nadomestilo zniža za toliko, kot bi
se mu v tem primeru znižala plača.
145. člen
(črtan)
146. člen
Zavarovanec nima pravice do nadomestila
plače za začasno zadržanost od dela, če v času takšne odsotnosti opravlja
pridobitno delo.
147. člen
(1) Zavod zadrži izplačevanje
nadomestila zavarovancu, ki:
1.
se brez upravičenega razloga ne odzove povabilu
na pregled imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije;
2.
se po ugotovitvah osebnega ali pooblaščenega
zdravnika oziroma nadzornega organa zavoda ne ravna po navodilih za zdravljenje
ali ravnanje v času začasne zadržanosti od dela;
3.
brez dovoljenja osebnega zdravnika med začasno
zadržanostjo od dela odpotuje v tujino ali iz kraja svojega stalnega bivališča;
4.
laičnemu kontrolorju, pooblaščenemu s strani
zavoda, onemogoči opraviti kontrolni obisk;
5.
odkloni ali neupravičeno odloži predlagano
zdravljenje bolezni oziroma poškodbe, ki bi ga zavod zagotovil, in s tem
neupravičeno podaljšuje začasno nezmožnost za delo.
(2) Zadržano nadomestilo se
zavarovancu izplača za ves čas opravičene zadržanosti od dela, ko so
odpravljeni razlogi za zadržanje. Nadomestilo se ne izplača za obdobje, za
katero je bil zavarovanec odsoten z dela po svoji krivdi in v primerih iz
prejšnjega člena pravil.
(3) Če zavod ali imenovani zdravnik
ali zdravstvena komisija odloči, da je bil zavarovanec neopravičeno odsoten z
dela, mu za ta čas ne pripada nadomestilo. Če je nadomestilo že prejel, uvede
zavod postopek za vračilo izplačanega zneska.
XIl/2. Pravica do pogrebnine in posmrtnine
(prenehalo
veljati)
148. člen
(prenehal
veljati)
149. člen
(prenehal
veljati)
150. člen
(prenehal
veljati)
151. člen
(prenehal
veljati)
152. člen
(prenehal
veljati)
XII/3. Pravica do povračil potnih stroškov
153. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila potnih stroškov, kadar uveljavlja pravice iz 1., 2. in 3. točke
prvega odstavka 23. člena zakona, če:
1.
mora potovati k izvajalcu v drug kraj, ker v
kraju zaposlitve ali prebivališča zavarovane osebe ni izvajalca;
2.
jo izvajalec ali zavod napoti ali pokliče v
kraj zunaj kraja zaposlitve ali prebivališča zavarovane osebe.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila potnih stroškov iz prejšnjega odstavka za potovanje do najbližjega
izvajalca, pri čemer potni stroški obsegajo:
1.
prevozne stroške ter
2.
stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in
bivanjem v drugem kraju.
154. člen
(1) V primeru iz prejšnjega člena ima
zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstveno storitev v Republiki Sloveniji,
pravico do povračila prevoznih stroškov za najkrajšo razdaljo do najbližjega
izvajalca v višini:
1.
cene javnega prevoza, ki ni avtotaksi prevoz,
kot izhaja iz vozne karte ali drugega dokazila o njegovem plačilu,
2.
cene avtotaksi prevoza, kot izhaja iz dokazila
o njegovem plačilu, vendar ne več kot bi znašala kilometrina iz 3. točke
tega odstavka, ali
3.
kilometrine, ki je enaka ceni 10 % cene
litra neosvinčenega motornega bencina – 95 oktanov, veljavni v času potovanja,
če je potovala z osebnim vozilom, z javnim ali avtotaksi prevozom, za katerega
ni predložila vozne karte ali drugega dokazila o njegovem plačilu.
(2) V primerih iz prejšnjega odstavka
se obračun prevoznih stroškov za potovanja, opravljena v istem mesecu, zmanjša
za 3 % minimalne plače, veljavne v mesecu opravljenega potovanja.
(3) Spremljevalec zavarovane osebe, ki
ji je odobreno spremstvo kot pravica, ima pravico do povračila prevoznih
stroškov za najkrajšo razdaljo do najbližjega izvajalca:
1.
ko potuje z zavarovano osebo v času spremstva z
javnim prevozom, ki ni avtotaksi prevoz, za razdaljo od prebivališča zavarovane
osebe do izvajalca in nazaj;
2.
ko potuje sam od izvajalca, h kateremu je
spremljal zavarovano osebo, za razdaljo od izvajalca do prebivališča zavarovane
osebe, in ko potuje k izvajalcu po zavarovano osebo za razdaljo od prebivališča
zavarovane osebe do izvajalca.
(4) Spremljevalec ima v primeru potovanja
iz prejšnjega odstavka pravico do povračila prevoznih stroškov v višini, kot
izhaja iz vozne karte, če potuje z javnim prevozom, ki ni avtotaksi prevoz, v
drugih primerih pa v višini iz prvega in drugega odstavka tega člena. Če
zavarovana oseba in spremljevalec skupaj potujeta k izvajalcu z osebnim vozilom
ali avtotaksi prevozom, se skupni prevozni strošek povrne zavarovani osebi v
višini enkratnega zneska.
(5) Če je spremljevalec iz tretjega
odstavka tega člena zdravnik ali drug zdravstveni delavec, velja za povračilo
prevoznih stroškov ureditev te pravice v zdravstvenem zavodu, v katerem dela
zdravnik ali drug zdravstveni delavec, pri čemer plačilo teh stroškov bremeni
materialne stroške izvajalca.
155. člen
(1) Zavarovana oseba, ki uveljavlja
pravico iz prvega odstavka 135.a ali prvega odstavka 135.b člena pravil, in
spremljevalec zavarovane osebe, ki ji je odobreno spremstvo kot pravica, imata
pravico do povračila prevoznih stroškov v skladu s 153. in 154. členom
pravil.
(2) Ne glede na 2. točko prvega
odstavka prejšnjega člena se zavarovani osebi in spremljevalcu iz prejšnjega
odstavka povrnejo prevozni stroški avtotaksi prevoza v višini njegove cene, kot
izhaja iz predloženega dokazila o njegovem plačilu in ob upoštevanju drugega
odstavka prejšnjega člena.
(3) Zavarovana oseba in spremljevalec
iz prvega odstavka tega člena imata v primeru pravice do povračila stroškov
nastanitve iz 156.a člena pravil tudi pravico do povračila prevoznih stroškov
za najkrajšo razdaljo od naslova nastanitve do izvajalca in nazaj v višini iz
prejšnjega člena in ob upoštevanju prejšnjega odstavka.
156. člen
(1) V primeru iz 153. člena
pravil ima zavarovana oseba, ki je napotena k izvajalcu v Republiki Sloveniji,
pravico do povračila stroškov prehrane v višini dnevnice, ki se izplačuje
javnim uslužbencem v organih državne uprave, če je odsotna iz svojega
prebivališča nad 12 do 24 ur in ji ni zagotovljena prehrana v okviru
zdravstvene storitve. V primeru iz prejšnjega stavka se dnevnica izplača za 24
ur, ob upoštevanju njene vrednosti na posamezen dan odsotnosti.
(2) V primeru iz 153. člena
pravil ima zavarovana oseba, ki mora zaradi napotitve k izvajalcu v Republiki
Sloveniji bivati v drugem kraju, pravico do povračila stroškov nastanitve za
nočitev v višini dejanskih stroškov, vendar ne več kot znaša trikratna vrednost
dnevnice iz prejšnjega odstavka, če ji ni zagotovljena nočitev v okviru
zdravstvene storitve.
(3) Spremljevalec zavarovane osebe, ki
ji je odobreno spremstvo kot pravica, ima pravico do povračila stroškov prehrane
in nastanitve iz prvega in drugega odstavka tega člena. Če je spremljevalec
zdravnik ali drug zdravstveni delavec, velja za povračilo stroškov prehrane in
nastanitve ureditev te pravice v zdravstvenem zavodu, v katerem dela zdravnik
ali drug zdravstveni delavec, pri čemer plačilo teh stroškov bremeni materialne
stroške izvajalca.
(4) Povračilo stroškov za otroka,
starega do sedem let, znaša polovico zneska iz prvega in drugega odstavka tega
člena.
156.a člen
(1) Zavarovana oseba, ki uveljavlja
pravico iz prvega odstavka 135.a ali prvega odstavka 135.b člena pravil, ima
pravico do povračila stroškov prehrane v višini dnevnice, ki se izplačuje
javnim uslužbencem v organih državne uprave za službena potovanja v tujino, če
je odsotna iz svojega prebivališča nad 12 do 24 ur in ji ni zagotovljena
prehrana v okviru zdravstvene storitve v tujini. V primeru iz prejšnjega stavka
se dnevnica izplača za 24 ur, ob upoštevanju njene vrednosti na posamezen dan
odsotnosti zavarovane osebe, pri čemer se za izplačilo dnevnice za vsakih 24 ur
ugotavlja:
1.
če zavarovani osebi ni bila zagotovljena
prehrana v tujini – za skupen čas odsotnosti zavarovane osebe iz prebivališča
zavarovane osebe, ki se izračuna v urah od datuma in ure začetka potovanja do
datuma in ure zaključka potovanja;
2.
če je bila zavarovani osebi zagotovljena
prehrana v tujini – posebej za čas odsotnosti zavarovane osebe iz prebivališča
zavarovane osebe do sprejema pri izvajalcu, ki se izračuna v urah od datuma in
ure začetka potovanja do datuma in ure sprejema pri izvajalcu, in posebej za
čas odsotnosti zavarovane osebe od odpusta pri izvajalcu do prebivališča
zavarovane osebe, ki se izračuna v urah od datuma in ure odpusta pri izvajalcu
do datuma in ure zaključka potovanja.
(2) Zavarovana oseba, ki uveljavlja
pravico iz prvega odstavka 135.a ali prvega odstavka 135.b člena pravil, ima
pravico do povračila stroškov nastanitve za nočitev v tujini v višini dejanskih
stroškov, vendar ne več kot znaša dvakratna vrednost dnevnice iz prejšnjega
odstavka, če ji ni zagotovljena nočitev v okviru zdravstvene storitve v tujini.
Račun za nočitev, izstavljen v tuji valuti, se preračuna v eure po referenčnem
tečaju Evropske centralne banke oziroma mesečni tečajnici Banke Slovenije, za
tečaje, za katere Evropska centralna banka ne objavlja referenčnih tečajev,
veljavnem na dan izstavitve računa.
(3) Pod pogoji iz prvega oziroma
drugega odstavka tega člena ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov
prehrane oziroma nastanitve tudi za naslednje dneve:
1.
za dan pred izvedbo zdravstvene storitve v
tujini:
-
če je razdalja med njenim prebivališčem in
izvajalcem nad 400 kilometrov ali
-
če to zahteva njeno zdravstveno stanje ali
potek izvedbe zdravstvene storitve;
2.
za dneve po izvedeni zdravstveni storitvi v
tujini, če to zahteva njeno zdravstveno stanje in to potrebo ugotovi izvajalec
v tujini;
3.
za dneve, dokler ji ni zagotovljen prvi možni
prevoz s prevoznim sredstvom, določenim v odločbi zavoda;
4.
za dneve po izvedeni zdravstveni storitvi v
tujini, če je nadaljnja zdravstvena storitev v okviru pravice iz prvega
odstavka 135.a ali prvega odstavka 135.b člena pravil predvidena v treh dneh od
predhodno izvedene zdravstvene storitve in je razdalja med prebivališčem
zavarovane osebe in izvajalcem nad 400 kilometrov.
(4) Spremljevalec iz drugega odstavka
135.a člena in drugega odstavka 135.b člena pravil ima pravico do povračila
stroškov iz prvega in drugega odstavka tega člena tudi za dneve iz prejšnjega
odstavka.
(5) Spremljevalec zavarovane osebe, ki
ji je z odločbo zavoda odobreno spremstvo za čas poti na zdravljenje v tujino,
ima pravico do povračila stroškov iz prvega in drugega odstavka tudi za dneve
iz 1. in 3. točke tretjega odstavka tega člena in za dan pred zaključkom
zdravljenja zavarovane osebe v tujini, če je razdalja med prebivališčem
zavarovane osebe in izvajalcem nad 400 kilometrov.
(6) Če je spremljevalec iz četrtega
ali petega odstavka tega člena zdravnik ali drug zdravstveni delavec, velja za
povračilo stroškov prehrane in nastanitve ureditev te pravice v zdravstvenem
zavodu, v katerem dela zdravnik ali drug zdravstveni delavec, pri čemer plačilo
teh stroškov bremeni materialne stroške izvajalca.
(7) Povračilo stroškov za otroka,
starega do sedem let, znaša polovico zneska iz prvega in drugega odstavka tega
člena.
XIII. POSTOPKI IN POGOJI ZA UVELJAVLJANJE PRAVIC
157. člen
Zavarovane osebe uveljavljajo pravice s
kartico zdravstvenega zavarovanja in drugimi listinami, ki jih predpiše zavod.
158. člen
(1) Zdravstvene storitve uveljavljajo
zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko
izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so
upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih.
(2) Zavarovane osebe uveljavljajo
pravico do zdravljenja v tujini v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda.
(3) Zavarovanci iz 4., 5., 6., 7., 8., 11.,
12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena zakona in njihovi
družinski člani v času, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov,
uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč.
(4) Ne glede na prejšnji odstavek, se
družinskim članom iz 2. podtočke točke a) ter 1. in 2. podtočke točke b) prvega
odstavka 20. člena zakona, v času, ko zavarovanci iz prejšnjega odstavka, po
katerih so zavarovani ti družinski člani, nimajo poravnanih obveznosti
plačevanja prispevkov, ne zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in
denarnih dajatev, ki so pravica.
(5) Nujna medicinska pomoč in nujno
zdravljenje obsega zdravstvene storitve, opredeljene v prvem in drugem odstavku
103. člena pravil.
159. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja
pravico do denarnih nadomestil, povračil potnih stroškov, pogrebnine in
posmrtnine in druga povračila pri območni enoti oziroma izpostavi zavoda. (delno
prenehal veljati)
(2) Zavarovanec uveljavlja pravico do
denarnih dajatev pri svojem delodajalcu, če ga je za to pooblastil zavod,
kolikor ni z zakonom drugače določeno.
(3) Zavarovanim osebam iz tretjega odstavka
158. člena se za čas, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov,
izplačilo denarnih dajatev zadrži.
160. člen
(1) Zavarovana oseba si za
uveljavljanje pravic prostovoljno izbere zdravnika in zdravstveni zavod ter
drugega izvajalca.
(2) V upravičenih primerih ima
zavarovana oseba v skladu s pravili pravico zamenjati osebnega zdravnika.
(3) Zavarovana oseba se z izbiro
izvajalca odloči, da bo pri njem uveljavljala tudi laboratorijske, rentgenske
ter druge diagnostične in terapevtske storitve, razen fizioterapevtskih
storitev, ki so pri njem predpisane. Če izvajalec predpiše storitev, ki je ne
opravlja, določi izvajalca, ki opravi to storitev, pri čemer za izvedbo
patronažne zdravstvene nege ali zdravstvene nege na domu določi izvajalca, ki
je najbližji prebivališču zavarovane osebe, v katerem ta dejansko prebiva.
(4) Postopke, način in pogoje za
izbiro zdravnika ter zdravstvenega zavoda in za njihovo zamenjavo urejajo
pravila.
XIII/1. Izbira osebnega zdravnika
161. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja
pravice do zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti pri svojem
osebnem zdravniku.
(2) Osebni otroški zdravnik je lahko specialist pediater ali specialist šolske medicine, izjemoma
specialist splošne (družinske) medicine ali zdravnik splošne medicine s
podiplomskim študijem iz zdravstvenega varstva žensk, otrok in mladine. Zdravnik lahko za svoje potrebe opravlja diagnostiko in
zdravljenje, ne more pa sam zase predlagati uveljavljanja denarnih dajatev in
zdraviliškega zdravljenja.
(3) Za zavarovane osebe starejše od 19 let je
osebni zdravnik lahko zdravnik specialist splošne medicine (družinske medicine)
ali specialist medicine dela prometa in športa, izjemoma tudi zdravnik s
podiplomskim študijem socialne medicine.
162. člen
(1) Osebnega zdravnika za otroka do
15. leta starosti izberejo njegovi starši, varuh ali skrbnik.
(2) Za zavarovano osebo, ki opravilno
ni sposobna, izbere osebnega zdravnika nosilec zavarovanja ali skrbnik.
163. člen
(1) Osebni zdravnik zavarovane osebe
je zdravnik, ki je najlažje dosegljiv, praviloma v kraju njenega stalnega ali
začasnega prebivališča. Če pa si ga izbere v drugem kraju, nima pravice do
povračila potnih stroškov, povezanih s to izbiro.
(2) Osebni zobozdravnik je zobozdravnik,
ki si ga zavarovana oseba izbere praviloma v kraju svojega stalnega ali
začasnega prebivališča in ki je najlažje dosegljiv.
164. člen
(1) Zavarovana oseba si izbere
osebnega ginekologa pri izvajalcu osnovne zdravstvene dejavnosti.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek si
zavarovana oseba lahko izbere osebnega ginekologa pri izvajalcu zdravstvene
dejavnosti na sekundarni ali terciarni ravni, ki lahko opravlja storitve
izbranega osebnega ginekologa le izven ordinacijskega časa, ki je po pogodbi z zavodom
namenjen izvajanju zdravstvenih storitev na sekundarni in terciarni ravni
zdravstvene dejavnosti.
(3) Če si na podlagi prejšnjega
odstavka zavarovana oseba izbere osebnega ginekologa pri izvajalcu zdravstvene
dejavnosti na terciarni ravni, se uporabi peta alineja 3. točke drugega
odstavka 252. člena pravil.
165. člen
Izvajalci morajo na vidnem mestu objaviti
seznam zdravnikov, ki jih lahko zavarovane osebe izberejo za svoje osebne
zdravnike, in njihov delovni čas.
166. člen
(1) Zdravnik, ki izpolnjuje pogoje za
osebnega zdravnika, je dolžan sprejeti vse zavarovane osebe, ki si ga izberejo.
Odkloni jih lahko, če:
1.
pri njem evidentirano število zavarovanih oseb
že presega število, ki ga določi zavod;
2.
si ga želi zavarovana oseba izbrati v nasprotju
s pravili;
3.
zavarovani osebi zaradi oddaljenosti ne bi
mogel nuditi oziroma zagotoviti vseh storitev, za katere je pooblaščen.
(2) Osebni otroški zdravnik – pediater ali specialist šolske medicine lahko predlaga
zavarovanim osebam prekinitev izbire, ko presežejo starostno mejo, specifično
za dejavnost predšolske ali šolske medicine.
167. člen
(1) Zavarovana oseba pri prvem obisku
izroči osebnemu zdravniku podpisano listino o izbiri.
(2) (črtan).
167.a člen
Izbira osebnega zdravnika se prekine, če
oseba izgubi lastnost zavarovane osebe za neprekinjeno najmanj 90 dni.
XIII/2. Zamenjava osebnega zdravnika
168. člen
(1) Zavarovana oseba lahko zamenja
osebnega zdravnika praviloma po enem letu.
(2) Zavarovana oseba ima pravico
zamenjati osebnega zdravnika, če je ta več kot tri mesece neprekinjeno odsoten
zaradi bolezni, porodniškega dopusta, strokovnega izpopolnjevanja ali drugih
vzrokov ali če je odšel na delo v drug kraj.
(3) Ko prenehajo razlogi iz prejšnjega
odstavka za začasno zamenjavo, ima zavarovana oseba pravico ponovno izbrati
prejšnjega osebnega zdravnika brez postopka pred imenovanim zdravnikom ali
zdravstveno komisijo in brez plačila stroškov zamenjave.
169. člen
Zavarovana oseba lahko izjemoma zamenja
osebnega zdravnika pred iztekom enoletne dobe, če:
1.
pride med njima do nesporazumov, zaradi katerih
je zavarovana oseba izgubila zaupanje v osebnega zdravnika;
2.
predlaga zamenjavo osebni zdravnik, ker ne more
uspešno in odgovorno opravljati nalog osebnega zdravnika zaradi neprimernega
odnosa zavarovane osebe ali nespoštovanja navodil in postopkov za zdravljenje;
3.
se zavarovana oseba za stalno ali za daljšo
dobo preseli v drug kraj;
4.
zdravniška zbornica ali ministrstvo, pristojno za zdravje na zahtevo zavarovane osebe,
njenih svojcev ali delodajalca, ugotovi, da postopki diagnostike, zdravljenja
oziroma rehabilitacije niso bili v skladu z doktrinarnimi strokovnimi
usmeritvami in je to razlog za nezaupanje zavarovane osebe do osebnega zdravnika.
170. člen
(1) Zavarovana oseba lahko po preteku
enega leta zamenja osebnega zdravnika tako, da izpolni listino o novi izbiri,
pri čemer ni dolžna navesti razlogov za zamenjavo.
(2) V primerih iz prejšnjega člena se zamenjava opravi na način iz prejšnjega odstavka, pri čemer je
potrebno navesti razloge za zamenjavo.
(3) V primerih iz 2. točke prejšnjega
člena osebni zdravnik pisno ali ustno sporoči svoj
predlog zavarovani osebi. Če zavarovana oseba s predlogom ne soglaša, zahteva osebni
zdravnik presojo predloga pri območni enoti zavoda.
(4) Zavod izda podrobnejša navodila o izbiri in
zamenjavi osebnega zdravnika.
171. člen
V primeru zamenjave osebnega zdravnika je
potrebno podatke o zdravstvenem stanju zavarovane osebe posredovati novemu
osebnemu zdravniku. Dokumentacijo si izmenjata zdravnika in je ne vročata
zavarovani osebi.
XIII/3. Uveljavljanje pravic v osnovni
zdravstveni dejavnosti
172. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja na
svojo pobudo pravico do prvega obiska pri osebnem zdravniku.
(2) Osebni zdravnik je pristojen in
dolžan zavarovani osebi zagotoviti diagnostične, terapevtske in
rehabilitacijske storitve, določene za primarno raven zdravstvene dejavnosti,
preventivne storitve po programu, zdravljenje na domu in hišne obiske, če
ugotovi, da so utemeljeni. Zdravnik, ki ne more zagotoviti zavarovani osebi teh
storitev, ne izpolnjuje pogojev za osebnega zdravnika. Osebni otroški zdravnik
– zdravnik specialist splošne (družinske) medicine praviloma pooblasti
najbližjega zdravnika specialista pediatra ali specialista šolske medicine za
izvajanje preventivnih zdravstvenih storitev. Zdravnik, ki opravlja tudi preventivne storitve po programu in
cepljenja po sprejetem imunizacijskem programu, mora o tem delu poročati pristojnemu
dispanzerju oziroma zavodu za zdravstveno varstvo.
(3) Storitve iz prejšnjega odstavka
mora osebni zdravnik zagotoviti vsem zavarovanim osebam, ki so si ga izbrale.
Pri tem zavod ne krije dodatnih stroškov, ki bi jih osebni zdravnik imel s
hišnimi obiski in zdravljenjem na domu pri osebah, ki so si ga izbrale v
nasprotju s 163. členom pravil. Osebni zdravnik, ki je začasno odsoten zaradi
bolezni, službenega potovanja, študijskega izpopolnjevanja, praznikov ali
dopusta, zagotovi uresničevanje teh nalog v dogovoru z nadomestnim zdravnikom v osnovni zdravstveni dejavnosti v istem
kraju ali v njegovi neposredni bližini.
(4) Če osebni
zdravnik in imenovani zdravnik šole ali zavoda nista ista oseba, sta se oba
zdravnika dolžna medsebojno dogovarjati. Imenovani zdravnik šole ali zavoda, ki
izvaja preventivne storitve po programu, o rezultatih obvesti osebnega
zdravnika. Imenovani zdravnik šole ali zavoda za izvajanje preventivnih
storitev po programu ne potrebuje napotnice osebnega zdravnika.
173. člen
(1) Osebni otroški zdravnik zagotavlja
otroku vse storitve, ki so opredeljene v drugem odstavku prejšnjega člena.
(2) Osebni ginekolog zagotavlja ženski
storitve s področja svetovanja o načrtovanju družine, kontracepciji, v zvezi z
nosečnostjo, porodom in poporodno dobo, zgodnje odkrivanje raka na vratu
maternice in vse preventivne preglede ter storitve diagnostike in zdravljenja
ginekoloških bolezni, ki se opravljajo v osnovni zdravstveni dejavnosti.
174. člen
(1) Osebni zdravnik zagotavlja
zavarovani osebi uresničevanje pravic s svojega delovnega področja, v okviru
tega pa:
1.
opravlja zdravstvene storitve in kot njihov
sestavni del predpisuje zdravila, živila in medicinske pripomočke;
2.
ugotavlja začasno zadržanost od dela;
3.
vlaga predloge zavodu, pristojnim organom
zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje in drugim pristojnim organom;
4.
napotuje k napotnim zdravnikom in napotnim
zdravstvenim delavcem;
5.
izstavlja listine za uveljavljanje pravic;
6.
zbira in hrani zdravstveno dokumentacijo;
7.
opravlja druge storitve in naloge v skladu z
zakonom, drugimi predpisi in s splošnimi akti zavoda.
(2) Osebni zdravnik ne more prenašati
na druge zdravnike pooblastil za preventivne preglede odraslih iz programa
obveznega zavarovanja, ki se opravljajo v osnovni zdravstveni dejavnosti.
175. člen
(1) Osebni otroški zdravnik ugotavlja
tudi začasno zadržanost od dela zaradi nege ali spremstva otroka v skladu s
pravili. O tem mora najpozneje v 3 dneh pisno obvestiti osebnega zdravnika
zavarovanca, ki uveljavlja zadržanost od dela zaradi nege ali spremstva otroka.
(2) Osebni ginekolog poda osebnemu
zdravniku zavarovane osebe mnenje o njeni začasni nezmožnosti za delo zaradi
bolezni oziroma stanj, ki jih ugotovi na svojem delovnem področju.
(3) Ugotavljanje začasne zadržanosti od
dela zavarovanca, ki neguje zakonca, je v pristojnosti njegovega osebnega
zdravnika. Predlog poda osebni zdravnik zakonca, ki potrebuje nego.
176. člen
(1) Osebni zdravnik lahko zaradi
konzultacije, diagnostičnih, terapevtskih ali rehabilitacijskih zdravstvenih
storitev z napotnico prenaša pooblastila na napotnega zdravnika.
(2) Osebni zdravnik lahko izstavi
napotnico za zdravstvena stanja, ki jih obravnava na svojem delovnem področju.
(3) Osebni zdravnik lahko za isto
zdravstveno stanje zavarovane osebe prenese pooblastila za isto obdobje le na
enega napotnega zdravnika iste vrste specialnosti.
(4) Na napotnici se označi vrsta
specialnosti napotnega zdravnika in vrsta zdravstvene storitve.
(5) Na napotnici se označi vrsta
pooblastila, ki se prenaša na napotnega zdravnika. Z napotnico se na napotnega
zdravnika lahko prenese pooblastilo za:
1.
pregled zavarovane osebe zaradi določenega
zdravstvenega stanja zaradi podaje mnenja o zdravstvenem stanju zavarovane
osebe in predloga o nadaljnji zdravstveni obravnavi zavarovane osebe, pri čemer
ji napotni zdravnik zagotovi diagnostične zdravstvene storitve, ki so potrebne
za podajo mnenja in predloga;
2.
zdravljenje zavarovane osebe za določeno
zdravstveno stanje, pri čemer ji napotni zdravnik zagotovi vse potrebne
diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske zdravstvene storitve, kar
vključuje tudi predpis medicinskih pripomočkov in receptov za uvedena zdravila
in živila ter zdravila in živila, ki jih zavarovana oseba potrebuje v redni
terapiji;
3.
nadaljnjo napotitev zavarovane osebe na drugo
zdravstveno storitev zaradi zdravstvenega stanja, zaradi katerega mu je izdana
napotnica s pooblastilom iz 1. ali 2. točke tega odstavka.
(6) Napotni zdravnik, na katerega je
osebni zdravnik prenesel tudi pooblastilo iz 3. točke prejšnjega odstavka,
lahko zavarovano osebo nadalje napoti na drugo zdravstveno storitev le v
obdobju veljavnosti napotnice osebnega zdravnika. V primeru iz prejšnjega
stavka napotni zdravnik ne sme prenesti na drugega napotnega zdravnika
pooblastila iz 3. točke prejšnjega odstavka.
177. člen
(1) Na napotnici iz prejšnjega člena
se označi obdobje njene veljavnosti, ki je lahko največ eno leto, razen v
primeru ortodontskega zdravljenja, ko napotnica velja do zaključka tega
zdravljenja.
(2) Veljavnost napotnice začne teči od
dneva, ko napotni zdravnik sprejme zavarovano osebo. Veljavnost napotnice
preneha, ko napotni zdravnik opravi zdravstvene storitve, zaradi katerih je
prejel pooblastilo osebnega zdravnika, vendar najpozneje s pretekom njene
veljavnosti. Če je potrebna nadaljnja zdravstvena obravnava za isto zdravstveno
stanje pri napotnem zdravniku iste vrste specialnosti, se nova napotnica
izstavi največ 15 dni pred iztekom veljavnosti prejšnje izstavljene napotnice.
(3) Napotnica se označi s stopnjo
nujnosti v skladu z zakonom, ki ureja pacientove pravice.
(4) Zavarovana oseba predloži
izvajalcu napotnico v naslednjem roku:
1.
napotnico s stopnjo nujnosti »nujno« najpozneje
naslednji dan po njeni izstavitvi;
2.
napotnico s stopnjo nujnosti »zelo hitro« v
petih dneh po njeni izstavitvi;
3.
napotnico s stopnjo nujnosti »hitro« in »redno«
v 14 dneh po njeni izstavitvi.
(5) Če zavarovana oseba, ki je
uvrščena na čakalni seznam, izbere drugega izvajalca ali napotnega zdravnika,
je rok za predložitev napotnice iz 2. in 3. točke prejšnjega odstavka drugemu
izvajalcu ali napotnemu zdravniku tri dni od dneva prejema napotnice od prejšnjega
izvajalca.
(6) Napotnica preneha veljati, če ni
predložena v roku za predložitev napotnice iz četrtega oziroma petega odstavka
tega člena, o čemer izvajalec obvesti zavarovano osebo v treh dneh od prejema
napotnice.
(7) Če zavarovana oseba uveljavi
pravico do povračila stroškov zdravstvene storitve, za katero je bila izdana
elektronska napotnica, uradna oseba zavoda ob dokončnosti odločbe, s katero se
ugodi zahtevi za povračilo stroškov, elektronsko napotnico glede te zdravstvene
storitve označi za izkoriščeno.
178. člen
(1) Osebni zdravnik lahko izda
napotnico, ko je opravil vse zdravstvene storitve, ki jih mora zagotoviti. Če
niso predhodno opravljene vse zdravstvene storitve, ki jih mora zagotoviti
osebni zdravnik, in v drugih primerih, določenih z zakonom, ki ureja pacientove
pravice, napotni zdravnik v treh dneh vrne napotnico osebnemu zdravniku in o
tem obvesti zavarovano osebo.
(2) Osebni zdravnik ob napotitvi
seznani napotnega zdravnika z napotno diagnozo, strokovno obrazložitvijo in vso
zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na zdravstveno stanje zavarovane osebe,
ki je razlog za napotitev in je potrebna za izvedbo zdravstvene storitve.
(3) Če je napotnica pomanjkljivo ali
nejasno izpolnjena, se uporabljajo določbe o uvrščanju na čakalni seznam v
skladu z zakonom, ki ureja pacientove pravice.
(4) Napotni zdravnik po opravljeni
zdravstveni storitvi posreduje zavarovani osebi in osebnemu zdravniku pisni
izvid, ki vsebuje diagnostične in druge podatke o opravljeni zdravstveni
storitvi, mnenje o zdravstvenem stanju in predlog o nadaljnji zdravstveni
obravnavi zavarovane osebe. Napotni zdravnik posreduje izvid v roku, ki je
določen za izdajo strokovnega mnenja oziroma izvida po specialistični obravnavi
z zakonom, ki ureja pacientove pravice.
(5) Za napotitev h kliničnemu
psihologu se smiselno uporabljajo določbe pravil o napotitvi k napotnemu
zdravniku, pri čemer klinični psiholog:
1.
nima pooblastila za predpisovanje medicinskih
pripomočkov ter zdravil in živil na recept ne glede na 2. točko petega odstavka
176. člena pravil in
2.
na podlagi napotnice s pooblastilom iz 3. točke
petega odstavka 176. člena pravil lahko zaradi izvedbe
kliničnopsihološkega dela naroči le storitve, ki se naročajo z delovnim
nalogom.
179. člen
Zavarovana oseba lahko brez napotnice
uveljavlja nujno zdravljenje, nujno medicinsko pomoč in druge zdravstvene
storitve v skladu s splošnimi akti zavoda.
180. člen
(1) Osebni zdravnik praviloma opravlja
zdravstvene storitve in druge naloge v ambulanti. Splošni osebni zdravnik in
osebni otroški zdravnik sme
odrediti zdravljenje ali nego na domu, če zavarovana oseba zaradi svojega
zdravstvenega stanja ne more priti v ambulanto ter v primerih, če s tem lahko
enakovredno nadomesti bolnišnično zdravljenje.
(2) Zavarovana oseba sme izjemoma sama
zahtevati hišni obisk splošnega osebnega zdravnika oziroma osebnega otroškega
zdravnika, če zaradi zdravstvenega stanja ne more priti k zdravniku in gre za
nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. Če zdravnik, ki je opravil hišni
obisk, ugotovi, da ni šlo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč oziroma
da hišni obisk ni bi upravičen, je zavarovana oseba dolžna plačati hišni obisk
zdravnika.
XIII/4. Uveljavljanje pravic do prevozov z
reševalnimi in drugimi vozili
181. člen
(1) Zavarovana oseba lahko uveljavi
pravico do prevoza, ko njen osebni zdravnik ugotovi, ali je le-ta potreben in
utemeljen. V primeru, da gre za prevoze na dializo in z dialize, lahko listino
za naročilo prevoza izda napotni zdravnik. Z listino za naročilo prevoza
praviloma vnaprej določi vrsto prevoza v skladu s 54. členom pravil.
(2) V primeru, ko je potrebno
zavarovano osebo premestiti v drugo bolnišnico, iz bolnišnice v zdravilišče, iz
bolnišnice ali iz zdravilišča na dom glede na njegovo zdravstveno stanje ali od
specialista na dom, odredi prevoz na način iz prejšnjega odstavka napotni
zdravnik.
182. člen
Ne glede na določbe prejšnjega člena, sme
nujni prevoz odrediti tudi drug zdravnik, ki potrdi nujnost prevoza na listini
za odreditev prevoza z reševalnim vozilom. Nujnost prevoza lahko potrdi tudi
zdravnik, ki je po opravljenem prevozu prevzel zavarovano osebo v zdravljenje.
183. člen
Če zavarovana oseba ali njeni svojci
oziroma kdo drug v njenem imenu naroči prevoz z reševalnim vozilom, sama
poravna stroške prevoza. Zavarovana oseba lahko zahteva povračilo stroškov od
zavoda, če zdravnik, ki jo je prevzel v zdravljenje, ugotovi, da je bil prevoz
nujen in ji o tem izda potrdilo.
184. člen
Za prevoz s helikopterjem iz bolnišnice v
bolnišnico mora dati soglasje predstojnik oddelka bolnišnice, iz katerega se
zavarovana oseba premešča.
XIII/5. Uveljavljanje pravic do
zobozdravstvenih storitev
185. člen
(1) Osebni zobozdravnik je lahko za:
1.
za otroke šolarje in mladino do dopolnjenega 19.
leta starosti zobozdravnik usposobljen za zobozdravstveno varstvo otrok in
mladine oziroma specialist pedontolog. V krajih, kjer tako usposobljenega
zdravnika ni, pa lahko tudi drug zobozdravnik;
2.
druge zavarovane osebe splošni zobozdravnik ali
zobozdravnik – specialist, ki zavarovanim osebam zagotovi vse storitve s
področja zdravljenja zob in ustne votline ter zobne protetike, razen zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov iz
30. člena pravil.
(2) (črtan).
(3) Osebni zobozdravnik ne sme ugotavljati
zavarovančeve začasne zadržanosti od dela.
186. člen
Zahteve po nujnih zobozdravstvenih
storitvah (ekstrakcije, incizije, trepanacije itd.) sme zavarovana oseba
uveljavljati tudi pri zobozdravniku, ki ni njen osebni zobozdravnik.
187. člen
(1) Osebni zobozdravnik lahko prenese
pooblastila na specialiste s področja pedontologije, maksilofacialne in oralne
kirurgije, zobne protetike, ortodontije in specialista za zobne in ustne
bolezni ter parodontologijo.
(2) Za zobno-protetično rehabilitacijo
s pomočjo zobnih vsadkov so pooblaščeni:
1.
specialisti parodontologi, specialisti oralne
kirurgije in specialisti maksilofacialne kirurgije – za vsaditev zobnih
vsadkov;
2.
specialisti za stomatološko protetiko – za
izdelavo zobno-protetičnih pripomočkov na zobnih vsadkih.
(3) Zobno-protetična rehabilitacija s
pomočjo zobnih vsadkov zavarovane osebe z zdravstvenim stanjem iz 1., 2., 3. in
5. točke prvega odstavka in iz drugega odstavka 30. člena pravil se izvaja
pri pristojnem izvajalcu na terciarni ravni, ki v primeru zdravstvenih stanj iz
2. ali 3. točke prvega odstavka 30. člena pravil pred začetkom
rehabilitacije izdela načrt ortodontsko-implantološko-protetične
rehabilitacije.
188. člen
(1) Osebni zobozdravnik ali po
njegovem pooblastilu specialist za stomatološko protetiko pred začetkom izdelave
zobno-protetičnih pripomočkov predloži zavodu v potrditev predlog načrta
zobno-protetične rehabilitacije na predpisani listini. Predlog načrta
zobno-protetične rehabilitacije ni potreben pri:
1.
popravilih in prilagoditvah zobno-protetičnih
pripomočkov;
2.
izdelavi največ treh posamičnih prevlek v
obdobju enega leta;
3.
zobno-protetični rehabilitaciji s pomočjo
zobnih vsadkov.
(2) Predlog načrta zobno-protetične
rehabilitacije izdela osebni zobozdravnik ali po njegovem pooblastilu
specialist za stomatološko protetiko v dveh izvodih, pri čemer se en zadrži v
zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe, drugi pa izroči zavarovani osebi.
(3) S predlogom načrta
zobno-protetične rehabilitacije se predvidi celovita zobno-protetična
rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic in vsebuje tudi podatek, če je
zavarovana oseba že pred tem imela zobno-protetični pripomoček, kakšen je ta
bil in kdaj je bil izdelan.
(4) Predlogu načrta zobno-protetične
rehabilitacije se priloži delovni nalog zobotehničnemu laboratoriju, ki vsebuje
tudi opredelitve o zahtevanih pripomočkih in storitvah, obliki in barvi zob,
uporabljenih materialih in drugih posebnostih.
(5) Predlog načrta zobno-protetične
rehabilitacije podpiše zavarovana oseba, ki s tem potrdi, da je seznanjena in
soglaša z načrtovano zobno-protetično rehabilitacijo.
(6) Osebni zobozdravnik ali specialist
za stomatološko protetiko, ki izdela zobno-protetični pripomoček, in
specialist, ki vsadi zobni vsadek, zagotovi sledljivost uporabljenih materialov
tako, da v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe hrani tudi certifikat za
uporabljen material in tudi certifikat za zobni vsadek.
XIII/6. Uveljavljanje pravic v
specialistični ambulantni in bolnišnični dejavnosti
189. člen
Pravice do storitev specialistične
ambulantne in bolnišnične dejavnosti uveljavlja zavarovana oseba pri
specialistih na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika. Specialist
opravi storitve s področja diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije ter
predpisuje zavarovanim osebam zdravila, živila in medicinske pripomočke samo v skladu s pooblastili osebnega
zdravnika. Nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč lahko opravi zdravnik
specialist tudi brez napotnice.
190. člen
(1) Zavarovana oseba si prosto izbira
zdravstveni zavod, v njem zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste –
zasebnike, ki izvajajo te storitve.
(2) Zavarovana oseba si je praviloma
dolžna izbrati specialista v najbližjem zdravstvenem zavodu ali specialista, ki
je najbližji njenemu bivališču. Če izbere specialista v kraju, ki ni najbližji
njenemu bivališču, zavod ne povrne potnih stroškov za potovanja na
specialistične preglede oziroma zdravljenje.
191. člen
Zavarovana oseba specialista, ki si ga je
izbrala in je dobil pooblastilo za zdravljenje za daljši čas, praviloma ne more
zamenjati preden preteče eno leto. Za morebitno zamenjavo izbranega specialista
pred tem rokom se smiselno uporabljajo določbe o zamenjavi osebnega zdravnika.
192. člen
Določbe pravil, ki veljajo za napotitev
osebnega zdravnika, se smiselno uporabljajo za napotitev napotnega zdravnika.
193. člen
Ob napotitvi v bolnišnico mora sprejemni
zdravnik zavarovano osebo pregledati v specialistični ambulanti bolnišnice in
ugotoviti, ali so izčrpane vse možnosti ambulantnega zdravljenja. Stacionarno
zdravljenje odredi le, če zdravljenja ni mogoče nadaljevati ambulantno.
194. člen
Če je bolnišnica zavarovano osebo sprejela
na zdravljenje zaradi nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči in brez
napotnice, mora o tem obvestiti osebnega zdravnika najpozneje v 7 dneh po
sprejemu. V obvestilu mu sporoči tudi razloge za hospitalizacijo oziroma za
nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč.
195. člen
(1) Bolnišnični zdravnik mora
zaključiti stacionarno zdravljenje takoj, ko so po njegovi strokovni presoji
podane možnosti za zdravljenje v specialistični ambulantni ali osnovni
dejavnosti, v socialno-varstvenem zavodu ali na domu zavarovane osebe. O tem
mora obvestiti osebnega zdravnika, zavarovano osebo oziroma njene svojce, ki
morajo omogočiti nadaljevanje zdravljenja izven bolnišnice. Zavod ne poravna
stroškov strokovno neupravičeno daljšega stacionarnega zdravljenja.
(2) Ob odpustu zavarovane osebe iz
bolnišničnega zdravljenja bolnišnični zdravnik pošlje odpustno pismo z
obvestilom, priporočili in mnenjem osebnemu zdravniku. Odpustni zdravnik ob
odpustu predpiše na recept uvedena zdravila in živila ter zdravila in živila,
ki jih zavarovana oseba potrebuje v redni terapiji.
(3) Odpustno pismo oziroma poročilo
osebnemu zdravniku mora vsebovati tudi mnenje o zavarovančevi nezmožnosti za
delo in druga strokovno utemeljena mnenja, za katera je prosil osebni zdravnik.
196. člen
(1) Napotnica za specialistični
pregled ni potrebna:
1.
za pregled pri okulistu zaradi ugotavljanja
vida oziroma predpisovanja medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida;
2.
za pregled in zdravljenje pri specialistu –
psihiatru;
3.
pri pregledih zaradi odkrivanja kontaktov pri
tuberkulozi in spolno prenosljivih boleznih ter za kontrolne preglede po
končanem zdravljenju, ki so predpisani z zakonom.
(2) Napotnica ni potrebna v primerih iz 40.
člena pravil.
(3) Specialist – psihiater lahko
predpisuje zdravila in živila na recept brez napotnice
in ugotavlja potrebo po nujnih reševalnih prevozih.
Specialist – psihiater lahko osebnemu zdravniku v 3 dneh od pregleda zavarovane
osebe pisno predlaga zadržanost od dela, ni pa pristojen za ugotavljanje
zadržanosti od dela.
XIII/7. Uveljavljanje pravice do
zdraviliškega zdravljenja
197. člen
(1) O pravici do zdraviliškega
zdravljenja odloča imenovani zdravnik na predlog:
1.
zdravnika, ki zavarovano osebo zdravi v
bolnišnici, če gre za zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega
zdravljenja, ki ga poda najpozneje pet dni pred odpustom iz bolnišničnega
zdravljenja;
2.
osebnega zdravnika, če gre za zdraviliško
zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.
Pri zdravstvenih stanjih iz
3. točke prvega odstavka 45.
člena pravil mora biti predlog za zdraviliško zdravljenje podan najpozneje v treh mesecih po
končanem bolnišničnem zdravljenju,
razen če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v tem roku.
(2) Zdravnik iz prejšnjega odstavka mora
imenovanemu zdravniku predložiti podatke o zdravstvenem stanju zavarovane
osebe, ki utemeljujejo zdraviliško zdravljenje, ter predlagati spremstvo, če
gre za slepo zavarovano osebo iz drugega odstavka 63. člena pravil, če je to
potrebno. Na predlogu je lahko navedena tudi izjava zavarovane osebe glede
zdravilišča, v katero želi biti napotena.
(3) Imenovani zdravnik o predlogu za zdraviliško
zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, odloči v petih dneh
od prejema predloga iz prvega odstavka tega člena.
(4) Ne glede na predlog zdravnika iz prvega
odstavka tega člena, se lahko v odločbi o odobritvi zdraviliškega zdravljenja
določi drugo vrsto zdraviliškega zdravljenja ali drug način izvajanja zdraviliškega zdravljenja, ki ni
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.
(5) Z odločbo o odobritvi zdraviliškega
zdravljenja se določijo vrsta, način izvajanja, tip standarda in trajanje
zdraviliškega zdravljenja, razlog obravnave, rok, v katerem mora zavarovana
oseba začeti zdraviliško zdravljenje, naziv zdravilišča, spremstvo, če gre za
slepo zavarovano osebo iz drugega odstavka 63. člena pravil, in namestitev na
negovalni oddelek, če je to potrebno glede na zdravstveno stanje zavarovane
osebe.
198. člen
(1) Zavarovana oseba začne zdraviliško
zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, v roku iz 1. točke
tretjega odstavka 43. člena pravil, in sicer na dan, ki ji ga sporoči
zdravilišče.
(2) Zavarovana oseba začne zdraviliško
zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, v 30 dneh od izdaje
odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, če ni v njej določen drug datum
začetka zdraviliškega zdravljenja, in sicer na dan, ki ji ga sporoči
zdravilišče.
(3) Zdravilišče lahko v primeru iz drugega
odstavka 48. člena pravil predlaga imenovanemu zdravniku podaljšanje
zdraviliškega zdravljenja najpozneje pet dni pred zaključkom trajanja
zdraviliškega zdravljenja.
(4) Zavarovana oseba ali njen osebni
zdravnik lahko v primeru iz četrtega odstavka 48. člena pravil predlaga
imenovanemu zdravniku odlog začetka zdraviliškega zdravljenja, o čemer
zavarovana oseba istočasno pisno obvesti zdravilišče.
(5) Zavarovana oseba ali njen osebni
zdravnik lahko v primeru iz petega odstavka 48. člena pravil predlaga
imenovanemu zdravniku nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja.
199. člen
Osebni zdravnik lahko v primeru iz drugega
odstavka 49. člena pravil predlaga imenovanemu zdravniku zdraviliško
zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, pri čemer v predlogu
iz drugega odstavka 197. člena pravil utemelji tudi razlog, zaradi katerega
zavarovana oseba ni mogla začeti zdraviliškega zdravljenja.
200. člen
(1) Zdraviliško zdravljenje se odobri v
zdravilišču, ki zagotavlja ustrezen tip standarda zdraviliškega zdravljenja.
(2) Zavarovana oseba lahko pred začetkom
zdraviliškega zdravljenja predlaga imenovanemu zdravniku spremembo zdravilišča,
ki zagotavlja ustrezen tip standarda zdraviliškega zdravljenja.
(3) Zdravilišče lahko predlaga imenovanemu
zdravniku spremembo obsega zdravstvenih storitev v okviru odobrenega tipa
standarda zdraviliškega zdravljenja.
201. člen
(črtan)
XIII/8. Uveljavljanje pravice do zdravil in
živil na recept
202. člen
(1) Za predpisovanje zdravil na recept je
pooblaščen:
-
osebni zdravnik;
-
napotni zdravnik – zdravila s svojega delovnega
področja;
-
zdravnik zdravilišča – zdravilo za neprekinjeno
zdravljenje osnovne bolezni zavarovane osebe, ki v zdravilišču uveljavlja
zdraviliško zdravljenje iz prve alinee drugega odstavka 43. člena pravil, in
zdravila, ki jih rabi za zdravljenje bolezni ali poškodbe, ki je nastala v času
tega zdraviliškega zdravljenja in bi lahko brez predpisa zdravila povzročila prekinitev
tega zdraviliškega zdravljenja;
-
drug pooblaščeni zdravnik – zdravila s svojega
delovnega področja v skladu s splošnimi akti zavoda.
(2) Zdravila na recept se v izvidu predlaga
za predpisovanje in predpisuje:
-
v skladu s predpisi, ki urejajo predpisovanje
in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini, in splošnimi akti zavoda,
-
ob upoštevanju povzetka glavnih značilnosti
zdravila, strokovnih smernic in vseh okoliščin, ki lahko vplivajo na potek
zdravljenja in ob upoštevanju uspešnosti predhodnega zdravljenja,
-
v smiselnih kombinacijah, najprimernejših
odmerkih in primernem obdobju, in
-
ob upoštevanju stroškovnega vidika predpisa
zdravila na recept.
(3) Zdravila na recept se predpisujejo le
ambulantno zdravljenim zavarovanim osebam.
(4) Zdravilo na obnovljivi recept na
papirnati listini zavarovana oseba prevzame v lekarni, v kateri je na ta recept
prvič prevzela zdravilo.
(5) Zdravilo na recept z omejitvijo
predpisovanja, ki jo določi zavod, lahko pooblaščeni zdravnik v izvidu predlaga
za predpisovanje na recept ali ga predpiše na recept izven okvira določene
omejitve predpisovanja le, če iz zdravstvenih razlogov enakovredno zdravljenje
ni mogoče z drugim zdravilom, kar pooblaščeni zdravnik utemelji z
dokumentiranjem v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.
(6) (črtan).
202.a člen
(1) Na obnovljivi recept se predpisujejo
zdravila, namenjena za dolgotrajno zdravljenje zavarovane osebe.
(2) Pooblaščeni zdravnik ob predpisu
zdravila na obnovljivi recept seznani zavarovano osebo z obdobji izdaje
zdravila in veljavnostjo obnovljivega recepta, farmacevt pa jo ob izdaji
zdravila na ta recept seznani o predvidenem datumu naslednje izdaje zdravila,
ob zadnji izdaji pa jo opozori, da je za nadaljevanje zdravljenja potreben nov
recept.
(3) Če zavarovana oseba izpusti posamezno
izdajo zdravila na obnovljivi recept, ostane obnovljiv recept veljaven,
zdravila pa se ne sme izdati za nazaj.
(4) Farmacevt razveljavi obnovljivi recept:
-
če ga pooblaščeni zdravnik obvesti, da je
ukinil ali zamenjal zdravilo v obdobju veljavnosti obnovljivega recepta;
-
če je predpisano zdravilo izločeno z liste ali
ni dostopno na slovenskem trgu
in ga ni možno ustrezno nadomestiti, o čemer obvesti pooblaščenega zdravnika,
ki ga je predpisal.
(5) Na obnovljivi recept se lahko predpiše
za enkratno izdajo količina zdravil, ki ne presega trimesečnega obdobja. V
izjemnem primeru (študijska obveznost v tujini, daljše službeno ali zasebno
potovanje v tujino in podobno) se lahko na obnovljivi recept izda večja
količina zdravila, kot je določena za enkratno izdajo, vendar najdlje za
obdobje njegove veljavnosti. Razlog izdaje večje količine zdravila se kot
opomba farmacevta vpiše v elektronski recept oziroma na zadnjo stran
obnovljivega recepta na papirnati listini.
203. člen
(1) Obliko in vsebino recepta določi zavod.
(2) Recept se predpiše in izpolni v skladu
s predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani
medicini, in splošnimi akti zavoda.
(3) Pooblaščeni zdravnik ob predpisu
zdravila iz sedme alineje drugega odstavka 103. člena pravil na
elektronskem receptu označi »nujno zdravljenje!« oziroma recept na papirnati
listini označi z besedami »nujno zdravljenje!« in se poleg podpiše.
204. člen
(1) Na en recept se lahko predpiše eno
zdravilo za eno zavarovano osebo enkrat v obdobju iz četrtega odstavka 58.
člena pravil.
(2) Zavarovana oseba zdravilo na
neobnovljivi recept in prvo izdajo zdravila na obnovljivi recept prevzame v
lekarni:
-
v 24 urah od predpisa recepta za zdravilo iz
sedme alineje drugega odstavka 103. člena pravil;
-
v treh dneh od dneva predpisa recepta za
protimikrobno zdravilo za akutno bolezen;
-
v 30 dneh od dneva predpisa recepta.
(3) Zavarovana oseba ponovno izdajo
zdravila na obnovljivi recept uveljavi na predviden datum naslednje izdaje ali
v 30 dneh oziroma za zdravilo iz sedmega odstavka 209. člena pravil v 15
dneh pred predvideno ponovno izdajo zdravila, pred tem rokom pa le v izjemnem
primeru (npr. študijska obveznost v tujini, daljše službeno ali zasebno
potovanje v tujino). Razlog predčasne ponovne izdaje zdravila se kot opomba
farmacevta vpiše v elektronski recept oziroma na zadnjo stran obnovljivega
recepta na papirnati listini.
205. člen
Pooblaščeni zdravnik, ki v izvidu predlaga
predpisovanje zdravila na recept ali ki je predpisal zdravilo na recept,
dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe podatke o zdravilu,
predlagani oziroma predpisani jakosti in količini, predlaganemu oziroma
predpisanemu odmerjanju, podatke o obnovljivem receptu, okoliščine, ki lahko
vplivajo na potek zdravljenja in uspešnost zdravljenja s predpisanim zdravilom.
206. člen
(1) Med zdravili v isti farmakološki
skupini se predpiše na recept zdravilo z najboljšo stroškovno učinkovitostjo,
med zdravili z enako učinkovino pa najcenejše na slovenskemu trgu dostopno zdravilo, razen v primerih
iz 207. člena pravil ali če zavarovana oseba soglaša z doplačilom.
(2) Kadar iz zdravstvenih razlogov
enakovredno zdravljenje ni mogoče z drugim zdravilom s seznama medsebojno
zamenljivih zdravil oziroma iz terapevtske skupine zdravil, pooblaščeni
zdravnik lahko predpiše na recept zdravilo z lastniškim imenom. Za zdravstveni
razlog se šteje alergija na zdravilo ali drug neželeni učinek zdravila, ki
ogroža zdravje zavarovane osebe, in se dokumentira v zdravstveni dokumentaciji
zavarovane osebe. Pooblaščeni zdravnik ob predpisu zdravila v skladu s tem
odstavkom na elektronskem receptu označi »ne zamenjuj!« oziroma recept na
papirnati listini označi z besedami »ne zamenjuj!« in se poleg podpiše.
(3) Preden predpiše zdravilo s seznama
medsebojno zamenljivih zdravil, za katerega je treba doplačati, pooblaščeni
zdravnik seznani zavarovano osebo z doplačilom in jo opozori, da je predpisano
zdravilo v lekarni dopustno zamenjati z drugim zdravilom brez doplačila, če ne
bo pripravljena doplačati predpisanega zdravila.
(4) Preden predpiše zdravilo iz terapevtske
skupine zdravil, za katerega je treba doplačati, pooblaščeni zdravnik seznani
zavarovano osebo z doplačilom in jo opozori, da predpisanega zdravila v lekarni
ni dopustno zamenjati z drugim zdravilom, če ne bo pripravljena doplačati
predpisanega zdravila, zaradi česar bo treba na recept predpisati drugo
zdravilo, za katerega ni treba doplačati.
207. člen
(1) Če je na recept predpisano s splošnim
imenom zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil ali zdravilo, ki ni na
seznamu medsebojno zamenljivih zdravil, se izda najcenejše zdravilo.
(2) Če na slovenskem trgu ni dostopnega zdravila s seznama
medsebojno zamenljivih zdravil v okviru najvišje priznane vrednosti, se lahko
brez doplačila izda zdravilo z najnižjo veljavno ceno. Prejšnji stavek ne
velja, če je zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil vključeno v
terapevtsko skupino zdravil.
(3) Če je na recept predpisano zdravilo s
seznama medsebojno zamenljivih zdravil ali iz terapevtske skupine zdravil na
podlagi drugega odstavka prejšnjega člena, ki presega najvišjo priznano
vrednost, se brez doplačila izda predpisano zdravilo.
208. člen
(1) Pred izdajo zdravila iz tretjega
odstavka 206. člena pravil farmacevt seznani zavarovano osebo z doplačilom in
da je predpisano zdravilo v lekarni dopustno zamenjati z drugim zdravilom s
seznama medsebojno zamenljivih zdravil z najvišjo priznano vrednostjo, če ni
pripravljena doplačati.
(2) Pred izdajo zdravila iz četrtega
odstavka 206. člena pravil farmacevt seznani zavarovano osebo z doplačilom in
da predpisanega zdravila v lekarni ni dopustno zamenjati z drugim zdravilom, če
ni pripravljena doplačati, zaradi česar bo treba na recept predpisati drugo
zdravilo, ki ne presega najvišje priznane vrednosti.
209. člen
(1) Zdravilo na recept se izda v skladu s
predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani
medicini, in splošnimi akti zavoda.
(2) Zdravilo na recept z omejitvijo
izdajanja, ki jo določi zavod, se lahko izda le v okviru določene omejitve.
(3) Kadar je na receptu napaka o zavarovani
osebi, pooblaščenem zdravniku, plačniku zdravila ali v načinu doplačila glede
na razvrstitev ali indikacijsko področje predpisanega zdravila, ki jo je mogoče
preveriti in takoj odpraviti, se recept pravilno obračuna in popravek označi na
receptu.
(4) Zdravilo na recept se ne sme izdati:
-
če recept ni predpisan in izpolnjen v skladu s
predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini,
in splošnimi akti zavoda;
-
po roku ali pred rokom, ki je določen s
predpisi iz prejšnje alineje in splošnimi akti zavoda.
(5) Naenkrat se ne sme izdati dveh ali več
zdravil na recepte z enako učinkovino v enaki jakosti in enaki farmacevtski
obliki, ne glede na to, ali je recepte predpisal en ali več pooblaščenih
zdravnikov. V tem primeru se izda zdravilo na en recept ali v količini iz
četrtega odstavka 58. člena pravil, drugi recept pa se označi z opombo
farmacevta »podvojeni recept«, na katerega se ne sme izdati zdravila. Farmacevt
opombo vpiše v elektronski recept in sočasno razveljavi podvojeni elektronski
recept oziroma opombo z datumom, s podpisom farmacevta in z žigom lekarne vpiše
na sprednjo stran podvojenega recepta na papirnati listini, ki ga vrne
zavarovani osebi. Farmacevt zavarovani osebi pojasni razlog za vpis opombe.
(6) Izda se pakiranje, ki je najbližje
predpisani količini zdravila glede na razpoložljiva pakiranja na slovenskem
trgu. Če je na obnovljivi recept za enoletno zdravljenje predpisano zdravilo s
pakiranji, ki ne zadostujejo za obdobje zdravljenja, se lahko v tem enoletnem
obdobju izda eno dodatno pakiranje, da se omogoči izdaja zdravila za celotno
obdobje zdravljenja.
(7) Zdravilo, katerega cena pakiranja
presega 200 eurov, se izdaja za obdobje do enomesečnega zdravljenja.
Zdravilo iz prejšnjega stavka se predpiše na obnovljivi elektronski recept, če
se ga predpiše na recept na papirnati listini, pa se ta recept obravnava kot
obnovljivi recept.
(8) (črtan).
209.a člen
(1) Za predpisovanje živil na recept je
pooblaščen:
1.
za živila s prilagojeno sestavo hranil –
splošni osebni zdravnik oziroma osebni otroški zdravnik, oba po postavitvi
indikacije na pediatrični kliniki;
2.
za živila za prehransko podporo – zdravnik
ustrezne specialnosti, določene v omejitvi predpisovanja posameznega živila, v
okviru specialistične ambulantne dejavnosti, in splošni osebni zdravnik oziroma
osebni otroški zdravnik na podlagi izvida tega zdravnika specialista ali
pisnega mnenja konzilija ustrezne klinike;
3.
za živila za otroke z alergijami – osebni
otroški zdravniki na podlagi mnenja pediatrične klinike.
(2) Za predpisovanje živil na recept in
njihovo izdajanje v lekarni se smiselno uporabljajo 202. do 209. člen pravil.
210. člen
(1) Zdravilo se lahko predpiše na
posebno listino zavoda, ki ima isti pomen kot recept iz 36. točke 2. člena
pravil in za katero veljajo predpisi in splošni akti zavoda, ki veljajo za
predpisovanje in izdajanje zdravil na recept, če ni v njih zanjo določeno
drugače (v nadaljnjem besedilu: recept za osebno rabo).
(2) Recept za osebno rabo je
neobnovljivi recept na papirnati listini.
(3) Zdravnik lahko predpiše zdravilo
na recept za osebno rabo sebi ali svojemu družinskemu članu, če ga ni
pooblaščen predpisati na recept na podlagi prvega odstavka 202. člena
pravil.
(4) Za družinskega člana iz prejšnjega
odstavka se šteje oseba iz 20. člena zakona, če je obvezno zavarovana na
podlagi 15. ali 20. člena zakona.
(5) Zavod dodeli zdravniku na njegov
predlog 30 receptov za osebno rabo letno, če:
1.
je evidentiran v zbirki podatkov pod zaporedno
številko NIJZ 16 »Evidenca gibanja zdravstvenih delavcev in mreža zdravstvenih
zavodov« iz Priloge 1 Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega
varstva (Uradni list RS, št. 65/00, 47/15 in 31/18),
2.
ima veljavno licenco Zdravniške zbornice
Slovenije in
3.
ima enega od naslednjih statusov:
-
opravlja zdravstvene storitve v okviru mreže
javne zdravstvene službe;
-
ima sklenjeno pogodbo o zaposlitvi z zavodom,
Zavodom za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Ministrstvom za zdravje,
medicinsko fakulteto, Nacionalnim inštitutom za javno zdravje ali Nacionalnim
laboratorijem za zdravje, okolje in hrano;
-
je upokojenec s stalnim prebivališčem v
Republiki Sloveniji, zavarovan na podlagi 10. točke prvega odstavka
15. člena zakona, ki je imel neposredno pred pridobitvijo pravice do
pokojnine status iz prve ali druge alineje te točke.
(6) Ne glede na prejšnji odstavek
zavod trajno ali začasno zavrne dodelitev receptov za osebno rabo, če zdravnik
pri predpisu zdravil v breme obveznega zavarovanja ni ravnal v skladu s
predpisi ali splošnimi akti zavoda, ne glede na to, ali jih je predpisal na
recept, recept za osebno rabo ali v okviru standarda zdravstvene storitve, ki
jo zagotovi izvajalec.
(7) Natančnejši postopek dodelitve
receptov za osebno rabo in merila, na podlagi katerih se zdravniku trajno ali
začasno zavrne njihova dodelitev, sprejme generalni direktor zavoda s splošnim
aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
XIII/9. Uveljavljanje pravic do medicinskih pripomočkov
211. člen
Zavarovana oseba ima pravico do
medicinskega pripomočka, če potrebo po njem ugotovi zdravnik, ki pri tem
upošteva zdravstveno stanje zavarovane osebe, zdravstvena stanja in druge
pogoje, določene s splošnim aktom iz drugega odstavka 64. člena pravil,
ter druge standarde, določene s splošnimi akti zavoda, ali o tem odloči
imenovani zdravnik v primerih iz 214. in 215. člena pravil.
212. člen
(1) Za predpisovanje medicinskih
pripomočkov so pooblaščeni:
1.
osebni zdravnik ali po njegovem pooblastilu
napotni zdravnik za:
-
materiale za zdravstveno nego na domu, bergle,
hodulje, navleke za krn, nepodložene usnjene rokavice, standardni voziček na
ročni pogon, toaletni stol, trapez za obračanje, tri- ali štirinožne palice,
sobno dvigalo, dvigalo za kopalnico, belo palico za slepe, prsne proteze,
ortopedski nedrček za prsno protezo, senzorje za pulzni oksimeter in
akumulatorje;
-
medicinske pripomočke iz 89. člena pravil,
razen elastičnih rokavic, elastičnih kompresijskih nogavic, razpršilca zraka
(inhalatorja) in raztopine za zaščito ustne sluznice;
-
medicinske pripomočke iz 90. člena pravil,
razen zahtevnih in zelo zahtevnih blazin za preprečevanje preležanin;
-
medicinske pripomočke iz 91. člena pravil,
razen aparata za določanje glukoze v krvi, inzulinske črpalke, sistema za
kontinuirano merjenje glukoze in mehanskih injektorjev;
2.
napotni zdravnik ali zdravnik specialist v
razvojni ambulanti za medicinske pripomočke iz 7. in 8. točke 75. člena
pravil;
3.
napotni zdravnik okulist za medicinske
pripomočke iz 78., 79., 80., 81., 82., 83. in 84. člena pravil;
4.
napotni zdravnik otorinolaringolog za
medicinske pripomočke iz 85., 87. in 88. člena pravil;
5.
napotni zdravnik s svojega delovnega področja
za druge medicinske pripomočke.
(2) Pooblaščene zdravnike za
predpisovanje posameznih vrst medicinskih pripomočkov iz prejšnjega odstavka
lahko določi generalni direktor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na
spletni strani zavoda.
(3) Medicinske pripomočke, pri katerih
je potrebna timska obravnava zavarovane osebe, predpisujejo ustrezno
usposobljeni napotni zdravniki s timom sodelavcev, v katerega so vključeni vsaj
usposobljen zdravnik ortoped ali specialist fizikalne in rehabilitacijske
medicine (FRM), usposobljen delovni terapevt ali fizioterapevt in usposobljen
inženir ortopedske tehnike. Opravljene naloge posameznih članov tima v zvezi z
ugotovitvijo zdravstvenega in funkcionalnega stanja, izbire, nastavitve in
izdelave medicinskega pripomočka se dokumentirajo v zdravstveni dokumentaciji
zavarovane osebe.
(4) Medicinske pripomočke iz
prejšnjega odstavka iz šifranta vrst medicinskih pripomočkov določi upravni
odbor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
(5) Pooblaščene zdravnike za
predpisovanje medicinskih pripomočkov iz tretjega odstavka tega člena na
predlog kliničnega inštituta, ki oblikuje doktrino na področju preskrbe s
pripomočki in spremlja njeno izvajanje, določi generalni direktor zavoda s
splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
(6) Osebni zdravnik izda napotnico, če
oceni, da ima zavarovana oseba pravico do medicinskega pripomočka, za
predpisovanje katerega ni sam pooblaščen.
212.a člen
(1) Obliko in vsebino naročilnice
določi upravni odbor zavoda s splošnim aktom.
(2) Naročilnica se predpiše in izpolni
v skladu s splošnimi akti zavoda.
(3) Pooblaščeni zdravnik lahko izda
naročilnico za medicinski pripomoček iz 115. člena pravil največ 30 dni
pred iztekom trajnostne dobe ali obdobja izposoje predhodno prejetega.
(4) Pooblaščeni zdravnik lahko izda
naročilnico za medicinski pripomoček iz 116. člena pravil največ deset dni
pred iztekom obdobja predhodno prejetega, razen za vakuumsko opornico za
zdravljenje rane na stopalu, za katero lahko izda naročilnico največ 30 dni
pred iztekom obdobja izposoje predhodno prejete.
(5) Naročilnica je veljavna 30 dni od
datuma možnega prejema, ki je naveden na naročilnici oziroma od datuma
dokončnosti odločitve zavoda o pravici do medicinskega pripomočka ali o drugih
zahtevah v zvezi z medicinskim pripomočkom. V roku iz prejšnjega stavka
zavarovana oseba naročilnico predloži dobavitelju. Datum možnega prejema je
datum, ko zavarovana oseba lahko prejme predpisani medicinski pripomoček.
213. člen
(1) Pooblaščeni zdravnik mora na
naročilnici označiti šifro in naziv medicinskega pripomočka v skladu s šifrantom vrst medicinskih
pripomočkov.
(2) Če je potrebno izdelati predpisani
medicinski pripomoček posebej za zavarovano osebo ali
gre pri njem za določene posebnosti, mora zdravnik na naročilnici opredeliti
zahtevane specifičnosti v izdelavi, materiale in podobno.
(3) (črtan).
(4) (črtan).
214. člen
(1) Imenovani zdravnik odloči o
pravici do zahtevnejših medicinskih pripomočkov na predlog pooblaščenega
zdravnika, ki mora zavodu podati predlog skupaj z naročilnico v osmih dneh od
izdaje naročilnice.
(2) Zahtevnejše medicinske pripomočke
iz prejšnjega odstavka iz šifranta vrst medicinskih pripomočkov določi upravni
odbor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
215. člen
Imenovani zdravnik odloči o pravici iz
drugega odstavka 120. člena pravil na predlog pooblaščenega zdravnika, ki
mora zavodu podati predlog skupaj z naročilnico v osmih dneh od izdaje
naročilnice.
216. člen
(1) Med artikli, uvrščenimi na seznam
medicinskih pripomočkov v posamezni vrsti medicinskega pripomočka, v okviru
katere, po pogodbi z zavodom zagotavlja artikel, dobavitelj na vseh svojih
izdajnih mestih zagotavlja:
1.
najmanj 30 % vseh artiklov, vendar ne manj
kot tri artikle, katerih predmet so predloge, hlačne predloge (plenice),
posteljne podloge za enkratno uporabo in fiksirne hlačke;
2.
najmanj 50 % vseh artiklov, vendar ne manj
kot štiri artikle pri vrstah medicinskih pripomočkov iz skupin medicinskih
pripomočkov pri umetno izpeljanem črevesju, pri zdravljenju sladkorne bolezni
in obvezilnih materialov ter pri vrstah medicinskih pripomočkov iz skupine pri
težavah z odvajanjem seča, ki niso navedene v prejšnji točki;
3.
vse artikle z najvišjo priznano ceno iz vseh
vrst medicinskega pripomočka;
4.
vse artikle, brez katerih ni mogoča uporaba
drugega artikla.
(2) Dobavitelj najprej ponudi
zavarovani osebi artikle z najvišjo priznano ceno.
(3) Dobavitelj zagotovi zavarovani
osebi:
1.
medicinski pripomoček iz skupin medicinskih
pripomočkov pri umetno izpeljanem črevesju, pri težavah z odvajanjem seča, pri
zdravljenju sladkorne bolezni in obvezilnih materialov takoj ob predložitvi
naročilnice;
2.
medicinski pripomoček, ki se individualno
izdela oziroma ob izdaji zahteva prilagoditve za zavarovano osebo, v pogodbeno
določenem roku;
3.
druge medicinske pripomočke najpozneje v 24 urah
od predložitve naročilnice.
217. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
vzdrževanj in popravil medicinskih pripomočkov iz prvega odstavka
66. člena pravil na podlagi predhodne odobritve zavoda.
(2) Predhodna odobritev zavoda iz
prejšnjega odstavka ni potrebna, če gre za vzdrževanja ali popravila slušnega
aparata, digitalnega slušnega aparata, aparata za boljše sporazumevanje,
aparata za omogočanje glasnega govora in medicinskih pripomočkov iz
97. člena pravil, za katere je določena dnevna izposojnina iz sedmega
odstavka 113. člena pravil.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do
prilagoditve medicinskega pripomočka na podlagi naročilnice pooblaščenega
zdravnika in predhodne odobritve zavoda. Pooblaščeni zdravnik na naročilnici
označi, kdaj je zavarovana oseba prejela medicinski pripomoček.
(4) Predhodna odobritev zavoda iz
prejšnjega odstavka ni potrebna za medicinske pripomočke iz 97. člena
pravil, za katere je določena dnevna izposojnina iz sedmega odstavka
113. člena pravil.
218. člen
(črtan)
XIII/10. Uveljavljanje pravic v tujini in
napotitve na zdravljenje
219. člen
(1) Zavarovani osebi izda zavod na
njeno zahtevo listino, s katero lahko uveljavlja pravice do zdravstvenih
storitev med bivanjem in delom v tujini, če odhaja v državo, za katero velja
pravni red EU ali s katero ima Republika Slovenija sklenjeno meddržavno pogodbo
oziroma drugo listino. Delavce, ki jih napoti na delo ali strokovno
izpopolnjevanje, mora zavezanec v primeru, da bo delo ali usposabljanje trajalo
več kot 3 mesece, prijaviti zavodu.
(2) Če odhaja zavarovana oseba v
tujino na lastno željo, da bi se tam zaposlila, mora pri zavodu zavarovati
svoje družinske člane, če jim niso zagotovljene pravice z njegovim zdravstvenim
zavarovanjem v tujini.
220. člen
(črtan)
221. člen
Zavod določi veljavnost listine v
posameznem primeru. Listino izda:
1.
zavarovancu, ki je napoten na delo v tujino, in
njegovim družinskim članom največ za čas predvidenega dela v tujini;
2.
zavarovanim osebam, ki študirajo ali so na strokovnem
izpopolnjevanju v tujini, nimajo pa lastnosti delavca, največ za študijsko leto
oziroma za predvideno dobo študija ali izpopolnjevanja v tujini;
3.
zavarovanim osebam za čas začasnega bivanju v
tujini za eno leto;
4.
upokojencem in po njih zavarovanim družinskim
članom ter otrokom do dopolnjenega 18. leta, če niso sami zavarovanci, za pet
let oziroma do dopolnjenega 18. leta.
222. člen
Zavarovancu, ki je zaposlen v tujini in je
dolžan sam plačevati zavodu prispevke za obvezno zavarovanje, sporoči zavod ali
od njega pooblaščeni organ višino prispevne stopnje oziroma njegovo konkretno
obveznost. Plačilo teh obveznosti je pogoj za uveljavljanje pravic zavarovanca.
223. člen
Zavod povrne zavarovani osebi stroške
zdravljenja, zdravil, živil in medicinskih pripomočkov, ki jih je zavarovana
oseba uveljavila oziroma kupila v tujini v skladu z zakonom in s splošnimi akti
zavoda, razen če ni s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo drugače določeno.
Zavod se lahko v državah, v katerih ne velja pravni red EU ali s katerimi
Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, z diplomatsko-konzularnim ali
drugim predstavništvom dogovori, da ta poravna stroške zdravljenja, ki mu jih
nato zavod povrne. V ta namen lahko zavod zagotovi predstavništvu sredstva za
plačilo zdravstvenih storitev. Podrobnejše opredelitve glede plačila stroškov,
določanja cen zdravstvenih storitev, izplačila denarnih dajatev, se določijo z
medsebojno pogodbo.
224. člen
(1) Zahteva za uveljavljanje pravice iz
135.a do 136. člena pravil se vloži pri območni enoti zavoda.
(2) O pravici iz prejšnjega odstavka odloča
uradna oseba zavoda.
225. člen
(1) V postopku odločanja o pravici iz 135.a
do 136. člena pravil lahko uradna oseba zavoda pridobi mnenje konzilija
ustreznega izvajalca na terciarni ravni zlasti o naslednjih vidikih zdravljenja
zavarovane osebe glede na zdravstveno storitev, ki je predmet zahteve za
odobritev zdravljenja v tujini oziroma zahteve za povračilo stroškov tega
zdravljenja:
-
katero zdravstveno stanje je podano pri
zavarovani osebi ter opis dosedanjega zdravljenja;
-
kakšno zdravljenje potrebuje zavarovana oseba;
-
ali so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti
zdravljenja;
-
ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati
ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega
stanja;
-
kolikšen je razumen čas pri zavarovani osebi za
zdravstveno storitev;
-
ali bo zavarovana oseba z zadostno gotovostjo
izpostavljena tveganju za varnost, ki se ne more razumeti kot sprejemljiva, pri
čemer se upoštevajo tudi morebitne prednosti, ki bi jih zdravstvena storitev,
uveljavljena v tujini, imela za zavarovano osebo;
-
koliko časa naj bi trajala zdravstvena storitev
v tujini;
-
ali zdravstveno stanje zavarovane osebe
utemeljuje odhod v tujino dan pred začetkom zdravljenja v tujini;
-
ali zavarovana oseba potrebuje spremstvo za čas
poti na zdravljenje in nazaj ali tudi za čas zdravljenja v tujini ter kakšno
spremstvo;
-
kakšno prevozno sredstvo je potrebno glede na
zdravstveno stanje zavarovane osebe in če je potreben reševalni prevoz, ali
rabi prevoz z nujnim reševalnim vozilom, nenujnim reševalnim vozilom ali
sanitetnim vozilom;
-
naziv najbližjega izvajalca zdravstvene
dejavnosti v tujini, pri katerem se predlaga uveljavitev zdravstvene storitve.
(2) Če izvajalec zdravstvene dejavnosti v
tujini, pri katerem je bila uveljavljena zdravstvena storitev na podlagi 135.a
člena pravil, predlaga, da se pri njem opravi prvi kontrolni pregled zavarovane
osebe po tej storitvi, v postopku odločanja o odobritvi tega pregleda ni treba
pridobiti mnenja konzilija iz prejšnjega odstavka, ne glede na to, ali je bilo
to mnenje pridobljeno v postopku odločanja o odobritvi same zdravstvene
storitve.
(3) V postopku odločanja o pravici iz 135.b
in tretjega odstavka 135.c člena pravil, izvajalec, pri katerem je zavarovana
oseba vpisana v čakalni seznam, ugotovi, ali je pri vsaj enem izvajalcu mogoče
uveljaviti zdravstveno storitev v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob
oziroma v okviru razumnega časa.
226. člen
(1) Če je odobrena pravica na podlagi 135.a
ali 135.b člena pravil, se z odločbo določi tudi, pri katerem izvajalcu
zdravstvene dejavnosti v tujini se uveljavi in v kolikšnem času.
(2) Če je odobrena zdravstvena storitev na
podlagi 135.a člena pravil, zavod izda zavarovani osebi listino, na podlagi
katere lahko uveljavi to storitev v tujini, ali nakaže akontacijo stroškov te
storitve izvajalcu zdravstvene dejavnosti v tujini, pri katerem bo
uveljavljena.
(3) Če je odobrena zdravstvena storitev na
podlagi 135.b člena pravil, zavod izda zavarovani osebi listino, na podlagi
katere lahko uveljavi to storitev v državi članici Evropske unije, Evropskega
gospodarskega prostora ali Švicarski konfederaciji.
(4) Če je odobrena zdravstvena storitev na
podlagi 135.a ali 135.b člena pravil, zavod na zahtevo zavarovane osebe oziroma
njenega spremljevalca nakaže akontacijo za potne stroške zavarovani osebi in
njenemu spremljevalcu. Zavarovana oseba lahko zahteva nakazilo akontacije za
svoje potne stroške in potne stroške svojega spremljevalca, spremljevalec pa
lahko zahteva nakazilo akontacije le za svoje potne stroške. Spremljevalcu se
akontacija nakaže le za njegove potne stroške.
227. člen
V postopku odločanja o pravici iz 135.a do
136. člena pravil lahko uradna oseba zavoda, če nima določenega strokovnega
znanja, pridobi mnenje imenovanega zdravnika, člana zdravstvene komisije ali
drugega zdravnika zavoda.
228. člen
Če je v primeru iz 228.a, 228.b, 228.c,
228.d, 228.e, 228.f ali 228.g člena pravil zavodu predložena zdravstvena ali
druga dokumentacija v tujem jeziku, ki ga uradna oseba zavoda ne razume,
zavarovana oseba na poziv zavoda na lastne stroške predloži tudi njen prevod v
slovenski jezik.
228.a člen
(1) V primeru iz 135.a člena pravil mora
zahteva za odobritev pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, poleg sestavin,
določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem
zdravljenju v Republiki Sloveniji;
-
morebitno dokumentacijo o že opravljenem
pregledu, preiskavi ali zdravljenju v tujini;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki jo
zavod potrebuje za odločanje o odobritvi pregleda, preiskave ali zdravljenja v
tujini;
-
podatek o zavarovalnici in številki police, pri
kateri ima zavarovana oseba sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje.
(2) V primeru iz 135.a člena pravil mora
zahteva za povračilo stroškov opravljenega pregleda, preiskave ali zdravljenja
v tujini, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni
postopek, vsebovati:
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem
zdravljenju v Republiki Sloveniji;
-
zdravstveno dokumentacijo o opravljenem
pregledu, preiskavi ali zdravljenju v tujini;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki jo
zavod potrebuje za odločanje o povračilu stroškov opravljenega pregleda,
preiskave ali zdravljenja v tujini;
-
izvirnik računa za opravljen pregled, preiskavo
ali zdravljenje v tujini z dokazilom o njegovem plačilu in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri
je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
228.b člen
(1) V primeru iz 135.b člena pravil mora
zahteva za odobritev pregleda, preiskave ali zdravljenja v državi članici
Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora ali Švicarski konfederaciji,
poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek,
vsebovati:
-
nedvoumno navedbo, da zavarovana oseba
uveljavlja pregled, preiskavo ali zdravljenje v državi članici Evropske unije,
Evropskega gospodarskega prostora ali Švicarski konfederaciji;
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem
zdravljenju v Republiki Sloveniji;
-
dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je
zavarovana oseba vpisana v čakalni seznam;
-
dokumentacijo, iz katere je razviden določen
datum zdravljenja v Republiki Sloveniji in pri katerem izvajalcu;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja;
-
podatek o zavarovalnici in številki police, pri
kateri ima zavarovana oseba sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje.
(2) V primeru iz 135.b člena pravil mora
zahteva za povračilo stroškov opravljenega pregleda, preiskave ali zdravljenja
v državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora ali
Švicarski konfederaciji, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni
upravni postopek, vsebovati:
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem
zdravljenju v Republiki Sloveniji;
-
zdravstveno dokumentacijo o opravljenem
pregledu, preiskavi ali zdravljenju v državi članici Evropske unije, Evropskega
gospodarskega prostora ali Švicarski konfederaciji;
-
dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je
zavarovana oseba vpisana v čakalni seznam;
-
dokumentacijo, iz katere je razviden določen
datum zdravljenja v Republiki Sloveniji in pri katerem izvajalcu;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja;
-
izvirnik računa za opravljen pregled, preiskavo
ali zdravljenje v državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega
prostora ali Švicarski konfederaciji, z dokazilom o njegovem plačilu, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
228.c člen
(1) V primeru iz prve alinee prvega
odstavka 135.c člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih
storitev, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni
postopek, vsebovati:
-
dokazilo, iz katerega je razvidno, da je
zavarovano osebo na specialistično ambulantno storitev napotil osebni ali
napotni zdravnik iz Slovenije;
-
ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni
storitvi;
-
izvirnik računa za opravljeno zdravstveno
storitev z dokazilom o njegovem plačilu in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) V primeru iz druge alinee prvega
odstavka 135.c člena pravil mora zahteva za predhodno odobritev zavoda, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
nedvoumno navedbo, da zavarovana oseba
uveljavlja zdravljenje v drugi državi članici Evropske unije;
-
navedbo zdravstvene storitve, ki jo želi
zavarovana oseba uveljaviti v drugi državi članici Evropske unije;
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem
zdravljenju v Republiki Sloveniji;
-
če je zavarovana oseba vpisana v čakalni
seznam, dokumentacijo, iz katere je razviden vpis v čakalni seznam;
-
če je zavarovana oseba vpisana v čakalni
seznam, dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum zdravljenja v
Republiki Sloveniji in pri katerem izvajalcu, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja.
(3) V primeru iz druge alinee prvega
odstavka 135.c pravil mora zahteva za povračilo stroškov zdravstvene storitve,
uveljavljene na podlagi predhodne odobritve zavoda, poleg sestavin, določenih v
zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o
predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravstvene storitve;
-
ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni
storitvi;
-
izvirnik računa za opravljeno zdravstveno
storitev z dokazilom o njegovem plačilu in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(4) V primeru iz tretje alinee prvega
odstavka 135.c člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov zdraviliškega
zdravljenja, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni
postopek, vsebovati:
-
ustrezno dokumentacijo o opravljenem zdraviliškem
zdravljenju;
-
izvirnik računa za opravljeno zdraviliško
zdravljenje z dokazilom o njegovem plačilu in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(5) Določbe prvega do tretjega odstavka
tega člena se ne uporabljajo v primeru povračila stroškov cene medicinskega
pripomočka ter vrednosti zdravil in živil, ki se predpisujejo na recept.
228.d člen
(1) V primeru iz prvega odstavka 135.d
člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov cene za medicinski pripomoček,
poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek,
vsebovati:
-
naročilnico, na podlagi katere je kupljen
medicinski pripomoček,
-
izvirnik računa za kupljeni medicinski
pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) V primeru iz drugega odstavka 135.d
člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov cene za medicinski pripomoček,
poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek,
vsebovati:
-
naročilnico EU, na podlagi katere je kupljen
medicinski pripomoček,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je
predložena naročilnica EU izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali
druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil,
-
izvirnik računa za kupljeni medicinski
pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(3) V primeru iz tretjega odstavka 135.d
člena pravil mora zahteva oziroma predlog pooblaščenega zdravnika za izdajo
odločbe zavoda o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne
dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka, poleg sestavin,
določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico ali naročilnico EU, na podlagi
katere se uveljavlja medicinski pripomoček pred iztekom trajnostne dobe ali
zahtevnejši medicinski pripomoček,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je
predložena naročilnica EU izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali
druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil, če je zahteva vložena na
podlagi naročilnice EU, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja.
Če se sočasno zahteva predhodna odobritev
zavoda iz četrtega odstavka 135.d člena pravil, mora zahteva iz prejšnjega
stavka vsebovati tudi navedbo, da se na podlagi odločbe zavoda o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe oziroma
odločbe zavoda o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka zahteva
predhodna odobritev zavoda iz četrtega odstavka 135.d člena pravil.
(4) V primeru iz tretjega odstavka 135.d
člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov cene medicinskega pripomočka,
poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek,
vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o pravici
do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o pravici do
zahtevnejšega medicinskega pripomočka iz tretjega odstavka 135.d člena pravil,
-
naročilnico oziroma naročilnico EU, na podlagi
katere je kupljen medicinski pripomoček,
-
izvirnik računa za kupljeni medicinski
pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(5) V primeru iz četrtega odstavka 135.d
člena pravil mora zahteva za izdajo odločbe zavoda o predhodni odobritvi, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico ali naročilnico EU ali podatek o
številki in datumu odločbe o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom
trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka iz
tretjega odstavka 135.d člena pravil,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je
predložena naročilnica EU izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali
druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil, če je zahteva vložena na
podlagi naročilnice EU, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja.
(6) V primeru iz četrtega odstavka 135.d
člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov cene medicinskega pripomočka,
poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek,
vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o
predhodni odobritvi povračila stroškov cene medicinskega pripomočka iz četrtega
odstavka 135.d člena pravil,
-
naročilnico oziroma naročilnico EU, na podlagi
katere je kupljen medicinski pripomoček,
-
izvirnik računa za kupljeni medicinski
pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
228.e člen
(1) V primeru iz 1. točke tretjega
odstavka 135.e člena pravil zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila
ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni
postopek, vsebuje:
-
recept na papirnati listini, na podlagi
katerega je kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
če se pravica do zdravila oziroma živila
uveljavlja na podlagi elektronskega recepta, navedbo zavarovane osebe, da
uveljavlja pravico na podlagi elektronskega recepta, ki ga pridobi uradna oseba
zavoda,
-
izvirnik računa lekarne za kupljeno zdravilo
oziroma živilo in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) V primeru iz 2. točke tretjega
odstavka in 1. točke četrtega odstavka 135.e člena pravil zahteva za povračilo
stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki
ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
recept EU, na podlagi katerega je kupljeno
zdravilo oziroma živilo,
-
izvid z diagnozo in mnenjem zdravnika, ki je
predpisal recept EU, ki dokazuje, da je zdravilo oziroma živilo predpisano na
predloženem receptu EU v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje
prvega odstavka 135.c člena pravil,
-
izvirnik računa lekarne za kupljeno zdravilo
oziroma živilo,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri
je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(3) V primeru iz 2. točke četrtega
odstavka 135.e člena pravil zahteva za izdajo odločbe zavoda o predhodni
odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila, poleg sestavin,
določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
kopijo recepta na papirnati listini oziroma
recepta EU, na podlagi katerega se zahteva predhodna odobritev zavoda,
-
če se pravica do zdravila oziroma živila
uveljavlja na podlagi elektronskega recepta, navedbo zavarovane osebe, da
uveljavlja pravico na podlagi elektronskega recepta, ki ga pridobi uradna oseba
zavoda,
-
izvid z diagnozo in mnenjem zdravnika, ki je
predpisal recept EU, ki dokazuje, da je zdravilo oziroma živilo predpisano na
predloženem receptu EU v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje
prvega odstavka 135.c člena pravil, če je zahteva vložena na podlagi recepta
EU, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja.
(4) V primeru iz 2. točke četrtega
odstavka 135.e člena pravil zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila
ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni
postopek, vsebuje:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o
predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila iz tretjega
odstavka 135.e člena pravil,
-
recept na papirnati listini oziroma recept EU,
na podlagi katerega je kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
če se pravica do zdravila oziroma živila
uveljavlja na podlagi elektronskega recepta, navedbo zavarovane osebe, da
uveljavlja pravico na podlagi elektronskega recepta, ki ga pridobi uradna oseba
zavoda,
-
izvirnik računa lekarne za kupljeno zdravilo
oziroma živilo,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
228.f člen
(1) V primeru iz 135.f člena pravil
zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih
v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
navedbo zavarovane osebe, da uveljavlja
povračilo stroškov vrednosti zdravila oziroma živila zaradi motnje v preskrbi z
zdravilom oziroma živilom, ali potrdilo o deficitarnosti, če je izdano v papirnati
obliki,
-
recept na papirnati listini, na podlagi
katerega je zdravilo oziroma živilo kupljeno,
-
če se pravica do zdravila oziroma živila
uveljavlja na podlagi elektronskega recepta, navedbo zavarovane osebe, da
uveljavlja pravico na podlagi elektronskega recepta, ki ga pridobi uradna oseba
zavoda,
-
izvirnik računa lekarne za kupljeno zdravilo
oziroma živilo in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) Potrdilo o deficitarnosti
farmacevt vpiše kot opomba v elektronski recept ali ga izda v papirnati obliki
na zadnji strani recepta na papirnati listini ali kot ločeno listino.
(3) Potrdilo o deficitarnosti se vpiše
kot opomba v elektronski recept, če je predpisan elektronski recept in vsebuje
datumom izdaje potrdila.
(4) Potrdilo o deficitarnosti, ki se
izda v papirnati obliki, vsebuje datum izdaje potrdila, podpis farmacevta in
žig lekarne.
(5) Če potrdilo o deficitarnosti ni
priloženo zahtevi iz prvega odstavka tega člena, ga pridobi uradna oseba
zavoda.
(6) Določbe tega člena se smiselno
uporabljajo, če je zdravilo ali živilo predpisano na recept EU.
228.g člen
V primeru iz 136. člena pravil mora zahteva
za povračilo stroškov postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo z darovano
celico v tujini, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni
postopek, vsebovati:
-
podatek o številu že opravljenih postopkov
oploditve z biomedicinsko pomočjo (štejejo vsi ti postopki v Republiki
Sloveniji in v tujini, ne zgolj z darovano celico), kje in kdaj so bili
opravljeni,
-
zdravstveno dokumentacijo o opravljenem
postopku oploditve z biomedicinsko pomočjo z darovano celico v tujini, za
katerega se vlaga zahteva za povračilo stroškov, iz katere je razvidno, kakšna
sredstva in metode je lečeči zdravnik specialist uporabil za vzpodbujanje rasti
foliklov v jajčnikih (vrsta in količina) ter kolikšno število jajčnih celic je
pridobil,
-
sklep Državne komisije za oploditev z
biomedicinsko pomočjo, s katerim so zavarovani osebi odobreni postopki
oploditve z biomedicinsko pomočjo z uporabo darovane celice,
-
izvirnik računa za opravljeno zdravstveno
storitev z dokazilom o njegovem plačilu in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
XIII/11. Uveljavljanje pravic do nadomestila
plače
229. člen
(1) Nadomestila plač v času začasne
zadržanosti od dela in druge denarne dajatve se izplačujejo brez posebnih
pisnih zahtevkov ali vlog. Upravičenci jih uresničujejo z listinami, na podlagi
katerih je možno obračunati in izplačati denarne prejemke. Obliko in vsebino
listin določi zavod s splošnim aktom.
(2) Nadomestila plač izplačujejo
delavcem v breme obveznega zavarovanja njihovi delodajalci. Zavod povrne
delodajalcem izplačana nadomestila po predložitvi zahtevka, kateremu morajo
priložiti:
-
pravilno in popolno izpolnjeno potrdilo o
upravičeni zadržanosti od dela; hrbtno stran navedenega potrdila pa lahko
nadomesti računalniško izpisana specifikacija zahtevka, ki vključuje vse podatke,
zahtevane na hrbtni strani potrdila, in je potrjena z žigom in podpisom odgovornega
delavca pri delodajalcu;
(3) V primeru, ko delodajalec zahteva
refundacijo nadomestila za dan, ko delavec prostovoljno daruje kri, je
delodajalec zahtevi za refundacijo dolžan priložiti potrdilo na posebnem
obrazcu, ki ga predpiše zavod o tem, da je delavec
daroval kri;
(4) Zavod povrne delodajalcu izplačana
nadomestila po predložitvi zahtevka in dokumentacije iz prejšnjih dveh
odstavkov. Zavod delodajalcu ne poravna obračunanih nadomestil plač:
-
če jih ni izplačal delavcem, ki so bili do njih
upravičeni;
-
če ni izkazano, da je delodajalec plačal
delavcu iz lastnih sredstev nadomestilo plače za 120 delovnih dni v koledarskem
letu v primeru začasne nezmožnosti delavca za delo zaradi njegove bolezni ali
poškodbe, ali če ne izkaže, da gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela
zaradi iste bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, do 30 dni, in je v
posameznem primeru prekinitev med in eno in drugo odsotnostjo manj kot 10
delovnih dni (recidiv);
-
če v primerih začasne
nezmožnosti za delo, ko gre nadomestilo v breme obveznega zavarovanja, ni
odločal imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, da je
zadržanost od dela utemeljena.
(5) Zavarovancem, ki so sami zavezanci
za plačilo prispevka in so upravičeni do nadomestila, zavod izplača
nadomestilo, zmanjšano za davke in prispevke, v 15 dneh po predložitvi listin,
potrebnih za obračun nadomestila. Davke in prispevke od nadomestil zavod
obračuna in plača ob izplačilu nadomestila.
229.a člen
(1) Delodajalec, ki delavcem ne izplača
plač in nadomestil plač, na zavod vloži zahtevo za izplačilo zapadlega
neizplačanega nadomestila neposredno delavcu (v nadaljnjem besedilu: zahteva),
in sicer do osmega dne v mesecu po preteku meseca, v katerem je nadomestilo, ki
bremeni zavod, zapadlo v plačilo.
(2) Če delavec v roku iz prejšnjega
odstavka ne prejme pisnega obvestila delodajalca o vloženi zahtevi, jo lahko
pri zavodu vloži sam.
(3) Zahtevi je treba priložiti za vsak
koledarski mesec zadržanosti od dela posebej:
-
dokumentacijo iz drugega odstavka prejšnjega
člena;
-
podatke o transakcijskem računu delavca;
-
morebitno drugo dokumentacijo, potrebno za
obračun nadomestila.
Delodajalec zahtevi priloži tudi izjavo, da
delavcem ni izplačal plač in nadomestila plač, navedeno izjavo pa lahko
predloži tudi delavec.
(4) Zavod izplača delavcu nadomestilo:
-
če je izkazano, da delodajalec vsem pri njem
zaposlenim delavcem ni izplačal plač in nadomestil;
-
če nadomestilo delavcu ni bilo izplačano ali mu
ni bilo izplačano v celoti. V primeru delnega izplačila nadomestila, je delavec
upravičen do izplačila razlike med nadomestilom, do katerega bi bil upravičen,
in nadomestilom, ki mu je bilo že izplačano.
(5) (črtan).
(6) Zavod delavcu v 15 dneh od prejema
popolne zahteve izplača nadomestilo, zmanjšano za davke in prispevke, ki jih
zavod plača ob izplačilu nadomestila.
230. člen
(1) Listino, s katero zavarovanec
uveljavlja nadomestilo plače, izstavi zdravnik, ki je pristojen za ugotavljanje
začasne zadržanosti od dela, na podlagi svoje ocene o upravičenosti zadržanosti
oziroma na podlagi odločbe imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije. V
primeru uveljavljanja nadomestila plače za dan darovanja krvi na podlagi drugega odstavka 167. člena Zakona o delovnih razmerjih (Uradni list
RS, št. 21/13 in 78/13 – popr.) izstavi listino s katero zavarovanec uveljavlja nadomestilo plače
zdravstveni zavod, ki opravlja dejavnost jemanja krvi.
(2) Listino je potrebno izpolniti v
skladu z navodili za njeno izpolnjevanje.
231. člen
(1) V primeru, da je zavarovanec
najprej zadržan od dela zaradi posledic dajanja organov oziroma tkiva za
presaditev drugi osebi, zaradi poškodb, ki so nastale pri aktivnostih iz 18.
člena zakona, nege ožjega družinskega člana, razlogov iz drugega in tretjega
odstavka 40. člena pravil, zaradi izolacije ali spremljanja zavarovane osebe,
poslane v drug kraj, nato pa brez prekinitve še zaradi bolezni oziroma
poškodbe, ki ni posledica prej navedenih vzrokov, se dnevi zavarovančeve
zadržanosti od dela ne seštevajo.
(2) Dnevi zadržanosti od dela zaradi
nezmožnosti za delo zavarovanca zaradi ene diagnoze in nadaljevanje nezmožnosti
zaradi druge diagnoze brez prekinitve se seštevajo. Če gre za prekinitev
začasne nezmožnosti za delo pri isti ali različnih diagnozah, se dnevi
zadržanosti od dela ne seštevajo.
232. člen
Zadržanost zavarovanca od dela nastopi z
dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben
opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi
potrebo po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od
dela iz prejšnjega člena. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo
začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je
zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil
dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v
tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika
oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali
zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni.
233. člen
(1) Osebni zdravnik ali imenovani
zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom
njenega začetka in zaključka.
(2) Osebni zdravnik ali imenovani
zdravnik ali zdravstvena komisija morata zavarovancu dati navodila o ravnanju v
času zadržanosti od dela (režim življenja, strogo ležanje, počitek,
sprehodi...). V času zadržanosti od dela zaradi bolezni,
poškodbe ali nege mora zavarovanec, ki se zdravi doma v času takšne zadržanosti
biti na svojem domu. Odsotnost z
doma je možna ob odhodu na zdravniški pregled, terapijo oziroma v primerih, ko
odsotnost ne vpliva negativno na potek zdravljenja oziroma, če zdravnik ali imenovani
zdravnik ali zdravstvena komisija to odredita ali dovolita. Za odhod izven
kraja bivanja je vedno potrebna odobritev osebnega zdravnika. V primerih
kršenja navodil mora imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija pozvati
zavarovano osebo na sejo senata in ugotoviti ali so še podani razlogi za
začasno nezmožnost za delo.
234. člen
(1) Če se zavarovanec ali delodajalec
ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne
zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku 3 delovnih dni od dne, ko sta bila
z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede
na vloženo zahtevo, se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika.
Odločitev imenovanega zdravnika velja le za naprej, za nazaj pa le v primerih
iz 232. člena.
(2) Zavarovanec ali delodajalec lahko
vložita zahtevo iz prvega odstavka tega člena neposredno pri krajevno pristojnem
imenovanem zdravniku. V tem primeru imenovani zdravnik zahteva od osebnega
zdravnika zavarovančevo zdravstveno dokumentacijo. Če
zavarovanec ali delodajalec vložita zahtevo za presojo pri osebnem zdravniku,
jo mora ta skupaj z zdravstveno dokumentacijo
posredovati imenovanemu zdravniku še isti dan.
235. člen
(1) Če osebni zdravnik meni, da so še
podani razlogi za začasno zadržanost od dela, o kateri odloča imenovani
zdravnik, napoti zavarovanca k imenovanemu zdravniku vsaj tri dni pred iztekom
začasne zadržanosti od dela, v primeru recidiva iz druge alineje četrtega
odstavka 229. člena pravil pa še isti dan, ko ugotovi potrebo po začasni nezmožnosti
za delo.
(2) O začasni nezmožnosti za delo
odloča imenovani zdravnik, ki je pristojen po sedežu osebnega zdravnika
zavarovanca.
236. člen
Predlog ali zahtevo za presojo ocene
osebnega zdravnika, zdravstveno in drugo dokumentacijo
pregleda imenovani zdravnik in po potrebi zahteva od osebnega zdravnika njeno
dopolnitev ali obrazložitev. Istočasno oceni, ali je potrebno zavarovanca
klicati na pregled. V tem primeru povabi zavarovanca na pregled, sicer pa
imenovani zdravnik odloči o začasni nezmožnosti za delo na podlagi zdravstvene
in druge dokumentacije.
237. člen
(1) Pregled pri imenovanem zdravniku
ali zdravstveni komisiji mora biti opravljen v primeru, če to zahteva
zavarovanec.
(2) Če se zavarovanec ne odzove na pregled,
odloči imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija na podlagi razpoložljive
dokumentacije.
238. člen
(1) Imenovani zdravnik mora izdati odločbo
o začasni zadržanosti od dela najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma
predloga osebnega zdravnika.
(2) Odločba imenovanega zdravnika ali
zdravstvene komisije, ki ga prejme delodajalec ne sme navajati podatkov o
zdravstvenem stanju zavarovanca. Zavarovanec mora ravnati v skladu s prejeto odločbo
od dneva prejema odločbe dalje.
239. člen
(1) Če se zavarovanec ali delodajalec
ne strinjata z odločbo imenovanega zdravnika, se lahko zoper odločbo pritožita.
Pritožba se vloži pri imenovanemu zdravniku, ki je izdal odločbo, v petih
delovnih dneh od vročitve odločbe.
(2) Imenovani zdravnik mora zdravstveni
komisiji po prejemu pritožbe posredovati vso dokumentacijo o zavarovancu,
vključno z izpodbijano odločbo, praviloma isti dan.
240. člen
Zdravstvena komisija lahko pred odločitvijo
povabi zavarovanca na pregled. Če se zavarovanec pisnemu vabilu ne odzove, se
obravnava njegova zadržanost od dela na podlagi zdravstvene dokumentacije.
241. člen
(1) Če zdravstvena komisija v
nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika odloči, da so podani razlogi za
zadržanost od dela, veljajo takšne ugotovitve praviloma za naprej, za nazaj pa
največ od dneva, ki je določen v odločbi imenovanega zdravnika, razen če
zdravstvena komisija določi, kdaj je zadržanost od dela nastopila.
(2) Če zdravstvena komisija odloči v
nasprotju z odločbo imenovanega zdravnika, da niso podani razlogi za
zavarovančevo nezmožnost za delo, velja ta odločba za naprej. V tem primeru ni
mogoče odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela.
242. člen
(1) Če zdravstvena komisija ne ugotovi
razlogov za zadržanost od dela, se smiselno uporabljajo določbe 234. in 238.
člena pravil.
(2) Zavarovanec se mora ravnati v
skladu s prejeto odločbo zdravstvene komisije tudi v primeru, če je vložil
tožbo pri Delovnem in socialnem sodišču v Ljubljani.
243. člen
(1) Zdravstvena komisija je dolžna
izdati svojo odločbo o zadržanosti od dela najpozneje v 8 dneh od prejema
popolne pritožbe.
(2) Če zdravstvena komisija ne izda odločbe
v roku iz prejšnjega odstavka in če je tudi na novo zahtevo ne izda v
nadaljnjih 7 dneh, sme zavarovana oseba skladno z Zakonom o delovnih in
socialnih sodiščih vložiti tožbo, kot če bi bila njena pritožba zavrnjena.
244. člen
Odločbe, izdane s strani imenovanega
zdravnika oziroma zdravstvene komisije, so za zavarovance in njihove osebne
zdravnike obvezni. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne
zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani
zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od
izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre
za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar
dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja
zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti
dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne
ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.
245. člen
(1) Če je zavarovanec začasno nezmožen za
delo dalj časa, mora imenovani zdravnik odločiti o njegovi delazmožnosti
praviloma vsaka 2 meseca, razen če že v naprej oceni, da bo upravičena
odsotnost z dela trajala dalj časa.
(2) Ne glede na določbo prejšnjega odstavka
lahko imenovani zdravnik odloči o zavarovančevi začasni nezmožnosti za delo
tudi prej. V tem primeru praviloma pokliče zavarovanca na pregled.
246. člen
Osebni zdravnik oziroma imenovani zdravnik
ali zdravstvena komisija sta dolžna napotiti zavarovanca na invalidsko
komisijo, če ocenita, da ni pričakovati izboljšanja zdravstvenega stanja, ki bi
mu omogočilo tudi povrnitev njegove delovne zmožnosti. To morata storiti tudi,
če je zavarovanec zadržan od dela zaradi bolezni ali poškodbe neprekinjeno eno
leto poln delovni čas, ali delovni čas, krajši od polnega.
246.a člen
Določbe 229. do 246. člena pravil, ki se
nanašajo na pravico do nadomestila oziroma na zadržanost
od dela zaradi nege ožjega družinskega člana, se smiselno uporabljajo tudi za
rejnika in skrbnika, kadar otroka dejansko neguje in varuje, ter za zakonca ali
zunajzakonskega partnerja, kadar dejansko neguje in varuje otroka svojega
zakonca ali zunajzakonskega partnerja.
XIII/12. Uveljavljanje pravic do povračil potnih
stroškov
247. člen
(1) V primeru iz 154. člena
pravil zahteva za povračilo prevoznih stroškov, poleg sestavin, določenih v
zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
predpisano listino, ki jo izda osebni ali
napotni zdravnik, ko zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov zase in za
spremljevalca oziroma dokazilo o spremstvu, ko zavarovana oseba ne uveljavlja
povračila stroškov tudi za spremljevalca;
-
izvirnik vozne karte ali drugega ustreznega
dokazila o plačilu javnega ali avtotaksi prevoza;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) V primeru iz 155. člena
pravil zahteva za povračilo prevoznih stroškov, poleg sestavin, določenih v
zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
izvirnik vozne karte ali drugega ustreznega
dokazila o plačilu prevoza ali navedbo kilometrov, če je zavarovana oseba
potovala z osebnim vozilom;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(3) V primeru iz 156. člena
pravil zahteva za povračilo stroškov prehrane oziroma nastanitve, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
predpisano listino, ki jo izda osebni ali
napotni zdravnik, ko zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov zase in za
spremljevalca oziroma izjavo zavarovane osebe o spremstvu, ko zavarovana oseba
ne uveljavlja povračila stroškov tudi za spremljevalca;
-
izvirnik računa za nočitev z dokazilom o
njegovem plačilu;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(4) V primeru iz 156.a člena pravil
zahteva za povračilo stroškov prehrane in nastanitve, poleg sestavin, določenih
v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
1.
poročilo o poteku potovanja, ki vsebuje:
-
navedbo datuma in ure odhoda na pregled,
preiskavo ali zdravljenje ter datuma in ure prihoda iz pregleda, preiskave ali
zdravljenja;
-
navedbo števila nočitev in zagotovljene
prehrane med potovanjem in bivanjem;
-
poročilo o poteku pregleda, preiskave ali
zdravljenja z navedbo datuma in ure začetka ter datuma in ure zaključka
pregleda, preiskave ali zdravljenja;
2.
izvirnik računa za nočitve z dokazilom o
njegovem plačilu;
3.
ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni
storitvi;
4.
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je
potrebna v postopku odločanja, in
5.
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
248. člen
(prenehal
veljati)
249. člen
(prenehal
veljati)
XIII/13. Druge določbe pri uveljavljanju
pravic
250. člen
(črtan)
251. člen
(črtan)
252. člen
(1) Izvajalci in dobavitelji
zagotovijo zavarovanim osebam zdravstvene storitve oziroma medicinske
pripomočke v standardu brez plačila vrednosti, ki se krije iz obveznega
zavarovanja v skladu s prvim odstavkom 23. člena pravil.
(2) Izvajalec lahko na podlagi pisnega
soglasja zavarovane osebe, ki ga poda po predhodni pisni informaciji o
predvidenih stroških zdravstvene storitve, od zavarovane osebe zahteva plačilo:
1.
cene zdravstvene storitve, ki bi jo zavod
plačal izvajalcu na podlagi pogodbe (v nadaljnjem besedilu: pogodbena cena), ko
zavarovana oseba uveljavi zdravstveno storitev, ki ni nujna medicinska pomoč
ali nujno zdravljenje v času, ko nima poravnanih obveznosti plačevanja
prispevkov, če zdravstveno storitev uveljavi zavarovana oseba iz tretjega
odstavka 158. člena pravil in ne gre za družinskega člana iz četrtega
odstavka 158. člena pravil;
2.
cene zdravstvene storitve, ki jo določi
izvajalec (v nadaljnjem besedilu: izvajalčeva cena), ko zavarovana oseba
uveljavi zdravstveno storitev:
-
v primeru iz drugega odstavka 20. člena
pravil;
-
ki ni pravica (npr. uveljavi jo zaradi
uveljavljanja zahtev ali pravic na drugih področjih ali pri drugih organih –
pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike
motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu);
-
pri zdravniku, ki ni njen osebni zdravnik,
razen v primeru nujne medicinske pomoči ali nujnega zdravljenja;
-
v času, ki ne spada v standard iz
108. člena pravil;
-
popravil, prilagoditev ali novega
zobno-protetičnega pripomočka, če je izgubljen, odtujen ali z neustreznim
ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodili uničen ali poškodovan;
-
zobno-protetičnega pripomočka, če ga zahteva
pred iztekom trajnostne dobe iz 121. člena pravil, ko ta ni pravica v
skladu s pravili;
-
zobno-protetičnega pripomočka, če ga zahteva po
izteku trajnostne dobe iz 121. člena pravil in ni izpolnjen pogoj iz
drugega odstavka 123. člena pravil;
-
pri napotnem zdravniku brez napotnice, če ne
gre za zdravstveno storitev iz 179. člena pravil;
3.
dela cene zdravstvene storitve v višini razlike
med izvajalčevo in pogodbeno ceno, ko zavarovana oseba uveljavi zdravstveno
storitev:
-
ortodontskega zdravljenja z nesnemnim ortodontskim
aparatom iz 2. točke četrtega odstavka 34. člena pravil, do katerega nima
pravice, če ima pravico do ortodontskega zdravljenja s snemnim ortodontskim
aparatom iz 1. točke četrtega odstavka 34. člena pravil;
-
nemedicinskega oskrbnega dne v drugačnem ali
višjemu standardu, kot je določen v 40., 47., 63. in 110. členu pravil;
-
zobozdravstvene storitve ali zobno-protetičnega
pripomočka v drugačnem ali višjemu standardu, kot je določen v 112. členu
pravil;
-
popravil in prilagoditev zobno-protetičnega
pripomočka nad stroški iz 1. točke petega odstavka 122. člena pravil
oziroma 1. točke prvega odstavka 123. člena pravil;
-
pri osebnem ginekologu, ki si ga je izbrala pri
izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni v skladu s 164. členom
pravil;
-
v vseh drugih primerih, ki niso navedeni v
prejšnji in tej točki, ko je zdravstvena storitev opravljena v drugačnem ali
višjem standardu, če je na podlagi pogodbe z zavodom izvajalčeva cena višja od
pogodbene cene.
(3) Če zavarovana oseba predhodno
soglaša, da medicinski pripomoček uveljavi v višjem ali drugačnem standardu,
dobavitelj od nje lahko zahteva doplačilo kot razliko med:
1.
ceno izbranega artikla in najvišjo priznano
ceno, če zavarovana oseba izbere artikel iste vrste medicinskega pripomočka, ki
je na seznamu medicinskih pripomočkov;
2.
ceno izvedbe medicinskega pripomočka, ki se ga
izdela za posamezno zavarovano osebo v skladu z njeno zahtevo, in cenovnim
standardom ali ceno, določeno za to vrsto medicinskega pripomočka;
3.
ceno izvedbe artikla iz seznama medicinskih
pripomočkov na zahtevo zavarovane osebe in cenovnim standardom ali ceno
medicinskega pripomočka, do katerega ima zavarovana oseba pravico;
4.
stroški vzdrževanj ali popravil medicinskega
pripomočka in stroški iz četrtega odstavka 66. člena pravil;
5.
stroški prilagoditev medicinskega pripomočka in
stroški iz prvega odstavka 120. člena pravil.
(4) Za medicinske pripomočke lahko
dobavitelj zahteva plačilo v celoti:
1.
če zavarovana oseba izbere artikel tiste vrste
medicinskega pripomočka, ki je pravica, izbrani artikel pa ni na seznamu
medicinskih pripomočkov;
2.
v primeru iz drugega odstavka 20. člena
pravil;
3.
če mu zavarovana oseba ne predloži ustrezne
naročilnice;
4.
za stroške popravil v primeru iz petega
odstavka 66. člena pravil.
(5) Zavarovana oseba lahko od zavoda
zahteva povračilo neutemeljeno zaračunanih stroškov zdravstvene storitve in
medicinskega pripomočka do vrednosti iz prvega odstavka tega člena na podlagi
dokazila o njihovem plačilu.
253. člen
(1) Zavarovane osebe iz tretjega odstavka 158.
člena pravil so plačniki zdravstvenih storitev, ki presegajo obseg nujnega
zdravljenja in nujne medicinske pomoči.
(2) Zavarovane osebe iz prejšnjega odstavka lahko pri zavodu uveljavljajo povračilo
stroškov zdravstvenih storitev in izplačilo denarnih dajatev iz tretjega
odstavka 159. člena pravil ob pogoju, da poravnajo vse zapadle prispevke za
obvezno zavarovanje. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini in po
cenah, ki veljajo za obračun zdravstvenih storitev v obveznem zavarovanju na
dan koriščenja zdravstvenih storitev.
254. člen
Zavarovana oseba nima pravice do povračila
stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, živili, medicinskimi pripomočki,
zobno-protetičnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški
ambulanti.
255. člen
(črtan)
XIV. ORGANI IN IZVEDENCI V POSTOPKIH UVELJAVLJANJA IN VARSTVA
PRAVIC
256. člen
(1) Za postopek, v katerem se odloča o
pravicah, se uporablja zakon, ki ureja splošni upravni postopek, če z zakonom
ni drugače določeno.
(2) V postopkih iz 81. člena zakona
odloča na I. stopnji imenovani zdravnik in na II. stopnji zdravstvena komisija.
(3) V postopkih iz 84. člena zakona
odloča na I. stopnji območna enota zavoda in na II. stopnji Direkcija zavoda o:
1.
pridobitvi, spremembi in izgubi lastnosti
zavarovane osebe;
2.
obveznosti zavarovanca za plačilo prispevkov na
podlagi 17. člena pravil;
3.
prekinitvi ortodontskega zdravljenja v primeru
iz četrtega odstavka 35. člena pravil;
4.
pravicah iz 80. člena zakona in zahtevi
zavarovane osebe za prekinitev izbire osebnega zdravnika;
5.
zahtevi za povračilo stroškov zdravstvenih
storitev, ki jih je zavarovana oseba uveljavljala med začasnim bivanjem v
tujini;
6.
pravici do zdravljenja v tujini in zahtevi za
povračilo stroškov iz 135.a do 136. člena pravil;
7.
pravici do nadomestila plače;
8.
pravici do povračila potnih stroškov;
9.
zahtevi za povračilo stroškov zdravstvenih
storitev in izplačilo denarnih dajatev zavarovane osebe iz tretjega odstavka
158. člena in tretjega odstavka 159. člena pravil, ki so ji bile
zadržane pravice v skladu z 78.a členom zakona;
10.
zahtevi za povračilo stroškov zdravstvenih
storitev, ki jih je zavarovana oseba plačala izvajalcu ali dobavitelju, in
meni, da gre za pravico;
11.
drugih pravicah iz zakona in drugih zahtevah iz
obveznega zavarovanja.
257. člen
Zdravnik, ki zdravi zavarovano osebo ali ki
je podal predlog za oceno utemeljenosti do posameznih pravic, ne sme odločati
kot imenovani zdravnik ali kot član zdravstvene komisije.
258. člen
(1) Pri ocenjevanju utemeljenosti
oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic lahko sodelujejo izvedenci ali
izvedenske komisije zavoda, ki jih imenuje generalni direktor zavoda.
(2) Izvedenec oziroma izvedenska komisija
oblikuje strokovna mnenja, ocene oziroma ugotovitve o zdravstvenem stanju zavarovane
osebe, možnostih njegovega izboljšanja, postopkih zdravljenja ali
rehabilitacije ter o drugih storitvah, ki bi bile utemeljene. Svoje mnenje
morata podati tako, da se na tej podlagi lahko odloči o pravici.
259. člen
(1) Zavod lahko zagotovi za potrebe svojih
organov določena mnenja, storitve ali ekspertize pri izvajalcih v Sloveniji ali
strokovnjakih v tujini.
(2) Imenovani zdravniki ali zdravstvene
komisije izjemoma napotijo zavarovance na posvet ali preiskavo.
(3) Zavod lahko izjemoma odobri zavarovani
osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno
povračilo stroškov, ki niso pravica.
260. člen
(1) Pri imenovanem zdravniku se postopek
uvede na predlog zdravnika ali na zahtevo zavarovane osebe ali delodajalca,
postopek za uveljavljanje pravic o katerih odloči območna enota zavoda pa se
lahko uvede na zahtevo zavarovane osebe ali delodajalca.
(2) Zavod lahko uvede postopek po uradni
dolžnosti v primerih, ko gre za ugotavljanje pogojev za začetek ali prenehanje
obveznega zavarovanja, zadržanje ali izgubo pravice do nadomestila plače in v
drugih primerih, določenih z zakonom in pravili.
261. člen
Imenovani zdravnik območne enote zavoda v
postopkih iz 81. člena zakona in območna enota zavoda v postopkih iz
84. člena zakona odloča na območju celotne države, če ni z
organizacijskimi akti zavoda določeno drugače.
262. člen
(črtan)
263. člen
(črtan)
264. člen
(1) Zavod zagotavlja zavarovanim
osebam strokovno in pravno pomoč v primerih, ko menijo, da jim izvajalci ali
dobavitelji neupravičeno onemogočajo uresničevanje pravic do
zdravstvenih storitev, podaljšujejo čakalno dobo, neupravičeno podaljšujejo
čakanje na pregled ali preiskavo, zahtevajo doplačila, nekorektno ravnajo z
njimi ter podobno. V teh primerih jim zavod pomaga z navodili, nasveti in
posredovanji pri izvajalcih ali dobaviteljih.
(2) Zavod je dolžan obravnavati vse
vloge zavarovanih oseb, ki se nanašajo na vprašanja, navedena v prejšnjem
odstavku.
XV. NADZOR URESNIČEVANJA PRAVIC
265. člen
(1) Zavod mora organizirati in izvajati
nadzor nad uveljavljanjem pravic in obveznosti iz obveznega zavarovanja. V ta
namen mora:
1.
vzpostaviti, vzdrževati in varovati ustrezne
evidence in podatkovne baze v skladu s posebnim zakonom;
2.
nadzirati izvajanje pogodbe in obračunavanje
zdravstvenih storitev pri izvajalcih in dobaviteljih;
3.
preverjati in nadzirati uveljavljanje pravil.
(2) Za izvajanje nadzora iz prejšnjega
odstavka so delodajalci, pravne in fizične osebe ter izvajalci in
dobavitelji dolžni posredovati vse podatke, ki so pomembni za
izvajanje obveznega zavarovanja. Prav tako so zavodu dolžni omogočiti vpogled v
podatke in dokumentacijo za uveljavljanje pravic zavarovanih oseb in za
postopke povrnitve škode.
266. člen
(1) Zavod izvaja kontrolo začasne
zadržanosti od dela (laično kontrolo), lahko pa za to s pogodbo pooblasti
ustrezne pravne ali fizične osebe. Laično kontrolo naroči za vsak primer
posebej imenovani zdravnik. Pri nadzoru izvajalci kontrole ugotavljajo, ali je
ravnanje zavarovanca v skladu z navodili osebnega zdravnika oziroma imenovanega
zdravnika ali zdravstvene komisije.
(2) Izvajalci laične kontrole nimajo
pravice vpogleda v zdravstveno dokumentacijo.
267. člen
(1) Izvajalci in dobavitelji so dolžni posredovati imenovanim zdravnikom ali zdravstvenim komisijam
zavoda podatke in zdravstveno dokumentacijo o
zavarovanih osebah, ki je potrebna za oblikovanje ocen, mnenj in stališč o
zadevah iz njihove pristojnosti.
(2) Izvajalci in dobavitelji
pooblaščenim osebam zavoda, ki opravljajo nadzor na podlagi zakona, drugih
predpisov, splošnih aktov zavoda in pogodb, sklenjenih z izvajalci oziroma
dobavitelji, omogočijo vpogled v dokumentacijo, ki je bila podlaga za njihovo
odločitev za zdravstvene storitve, napotitve k drugim zdravnikom, predpisovanje
zdravil, živil in medicinskih pripomočkov ter za obračunavanje storitev zavodu ali doplačil zavarovanih oseb.
(3) V primeru zavrnitve posredovanja
podatkov oziroma dokumentacije ali onemogočanja vpogleda, kot to določata
prejšnja odstavka ali zamolčanja pomembnih dejstev, lahko zavod zavrne plačilo
obračunanih storitev ali zahteva od izvajalca in dobavitelja povračilo stroškov oziroma škode, ki jo je s tem imel zavod.
Priloga:
Seznam magistralnih zdravil na recept
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 79/94)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»XVII. PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6
mesecev po sprejemu pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto,
obliko, vsebino in način uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz
obveznega zavarovanja po pravilih.
(2) Do uveljavitve novih listin za
uresničevanje obveznega zavarovanja se še naprej uporabljajo:
1.
zdravstvena izkaznica;
2.
listina o izbiri osebnega zdravnika;
3.
napotnica za specialistično oziroma bolnišnično
zdravljenje;
4.
potrdilo o potrebi po prevozu z reševalnim
vozilom;
5.
receptni obrazec;
6.
naročilnica za ortopedski, slušni, očesni ali
drug tehnični pripomoček;
7.
potrdilo o upravičeni odsotnosti oziroma
zadržanosti od dela;
8.
predlog za izdelavo in obračun
zobnoprotetičnega nadomestka;
9.
druge listine.
(3) Za prijavo, spremembo lastnosti in
odjavo zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo
dosedanje listine in obrazci.
277. člen
(1) Do izdaje zdravstvene kartice se
zavarovane osebe izkazujejo z zdravstveno izkaznico.
(2) Zavod lahko pooblasti posamezne
zavezance, da na podlagi prijave v zavarovanje v njegovem imenu izpolnijo
zdravstvene izkaznice za te zavarovane osebe. To lahko opravijo šele potem, ko
zavod preveri ustreznost prijave in izpolnjevanje pogojev za zavarovanje. V tem
primeru je zavezanec odgovoren za točnost podatkov, vpisanih v izkaznico. Zavod
lahko posamezne zavezance pooblasti tudi za vnašanje sprememb podatkov.
(3) Zavezanci, ki jih zavod pooblasti
za izdajanje in potrjevanje zdravstvenih izkaznic, morajo ob odjavi posamezne
zavarovane osebe zavodu vrniti njeno zdravstveno izkaznico ali napotiti
zavarovano osebo na zavod, da si uredi zavarovanje.
278. člen
(1) Zdravstvena izkaznica je veljavna,
če je potrjena. Potrditev ne sme biti starejša od 30 dni.
(2) Zavarovancem-upokojencem ni
potrebno potrjevati zdravstvene izkaznice, ampak izkazujejo veljavnost
izkaznice z odrezkom zadnje pokojnine.
(3) Zavarovancem iz 15., 16., 17. in
18. točke 15. člena zakona in njihovim družinskim članom ter družinskim članom
upokojencev enkrat letno potrdi zdravstveno izkaznico zavod.
279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje
določb pravil o vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja tehničnih
pripomočkov z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod
ustanovi posebno strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s
področja medicine, zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega
odstavka začne postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in
finančne dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet
invalidskih organizacij Slovenije.
(3) Strokovna komisija tudi preverja
izvajanje postopkov v zvezi z uveljavljanjem pravice do tehničnih pripomočkov
ter predlaga cenovne standarde.
(4) Sestavo in način dela strokovne
komisije iz prvega odstavka določi upravni odbor zavoda.
280. člen
Strokovna navodila za izvajanje
preventivnih storitev iz 27. in 35. člena pravil, ki predvidevajo tudi izdajo
potrdil za uveljavljanje določbe 2. točke drugega odstavka 31. člena pravil,
izda minister za zdravstvo.
281. člen
Z dnem uveljavitve pravil prenehajo
veljati:
1.
samoupravni sporazum o uresničevanju
zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87, 42/87 in 18/90);
2.
samoupravni sporazum o postopkih in načinih
uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 6/81);
3.
sklep o načinu valorizacije osnove za
nadomestilo med zadržanostjo od dela (Uradni list RS, št. 32/92);
4.
začasni sklep o obsegu pravic iz obveznega
zavarovanja in postopkih njegovega uresničevanja ter pogojih in obsegu nujnega
zdravljenja in nujne medicinske pomoči (Uradni list RS, št. 63/92);
5.
začasni pravilnik o ortopedskih, ortotskih,
slušnih, očesnih in drugih tehničnih pripomočkih (Uradni list RS, št. 14/93);
6.
sklep o višini pogrebnine, posmrtnine in potnih
stroškov (Uradni list RS, št. 63/92);
7.
začasni pravilnik o delu zdravniških komisij I.
in II. stopnje, ki ga je sprejela dne 13. 5. 1992 Vlada Republike
Slovenije.
282. člen
Do sprejema liste zdravil iz tretjega
odstavka 61. člena pravil se še naprej uporablja sklep o predpisovanju zdravil
(Uradni list RS, št. 45/90), pravilnik o razvrščanju zdravil (Uradni list RS,
št. 45/90, 7/91, 14/91 in 8/91-I).
283. člen
(1) Določila pravil, ki se nanašajo na
izbiro osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika se začnejo uporabljati
1. 4. 1995.
(2) Določila pravil, ki se nanašajo na
možnost zavarovane osebe, da dobi tehnični pripomoček v uporabo skladno z
opredelitvami iz poglavja V/6 in opredelitvami o pooblaščenih zdravnikih za
predpisovanje tehničnih pripomočkov po 2. točki prvega odstavka 212. člena, se
začnejo uporabljati 1. 4. 1995.
(3) Listine za uresničevanje
zdravstvenega zavarovanja po določilih prvega odstavka 276. člena pravil se
začnejo uporabljati najkasneje 6 mesecev po sprejemu pravil, razen zdravstvene
kartice, ki se začne uporabljati 1. 1. 1996.
284. člen
(1) Pravila se objavijo v Uradnem
listu Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za zdravstvo
Republike Slovenije.
(2) Pravila začnejo veljati 1. 1.
1995.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 73/95)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»18. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za
zdravstvo.
Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati
1. 1. 1996.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 39/96)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»35. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za
zdravstvo. Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije, uporabljati pa 1. 9. 1996.».
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 70/96)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»6. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 47/97)
spreminjajo 279. člen pravil tako, da se glasi:
»279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje
določb pravil o vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja tehničnih
pripomočkov z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod
ustanovi posebno strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s področja
medicine, zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega
odstavka začne postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in
finančne dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet
invalidskih organizacij Slovenije.
(3) Strokovna komisija tudi preverja
izvajanje postopkov v zvezi z uveljavljanjem pravice do tehničnih pripomočkov.
(4) Sestavo in način dela strokovne
komisije iz prvega odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
spreminjajo 280. člen pravil tako, da se
glasi:
»280. člen
Strokovna navodila za izvajanje preventivnih
storitev iz 26., 27. in 35. člena pravil, ki predvidevajo tudi izdajo potrdil
za uveljavljanje določbe 2. točke drugega odstavka 31. člena pravil, izda
minister za zdravstvo.»;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»24. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije potem, ko da k njim soglasje minister za
zdravstvo. Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»13. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije potem, ko da k njim soglasje minister za
zdravstvo. Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 90/98)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6
mesecev po sprejemu pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto,
obliko, vsebino in način uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz
obveznega zavarovanja po pravilih.
(2) Do uveljavitve novih listin za
uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja se še naprej uporabljajo:
1.
zdravstvena izkaznica,
2.
recept za očala,
3.
druge listine.
(3) Za prijavo, spremembo lastnosti in
odjavo zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo
dosedanje listine in obrazci.«;
spreminjajo 277. člen pravil tako, da se
glasi:
»277. člen
(1) Do izdaje kartice zdravstvenega
zavarovanja se zavarovane osebe izkazujejo z zdravstveno izkaznico.
(2) Zavod lahko pooblasti posamezne
zavezance, da na podlagi prijave v zavarovanje v njegovem imenu izpolnijo
zdravstvene izkaznice za te zavarovane osebe. To lahko opravijo šele potem, ko
zavod preveri ustreznost prijave in izpolnjevanje pogojev za zavarovanje. V tem
primeru je zavezanec odgovoren za točnost podatkov, vpisanih v izkaznico. Zavod
lahko posamezne zavezance pooblasti tudi za vnašanje sprememb podatkov.
(3) Zavezanci, ki jih zavod pooblasti
za izdajanje in potrjevanje zdravstvenih izkaznic, morajo ob odjavi posamezne
zavarovane osebe zavodu vrniti njeno zdravstveno izkaznico ali napotiti
zavarovano osebo na zavod, da si uredi zavarovanje.«;
spreminjajo 283. člen pravil tako, da se
glasi:
»283. člen
(1) Določila pravil, ki se nanašajo na
izbiro osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika se začnejo uporabljati
1. 4. 1995.
(2) Določila pravil, ki se nanašajo na
možnost zavarovane osebe, da dobi tehnični pripomoček v uporabo skladno z
opredelitvami iz poglavja V/6 in opredelitvami o pooblaščenih zdravnikih za
predpisovanje tehničnih pripomočkov po 2. točki prvega odstavka 212. člena, se
začnejo uporabljati 1. 4. 1995.
(3) Listine za uresničevanje
zdravstvenega zavarovanja po določilih prvega odstavka 276. člena pravil se
začnejo uporabljati najkasneje 6 mesecev po sprejemu pravil, razen kartice
zdravstvenega zavarovanja, ki se začne uporabljati 1. 1. 1996.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»55. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republiki Slovenije, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati
petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 61/00)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6
mesecev po sprejemu pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto,
obliko, vsebino in način uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz
obveznega zavarovanja po pravilih.
(2) Za prijavo, spremembo lastnosti in
odjavo zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo
dosedanje listine in obrazci.«;
spreminjajo 277. člen pravil tako, da se
glasi:
»277. člen
Do izdaje kartice zdravstvenega zavarovanja
se zavarovane osebe izkazujejo z zdravstveno izkaznico.«;
črtajo 278. člen pravil:
»278. člen
(črtan)«;
spreminjajo 279. člen pravil tako, da se
glasi:
»279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje
določb pravil o vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja medicinsko-tehničnih
pripomočkov z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod
ustanovi posebno strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s
področja medicine, zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega
odstavka začne postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in
finančne dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet
invalidskih organizacij Slovenije.
(3) Strokovna komisija tudi preverja
izvajanje postopkov v zvezi z uveljavljanjem pravice do medicinsko-tehničnih pripomočkov.
(4) Sestavo in način dela strokovne
komisije iz prvega odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
črtajo 283. člen pravil:
»283. člen
(črtan)«;
ter vsebujejo naslednjo prehodno in končno
določbo:
»57. člen
Določbe 24., 25. in 26. člena začnejo veljati
po datumu izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb dalje.
58. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije.«.
Popravek sprememb in dopolnitev pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 91/00)
popravlja 57. člen Sprememb in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 61/00)
tako, da se glasi:
»57. člen
Določbe 23., 24. in 25. člena začnejo
veljati po datumu izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb
dalje.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 59/02)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6
mesecev po sprejemu pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto,
obliko, vsebino in način uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz
obveznega zavarovanja po pravilih.
(2) Za prijavo, spremembo lastnosti in
odjavo zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo
dosedanje listine in obrazci.
(3) Listine, potrebne za uveljavljanje
pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, morajo biti izpolnjene v skladu
s splošnimi akti zavoda, zdravniški recept pa mora biti izpolnjen tudi v skladu
s pravilnikom o natančnejši opredelitvi, načinu razvrščanja, predpisovanja in
izdajanja zdravil za uporabo v humani medicini.«;
spreminjajo 280. člen pravil tako, da se
glasi:
»280. člen
Strokovna navodila za izvajanje preventivnih
storitev iz 26., 27. in 35. člena pravil, ki predvidevajo tudi izdajo potrdil
za uveljavljanje določbe 2. točke drugega odstavka 31. člena pravil, izda
minister, pristojen za zdravje.»;
spreminjajo 284. člen pravil tako, da se
glasi:
»284. člen
(1) Pravila se objavijo v Uradnem
listu Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister, pristojen za
zdravje Republike Slovenije.
(2) Pravila začnejo veljati 1. 1.
1995.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»81. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za
zdravstvo. Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije. Določbe 55., 56., 77. in 78. člena teh
pravil pa se začnejo izvajati 22. 6. 2002.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 18/03)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6
mesecev po sprejemu pravil uskladiti pravilnik o obrazcih in listinah za
uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja.
(2) Listine, potrebne za uveljavljanje
pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, morajo biti izpolnjene v skladu
s splošnimi akti zavoda, zdravniški recept pa mora biti izpolnjen tudi v skladu
s pravilnikom o natančnejši opredelitvi, načinu razvrščanja, predpisovanja in
izdajanja zdravil za uporabo v humani medicini.«;
črtajo 277. člen pravil:
»277. člen
(črtan)«;
spreminjajo 279. člen pravil tako, da se
glasi:
»279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje
določb pravil o vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja medicinsko-tehničnih
pripomočkov z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod
ustanovi posebno strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s
področja medicine, zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega
odstavka začne postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in
finančne dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet
invalidskih organizacij Slovenije.
(3) (črtan).
(4) Sestavo in način dela strokovne
komisije iz prvega odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
črtajo 280. člen pravil:
»280. člen
(črtan)«;
črtajo 281. člen pravil:
»281. člen
(črtan)«;
črtajo 282. člen pravil:
»282. člen
(črtan)«;
dodajo nov 283. člen:
»283. člen
(1) Določba drugega odstavka 4. člena teh
sprememb in dopolnitev se začne izvajati najkasneje ob spremembi predpisov s
področja pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki urejajo krajevno
pristojnost. Do takrat vlagajo zavezanci prijave, odjave in sporočajo spremembe
med obveznim zavarovanjem pri območni enoti Zavoda, ki je pristojna v skladu s
dosedanjim drugim odstavkom 16. člena pravil.
(2) Določba prvega odstavka 44. člena teh
sprememb in dopolnitev se začne izvajati najkasneje v 12 mesecih po uveljavitvi
sprememb in dopolnitev pravil. Do takrat uveljavlja zavarovana oseba pravico do
denarnih dajatev pri enoti Zavoda, pri kateri je prijavljena v obvezno
zavarovanje.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»108. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister pristojen za
zdravje. Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(prečiščeno besedilo) (Uradni list RS, št. 30/03)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»XVI. PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
268. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6 mesecev po
sprejemu pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja uskladiti pravilnik o
obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja.
(2) Listine, potrebne za uveljavljanje
pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, morajo biti izpolnjene v skladu
s splošnimi akti zavoda, zdravniški recept pa mora biti izpolnjen tudi v skladu
s pravilnikom o natančnejši opredelitvi, načinu razvrščanja, predpisovanja in
izdajanja zdravil za uporabo v humani medicini.
269. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje določb
pravil o vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja medicinsko-tehničnih
pripomočkov z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod
ustanovi posebno strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s
področja medicine, zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega
odstavka začne postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in
finančne dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet
invalidskih organizacij Slovenije.
(3) Sestavo in način dela strokovne
komisije iz prvega odstavka določi upravni odbor zavoda.
270. člen
Določbe 98., 99. in 100. člena začnejo
veljati po datumu izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb
dalje.
271. člen
(1) Določba drugega odstavka 16. člena pravil
se prične izvajati najkasneje ob spremembi predpisov s področja pokojninskega
in invalidskega zavarovanja, ki urejajo krajevno pristojnost. Do takrat vlagajo
zavezanci prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zdravstvenim
zavarovanjem pri območni enoti zavoda, ki je pristojna v skladu s dosedanjim
drugega odstavkom 16. člena pravil.
(2) Določba prvega odstavka 159. člena
pravil se prične izvajati najkasneje v 12 mesecih po uveljavitvi pravil. Do
takrat uveljavlja zavarovana oseba pravico do denarnih dajatev pri enoti zavoda
pri kateri je prijavljena v obvezno zavarovanje.
272. člen
To prečiščeno besedilo pravil se objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije in prične veljati petnajsti dan po objavi.«;
ter preštevilčijo člene pravil tako, da namesto
skupno 284 členov pravila obsegajo le še 272 členov.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 78/03)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»15. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister pristojen za
zdravje. Spremembe in dopolnitve pričnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije, uporabljati pa se začnejo s 1. 11.
2003, razen določb 2., 6. in 13. člena, ki se v delu, ki se nanaša na obnovljiv
recept, pričnejo uporabljati s 1. 1. 2004.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 84/04)
spreminjajo 271. člen pravil tako, da se glasi:
»271. člen
(1) Določba drugega odstavka 16. člena
pravil se prične izvajati najkasneje ob spremembi predpisov s področja pokojninskega
in invalidskega zavarovanja, ki urejajo krajevno pristojnost. Do takrat vlagajo
zavezanci prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zdravstvenim
zavarovanjem pri območni enoti zavoda, ki je pristojna v skladu s dosedanjim
drugega odstavkom 16. člena pravil.
(2) Določba prvega odstavka 159. člena
pravil se prične izvajati najkasneje s 1. 7. 2005. Do takrat uveljavlja
zavarovana oseba pravico do denarnih dajatev pri enoti zavoda pri kateri je
prijavljena v obvezno zavarovanje.«;
dodajo 271.a člen:
»271.a člen
Zavod zagotavlja pripomočke iz 13. točke
prvega odstavka 65. člena pravil do 1. 10. 2004. Od takrat dalje
zagotavljajo te pripomočke domovi za starejše, drugi splošni in posebni
socialni zavodi in zavodi za usposabljanje iz svojih materialnih stroškov v
skladu s Splošnim dogovorom za leto 2004.«;
dodajo 271.b člen:
»271.b člen
Določbe tretjega odstavka 85. člena,
prvega odstavka 188. člena in četrtega odstavka 212. člena pravil se
pričnejo izvajati najkasneje 1. 1. 2005.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»40. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se
objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister,
pristojen za zdravje in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 44/05)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»6. člen
Te spremembe in dopolnitve Pravil se
objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister,
pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 86/06)
vsebujejo naslednje prehodne in končno določbo:
»Prehodne in končna določba.
44. člen
9. in 13. člen, prvi odstavek 19. člena
ter 20. člen teh sprememb in dopolnitev pravil se začnejo uporabljati s 1. 1.
2007.
45. člen
Zavarovane osebe, ki so prejele kasetofon v
breme obveznega zdravstvenega zavarovanja do 1. 1. 2007, so upravičene do
predvajalnika zvočnih zapisov po izteku trajnostne dobe, ki velja za kasetofon,
to je po 10 letih od njegovega prejema.«
46. člen
28. člen teh sprememb in dopolnitev
pravil začne veljati z dnem uvedbe eura kot plačilnega sredstva v Republiki
Sloveniji. Do takrat se preračun iz tuje valute v slovenske tolarje opravi po srednjem
tečaju Banke Slovenije na dan, ko je bil vložen zahtevek.
47. člen
Za zavarovane osebe, ki so pričele
ortodontsko zdravljenje pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev pravil in
so že dobile ustrezen aparat, veljajo glede postopkov, ki jih določa prvi
odstavek 42. člena pravil enaki pogoji, kot so veljali v času, ko se je
njihovo zdravljenje začelo.
48. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se
objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister,
pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije.«.
Popravek Sprememb in dopolnitev Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 90/06)
popravlja 47. člen Sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 86/06)
tako, da se glasi:
»47. člen
Za zavarovane osebe, ki so pričele
ortodontsko zdravljenje pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev pravil in
so že dobile ustrezen aparat, veljajo glede postopkov, ki jih določa prvi
odstavek 34. člena pravil enaki pogoji, kot so veljali v času, ko se je
njihovo zdravljenje začelo.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 64/07)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
16. člen
Vozički iz prvega in drugega odstavka 72.
člena pravil, ki so bili zavarovanim osebam v času do uveljavitve teh sprememb
in dopolnitev pravil dani v izposojo, postanejo z dnem uveljavitve teh sprememb
in dopolnitev pravil individualna pravica zavarovane osebe.
17. člen
Določbe drugega in tretjega odstavka 12.
člena teh sprememb in dopolnitev pravil se začnejo uporabljati v šestih mesecih
od objave teh sprememb in dopolnitev pravil v Uradnem listu Republike Slovenije.
18. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se
objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister
pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 33/08)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»Prehodne in končne določbe
17. člen
Zavarovane osebe, ki so do uveljavitve teh
sprememb in dopolnitev pravil prejele koncentrator kisika ali drug vir kisika,
so pod pogoji iz 95. člena pravil upravičene do zdravljenja s tekočim kisikom
na domu po poteku trajnostne dobe že prejetega koncentratorja kisika ali
drugega vira kisika.
18. člen
(1) Pri obračunu nadomestila plač za vse
mesece v letu 2007 se v primeru neprekinjene zadržanosti od dela s pričetkom
31. decembra 2006 ali prej, osnova poveča s količnikom valorizacije za december
2006, ki je bil določen na podlagi določb zakona in pravil, ki so bile
razveljavljene z Zakonom o usklajevanju transferjev posameznikom in
gospodinjstvom v Republiki Sloveniji (Uradni list RS, št. 114/06).
(2) Če je bil količnik valorizacije za
december 2006 nižji od rasti cen življenjskih potrebščin v obdobju januar-december
2006 v primerjavi z istim obdobjem v letu 2005, se v primeru neprekinjene
zadržanosti od dela uskladitev izvede na podlagi rasti cen življenjskih
potrebščin.
19. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se
objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje ministrica,
pristojna za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 7/09)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»KONČNA DOLOČBA
42. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se
objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister,
pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 88/09)
spreminjajo 270. člen pravil tako, da se glasi:
»270. člen
(1) Določbe 98. in 100. člena začnejo
veljati po datumu izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb
dalje.
(2) Zavarovane osebe, ki so prejele
medicinsko-tehnične pripomočke v izposojo pred datumom sklenitve pogodb na
podlagi prvega javnega razpisa za izposojo pripomočkov, izvedenega na podlagi
Dogovora o preskrbi z medicinskimi in tehničnimi pripomočki za obdobje
2009-2011, teh pripomočkov, ko jih ne potrebujejo več oziroma postanejo
funkcionalno neustrezni, niso dolžne vrniti. Zavod za te izposojene pripomočke
zagotavlja stroške popravil, zamenjave dotrajanih delov ter stroške vzdrževanja
v skladu s 66. členom pravil.«;
črtajo 17. člen Sprememb in dopolnitev Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 33/08):
»17. člen
(črtan)«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»Končna določba
14. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se
objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister,
pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi, pri čemer se
določbe prvega odstavka 66. člena, 72. člena, 5. točke 78. člena, petega in
šestega odstavka 91. člena, 17. točke prvega odstavka 97. člena, 56. točke
tretjega odstavka 114. člena in četrtega odstavka 116. člena začnejo
uporabljati 1. februarja 2010.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 30/11)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»Končna določba
17. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se
objavijo v Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister,
pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 49/12)
vsebujejo naslednjo prehodno in končno določbo:
»PREHODNA IN KONČNA DOLOČBA
14. člen
(1) Minimalne zahteve za materiale in druge
zahteve, ki zagotavljajo standard za posamezne vrste medicinsko-tehničnih
pripomočkov, in ugotavljanje teh zahtev za posamezne pripomočke (artikle) iz
tretjega odstavka 111. člena pravil se vzpostavi postopoma po posameznih
skupinah iz šifranta vrst medicinsko-tehničnih pripomočkov, in sicer za
pripomočke pri težavah z odvajanjem seča in za pripomočke pri zdravljenju
sladkorne bolezni v dvanajstih mesecih od dneva uveljavitve posebnega akta
skupščine zavoda iz četrtega odstavka 111. člena pravil, za ostale skupine
pripomočkov iz šifranta vrst medicinsko-tehničnih pripomočkov se določijo
minimalne zahteve za materiale in druge zahteve, ki zagotavljajo standard za
posamezne vrste medicinsko-tehničnih pripomočkov ter vzpostavi seznam
pripomočkov (artiklov) do 31. decembra 2015. Do vzpostavitve teh zahtev pri
posamezni skupini iz šifranta vrst medicinsko-tehničnih pripomočkov se za to
skupino uporabljajo standardi iz 111. člena pravil.
(2) Dobavitelji lahko pripomočke (artikle),
ki jih zagotavljajo v skladu s pogodbo z zavodom in za katere posebne strokovne
komisije iz tretjega odstavka 111. člena pravil ugotovijo, da ne izpolnjujejo
minimalnih zahtev za materiale oziroma drugih zahtev, izdajajo v breme
obveznega zavarovanja še največ 30 dni od datuma prejema obvestila zavoda.
15. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za
zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 106/12)
spreminjajo 269. člen pravil tako, da se glasi:
»269. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje določb
pravil o vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja medicinskih pripomočkov
z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod ustanovi posebno
strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s področja medicine,
zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega
odstavka začne postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in
finančne dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet
invalidskih organizacij Slovenije.
(3) Sestavo in način dela strokovne
komisije iz prvega odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
spreminjajo 270. člen pravil tako, da se
glasi:
»270. člen
(1) Določbe 98. in 100. člena začnejo
veljati po datumu izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb
dalje.
(2) Zavarovane osebe, ki so prejele
medicinske pripomočke v izposojo pred datumom sklenitve pogodb na podlagi
prvega javnega razpisa za izposojo pripomočkov, izvedenega na podlagi Dogovora
o preskrbi z medicinskimi pripomočki za obdobje 2009-2011, teh pripomočkov, ko
jih ne potrebujejo več oziroma postanejo funkcionalno neustrezni, niso dolžne
vrniti. Zavod za te izposojene pripomočke zagotavlja stroške popravil,
zamenjave dotrajanih delov ter stroške vzdrževanja v skladu s 66. členom
pravil.«;
ter vsebujejo naslednji prehodni in končno
določbo:
»PREHODNI DOLOČBI IN KONČNA DOLOČBA
19. člen
Črta se Priloga "Šifrant ortopedskih,
ortotičnih, očesnih, slušnih in drugih pripomočkov".
20. člen
Sprememba 8. točke 2. člena in sprememba
11. člena pravil, obeh v delu, ki se nanaša na zavarovanje družinskih članov,
se začneta uporabljati 1. junija 2013 in se uporabljata tudi za zavarovanje
družinskih članov, ki so ob začetku njune uporabe že obvezno zavarovani.
21. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za
zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.«.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o
socialno varstvenih prejemkih - ZSVarPre-C (Uradni list RS, št. 99/13)
v zvezi s prenehanjem veljavnosti določb pravil določa:
»38. člen
(prenehanje
veljavnosti posameznih določb nekaterih zakonov)
[…]
(4) Z dnem uveljavitve tega zakona v
Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno
besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07,
33/08, 71/08 – odločba US, 118/08 – sklep US, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12 in
106/12) prenehajo veljati:
1.
9. in 10. točka prvega odstavka 22. člena,
2.
prvi odstavek 22.a člena v delu, ki se nanaša
na pogrebnino in posmrtnino,
3.
poglavje »XII/2. Pravica do pogrebnine in
posmrtnine« s členi 148., 149., 150., 151. in 152.,
4.
prvi odstavek 159. člena v delu, ki se nanaša
na pogrebnino in posmrtnino,
5.
v naslovu poglavja XIII/12. besedilo
»,pogrebnine in posmrtnine«,
6.
248. člen,
7.
249. člen,
8.
2. točka tretjega odstavka 256. člena v delu,
ki se nanaša na pogrebnino in posmrtnino,
ki se uporabljajo do 31.
decembra 2013.
[…]«;
ter vsebuje naslednjo končno določbo:
»40. člen
(uveljavitev in
začetek uporabe zakona)
(1) Ta zakon začne veljati naslednji dan po
objavi v Uradnem listu Republike Slovenije, uporablja pa se od 1. septembra
2014.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek se
sprememba 3. člena in 7. člena zakona, 9. in 10. točka prvega odstavka 26.
člena zakona, sprememba 1. in 2. točke drugega odstavka 27. člena zakona,
sprememba 28. člena, 33. člena in 34. člena zakona, 34.a člen in 34.b člen
zakona, sprememba 39. člena, 54. člena in 62. člena zakona ter prvi odstavek
35. člena, 36. člen, 37. člen in 39. člen tega zakona začnejo uporabljati 1.
januarja 2014.
(3) Do začetka uporabe določb iz prvega in
drugega odstavka tega člena se glede vprašanj, ki jih te določbe urejajo, še
naprej uporabljajo določbe Zakona o socialno varstvenih prejemkih (Uradni list
RS, št. št. 61/10, 40/11, 110/11 – ZDIU12, 40/12 – ZUJF in 14/13).«.
Odločba o ugotovitvi, da je bil prvi odstavek
135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v neskladju z Ustavo ter
o razveljavitvi sodbe Vrhovnega sodišča, sodbe Višjega delovnega in socialnega
sodišča in sodbe Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani (Uradni list RS,
št. 25/14)
v zvezi z razveljavitvijo prvega odstavka 135. člena Pravil določa:
»1. Prvi odstavek 135. člena Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno
besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07,
33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12 in 106/12) je bil v neskladju z Ustavo. Ta
ugotovitev ima učinek razveljavitve.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 25/14)
vsebujejo naslednje prehodne in končni določbi:
»PREHODNE IN KONČNI DOLOČBI
119. člen
Določbe 229.a člena pravil se uporabljajo
za čas odsotnosti z dela s pravico do nadomestila plače v breme obveznega
zavarovanja po 12. juliju 2013.
120. člen
(1) Zahteve iz prve in druge alinee drugega
odstavka 111. člena pravil, ugotavljanje izpolnjevanja teh zahtev za posamezne
pripomočke (artikle) ter določitev medicinskih pripomočkov in zdravstvenih
stanj iz prvega odstavka 64. člena pravil se določijo postopoma po posameznih
skupinah medicinskih pripomočkov, in sicer za pripomočke pri težavah z
odvajanjem seča in za pripomočke pri zdravljenju sladkorne bolezni v dvanajstih
mesecih od dneva uveljavitve akta iz tretjega odstavka 64. člena pravil, za
ostale skupine medicinskih pripomočkov pa se določijo take zahteve do 30.
junija 2017. Celoten seznam medicinskih pripomočkov se vzpostavi do 30. junija
2017.
(2) Do vzpostavitve zahtev iz prve in druge
alinee drugega odstavka 111. člena pravil pri posamezni skupini iz šifranta
vrst medicinskih pripomočkov se za to skupino uporabljajo standardi iz 111.
člena pravil. Do določitve medicinskih pripomočkov in zdravstvenih stanj iz
prvega odstavka 64. člena pravil se uporabljajo medicinski pripomočki in
zdravstvena stanja, veljavna ob uveljavitvi teh sprememb in dopolnitev, razen
kadar skupščina zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje, določi
drugačen obseg pravic.
121. člen
(1) Dobavitelj v dveh mesecih od
vsakokratne uveljavitve cenovnih standardov, najvišjih priznanih cen,
pogodbenih cen ali dnevnih izposojnin iz 113. člena pravil, za vrste
medicinskih pripomočkov in pripomočke (artikle), za katere se je določila
oziroma spremenila ta vrednost in ki jih zagotavlja po pogodbi z zavodom, pisno
sporoči zavodu, katere od njih bo še naprej zagotavljal iz obveznega
zavarovanja in katere od njih se črta iz priloge k pogodbi z zavodom, ker jih
ne bo več zagotavljal iz obveznega zavarovanja. Če dobavitelj ne ravna v skladu
s prejšnjim stavkom, se šteje, da je odstopil od pogodbe z zavodom v delu, ki
se nanaša na vrsto medicinskega pripomočka, za katero ni sporočil podatka
oziroma v delu, ki se nanaša pripomoček (artikel), za katerega ni sporočil
podatka.
(2) Dobavitelj zagotovi medicinske
pripomočke v skladu z drugim, tretjim in četrtim odstavkom 216. člena pravil v
treh mesecih od vsakokratne uveljavitve cenovnih standardov in najvišjih
priznanih cen iz 113. člena pravil.
(3) Do uveljavitve cenovnih standardov in
najvišjih priznanih cen, prvič določenih na podlagi splošnega akta zavoda iz
prvega odstavka 113. člena pravil, cenovne standarde določi upravni odbor
zavoda na podlagi prvega odstavka 113. člena Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr.,
78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11,
49/12, 106/12 in 99/13 – ZSVarPre-C), kadar skupščina zavoda s soglasjem
ministra, pristojnega za zdravje, določi drugačen obseg pravic do medicinskih
pripomočkov. Z uveljavitvijo cenovnih standardov in najvišjih priznanih cen,
prvič določenih na podlagi splošnega akta zavoda iz prvega odstavka 113. člena
pravil, prenehata veljati prvi odstavek in prvi stavek drugega odstavka 10.
člena Dogovora o preskrbi z medicinskimi in tehničnimi pripomočki za obdobje
2009–2011.
122. člen
Postopki odločanja o pravici do
zdraviliškega zdravljenja, v katerih še ni izdana odločba ali na podlagi izdane
odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, to zdravljenje še ni bilo v
celoti uveljavljeno do dneva uveljavitve teh sprememb in dopolnitev, se zaključijo
v skladu z dosedanjimi predpisi.
123. člen
Postopki odločanja o pravici do zdravljenja
v tujini, ki so se začeli pred 6. novembrom 2013, se zaključijo v skladu z
dosedanjimi predpisi.
124. člen
Postopki odločanja o izjemnih odobritvah
medicinskih pripomočkov iz desetega odstavka 89. člena pravil, ki so se začeli
pred dnevom uveljavitve teh sprememb in dopolnitev, in postopki odločanja o
izjemnih odobritvah medicinskih pripomočkov iz šestega do dvanajstega odstavka
95. člena pravil, ki so se začeli pred dnevom uveljavitve splošnega akta
skupščine zavoda iz prvega odstavka 64. člena pravil, se zaključijo na podlagi
tretjega odstavka 259. člena pravil.
125. člen
(1) Generalni direktor zavoda izda navodilo
za Excipial podlage s šiframi iz 3.1.2.4. in 3.1.3.4. točke Seznama
magistralnih zdravil v 15 dneh od dneva uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
(2) Do razvrstitve posameznega
magistralnega zdravila na listo zdravil na podlagi Pravilnika o razvrščanju
zdravil na listo (Uradni list RS, št. 35/13), se šteje, da so magistralna
zdravila razvrščena na pozitivno listo zdravil.
126. člen
Z dnem uveljavitve teh sprememb in
dopolnitev preneha veljati Navodilo za predpisovanje in izdajanje magistralno
pripravljenih zdravil v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, številka
9001-22/2010-DI/4 z dne 20. julija 2010.
127. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za
zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije, razen določb šestega do dvanajstega odstavka 95. člena pravil, ki se
začnejo uporabljati z dnem uveljavitve splošnega akta iz prvega odstavka 64.
člena pravil, s katerim bodo opredeljena zdravstvena stanja, pri katerih ima
zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka iz šestega do
dvanajstega odstavka 95. člena pravil.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 85/14)
vsebujejo naslednjo prehodno in končno določbo:
»PREHODNA IN KONČNA DOLOČBA
11. člen
Postopki odločanja o pravici do
zdraviliškega zdravljenja, v
katerih še ni izdana odločba ali na podlagi izdane odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja to
zdravljenje še ni bilo v celoti
uveljavljeno do dneva uveljavitve teh sprememb in dopolnitev, se zaključijo v skladu z dosedanjimi
predpisi.
12. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike
Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Zakon o čezmejnem izvajanju storitev – ZČmIS
(Uradni list RS, št. 10/17) v
zvezi s prenehanjem veljavnosti določbe drugega odstavka 129. člena pravil
določa:
»28. člen
(Pravila
obveznega zdravstvenega zavarovanja)
Z dnem uveljavitve tega zakona preneha
veljati določba drugega odstavka 129. člena Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 3/98,
51/98 – odl. US, 73/98 – odl. US, 90/98, 6/99 – popr., 109/99 – odl. US, 61/00,
64/00 – popr., 91/00 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04,
44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12,
99/13 – ZSVarPre-C, 25/14 – odl. US, 25/14 in 85/14), uporablja pa se do
začetka uporabe tega zakona.«;
ter vsebuje naslednjo končno določbo:
»31. člen
(uveljavitev
zakona)
Ta zakon začne veljati petnajsti dan po
objavi v Uradnem listu Republike Slovenije, uporabljati pa se začne
1. januarja 2018.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 64/18)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
134. člen
(1) Novi 30., 31. in
32. člen, drugi odstavek 112. člena, 2. točka prvega odstavka
121. člena, tretji odstavek 122. člena, drugi in tretji odstavek
187. člena in 3. točka prvega odstavka 188. člena pravil se začnejo
uporabljati v enem letu po uveljavitvi teh sprememb in dopolnitev.
(2) Postopki odločanja o izjemnih
odobritvah zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov, ki so se
začeli pred začetkom uporabe določb pravil iz prejšnjega odstavka, se
zaključijo na podlagi tretjega odstavka 259. člena pravil.
135. člen
(1) Novi peti odstavek
65. člena pravil in 46. člen teh sprememb in dopolnitev se začneta
uporabljati eno leto od uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
(2) Postopki odločanja o pravici do
aparata za nadomestno sporazumevanje, ki so se začeli pred dnevom iz prejšnjega
odstavka, se zaključijo v skladu z dosedanjimi pravili in drugimi splošnimi
akti zavoda.
136. člen
Postopki odločanja o izjemnih odobritvah
medicinskega pripomočka iz novega tretjega odstavka 68. člena pravil in
izjemnih odobritvah medicinskih pripomočkov iz novega 95. člena pravil, ki
so se začeli pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev, se zaključijo na
podlagi tretjega odstavka 259. člena pravil.
137. člen
(1) Trajnostna doba naslednjih
medicinskih pripomočkov, prejetih v skladu z dosedanjimi pravili in drugimi
splošnimi akti zavoda, ki ni iztekla pred uveljavitvijo teh sprememb in
dopolnitev, izteče kot trajnostna doba ali kot obdobje v skladu s temi
spremembami in dopolnitvami:
1.
inzulinskih črpalk,
2.
ortoz za spodnje ude za zavarovane osebe,
mlajše od 7 let,
3.
ortoz za spodnje ude za zavarovane osebe, stare
vsaj 7 let in mlajše od 18 let,
4.
elastičnih rokavic,
5.
elastičnih kompresijskih nogavic,
6.
trakov za fiksacijo kanile pri traheostomi,
7.
endotrahealnih kanil silikonskih,
8.
senzorjev za pulzni oksimeter za večkratno
uporabo,
9.
medicinskih pripomočkov za izkašljevanje z
oscilirajočo PEEP valvulo in
10.
irigacijskih sistemov s konusom.
(2) Medicinskemu pripomočku za
vzdrževanje pozitivnega tlaka med izdihom (PEEP valvula), prejetemu v skladu z
dosedanjimi pravili in drugimi splošnimi akti zavoda, trajnostna doba izteče v
skladu s temi spremembami in dopolnitvami.
(3) Obdobje izposoje aparata za
vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh (CPAP), predpisanega v skladu z
dosedanjimi pravili in drugimi splošnimi akti zavoda, ki ni izteklo pred
uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev, izteče v skladu z dosedanjimi
pravili.
138. člen
(1) Nova deseti odstavek 135.e
člena in deveti odstavek 135.f člena pravil se začneta uporabljati od
vzpostavitve tehničnih možnosti, ki bodo uradnim osebam zavoda omogočale
razveljavitev elektronskih receptov v centralni evidenci elektronskih receptov.
(2) Generalni direktor zavoda na
spletni strani zavoda objavi datum vzpostavitve tehničnih možnosti za
razveljavitev elektronskih receptov v skladu s prejšnjim odstavkom.
(3) Do vzpostavitve tehničnih možnosti
za razveljavitev elektronskih receptov v skladu s prvim odstavkom tega člena
uradna oseba zavoda ob izdaji odločbe, s katero se ugodi zahtevi za povračilo
stroškov vrednosti zdravila ali živila na podlagi 135.e ali 135.f člena pravil,
obvesti pooblaščenega zdravnika, da razveljavi elektronski recept, na podlagi
katerega je zavarovana oseba uveljavila to povračilo.
139. člen
Postopki odločanja o pravici do povračila
potnih stroškov za potovanja, ki so bila opravljena do vključno zadnjega dne v
mesecu, v katerem začnejo veljati te spremembe in dopolnitve, se zaključijo v
skladu z dosedanjimi pravili.
140. člen
Nov sedmi odstavek 177. člena pravil
se začne uporabljati od vzpostavitve tehničnih možnosti, ki bodo uradnim osebam
zavoda omogočale, da elektronsko napotnico označi za izkoriščeno.
141. člen
Generalni direktor zavoda sprejme splošni
akt iz novega sedmega odstavka 210. člena pravil v enem mesecu od
uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
142. člen
(1) Generalni direktor zavoda
sprejme splošni akt iz spremenjenega drugega odstavka 212. člena pravil v
enem mesecu od uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
(2) Z dnem začetka uporabe splošnega
akta iz prejšnjega odstavka preneha veljati Sklep o določitvi seznama
pooblaščenih zdravnikov za predpisovanje medicinskih pripomočkov, številka
9001-8/2014-DI/12 z dne 13. 5. 2014, s spremembami in dopolnitvami,
številka 9001-12/2014-DI/16 z dne 18. 6. 2014, 9001-21/2014-DI/10 z dne
20. 11. 2014, 9001-23/2014-DI/6 z dne 8. 12. 2014, 9001-8/2015-DI/7 z
dne 26. 2. 2015, 9001-12/2015-DI/8 z dne 5. 5. 2015,
9001-14/2015-DI/9 z dne 18. 6. 2015, 9001-1/2016-DI/11 z dne 25. 1.
2016, 9001-18/2016-DI/10 z dne 15. 9. 2016, 9001-19/2016-DI/13 z dne
17. 10. 2016, 9001-8/2017-DI/21 z dne 23. 5. 2017, 9011-11/2017-DI/16
z dne 21. 9. 2017, 9001-15/2017-DI/3 z dne 20. 11. 2017,
9001-7/2018-DI/15 z dne 18. 4. 2018 in 9001-8/2018-DI/16 z dne 23. 5.
2018.
143. člen
Upravni odbor zavoda sprejme splošni akt iz
spremenjenega četrtega odstavka 212. člena pravil v enem mesecu od
uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
144. člen
(1) Nova 1. točka tretjega
odstavka 216. člena pravil se začne uporabljati z uveljavitvijo seznama
medicinskih pripomočkov, na katerega bodo uvrščene vrste medicinskih
pripomočkov iz skupin medicinskih pripomočkov pri umetno izpeljanem črevesju,
pri težavah z odvajanjem seča, pri zdravljenju sladkorne bolezni in obvezilnih
materialov.
(2) Do začetka uporabe določbe pravil
iz prejšnjega odstavka dobavitelj takoj ob predložitvi naročilnice zagotovi
vsaj enega od medicinskih pripomočkov vsake vrste, določene v pogodbi med njim
in zavodom, iz skupin medicinskih pripomočkov pri umetno izpeljanem črevesju,
pri težavah z odvajanjem seča, pri zdravljenju sladkorne bolezni in obvezilnih
materialov zavarovani osebi.
145. člen
Do uveljavitve seznama medicinskih
pripomočkov, na katerega bo uvrščena posamezna vrsta medicinskih pripomočkov,
zavarovana oseba uveljavlja pravico do medicinskih pripomočkov te vrste v
skladu z do takrat veljavnimi pravili in drugimi splošnimi akti zavoda.
146. člen
(1) Spremenjen tretji odstavek
in spremenjena 1. točka četrtega odstavka 252. člena pravil se začneta
uporabljati z uveljavitvijo seznama medicinskih pripomočkov, na katerega bo
uvrščena posamezna vrsta medicinskih pripomočkov.
(2) Do dneva iz prejšnjega odstavka
velja, da, če zavarovana oseba predhodno soglaša, da medicinski pripomoček
uveljavi v višjem ali drugačnem standardu, lahko dobavitelj do uveljavitve
seznama medicinskih pripomočkov, na katerega bo uvrščena posamezna vrsta
medicinskih pripomočkov, zahteva od zavarovane osebe doplačilo kot razliko med:
1.
ceno izbranega medicinskega pripomočka in
cenovnim standardom, dnevno izposojnino, pogodbeno ceno ali ceno funkcionalno
ustreznega medicinskega pripomočka;
2.
stroški vzdrževanj ali popravil medicinskega
pripomočka in stroški iz četrtega odstavka 66. člena pravil;
3.
stroški prilagoditev medicinskega pripomočka in
stroški iz prvega odstavka 120. člena pravil.
147. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za
zdravje, in začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.«.