Opozorilo:
Neuradno prečiščeno besedilo predpisa predstavlja zgolj informativni delovni
pripomoček, glede katerega organ ne jamči odškodninsko ali kako drugače.
Neuradno prečiščeno besedilo Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja obsega:
-
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94 z
dne 21. 12. 1994),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 73/95 z dne 22. 12. 1995),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 39/96 z dne 26. 7. 1996),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 70/96 z dne 6. 12. 1996),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 47/97 z dne 1. 8. 1997),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 3/98 z dne 17. 1. 1998),
-
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo)
(Uradni list RS, št. 3/98 z dne 17. 1. 1998),
-
Odločbo Ustavnega sodišča o razveljavitvi dela besedila 257. člena
pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 51/98 z dne 17.
7. 1998),
-
Odločbo Ustavnega sodišča o delni razveljavitvi 2. člena sprememb in
dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št.
73/98 z dne 30. 10. 1998),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 90/98 z dne 28. 12. 1998),
-
Popravek sprememb in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 6/99 z dne 29. 1. 1999),
-
Odločbo Ustavnega sodišča o razveljavitvi 2. točke 145. člena pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 109/99 z dne 29. 12.
1999),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 61/00 z dne 6. 7. 2000),
-
Popravek sprememb in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 91/00 z dne 6. 10. 2000),
-
Spremembe in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 59/02 z dne 5. 7. 2002),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 18/03 z dne 21. 2. 2003),
-
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo)
(Uradni list RS, št. 30/03 z dne 27. 3. 2003),
-
Popravek Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št.
35/03 z dne 11. 4. 2003),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 78/03 z dne 8. 8. 2003),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 84/04 z dne 30. 7. 2004),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 44/05 z dne 5. 5. 2005),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 86/06 z dne 11. 8. 2006),
-
Popravek Sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 90/06 z dne 25. 8. 2006),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 64/07 z dne 16. 7. 2007),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 33/08 z dne 4 .4. 2008),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 7/09 z dne 30. 1. 2009),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 88/09 z dne 5. 11. 2009),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 30/11 z dne 22. 4. 2011),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 49/12 z dne 27. 6. 2012),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 106/12 z dne 28. 12. 2012),
-
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o socialno varstvenih prejemkih
- ZSVarPre-C (Uradni list RS, št. 99/13 z dne 3. 12. 2013),
-
Odločbo o ugotovitvi, da je bil prvi odstavek 135. člena Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja v neskladju z Ustavo ter o razveljavitvi
sodbe Vrhovnega sodišča, sodbe Višjega delovnega in socialnega sodišča in sodbe
Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani (Uradni list RS, št. 25/14 z dne
11. 4. 2014),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 25/14 z dne 11. 4. 2014),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 85/14 z dne 28. 11. 2014),
-
Zakon o čezmejnem izvajanju storitev – ZČmIS (Uradni list RS, št. 10/17
z dne 27. 2. 2017),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 64/18 z dne 28. 9. 2018),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 4/20 z dne 24. 1. 2020),
-
Odločbo o delni razveljavitvi drugega odstavka 37. člena Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja in odločba o razveljavitvi sodbe Vrhovnega
sodišča (Uradni list RS, št. 42/21 z dne 24. 3. 2021),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 61/21 z dne 16. 4. 2021),
-
Zakon o dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem
zavarovanju - ZZVZZ-P (Uradni list RS, št. 159/21 z dne 1. 10. 2021),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 183/21 z dne 23. 11. 2021),
-
Zakon o dolgotrajni oskrbi – ZDOsk (Uradni list RS, št. 196/21 z dne 17.
12. 2021),
-
Odločbo o razveljavitvi 50., 51. in 52. člena Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 142/22 z dne 11. 11. 2022),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 163/22 z dne 27. 12. 2022),
-
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 124/23 z dne 8. 12. 2023).
PRAVILA
obveznega zdravstvenega zavarovanja
(neuradno prečiščeno besedilo št. 40)
I. SPLOŠNE DOLOČBE
1. člen
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem
besedilu: pravila) podrobneje urejajo:
1.
vrste in obseg pravic,
2.
obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb,
3.
pogoje in postopke za uresničevanje pravic,
4.
standarde zdravstvenih storitev, pripomočkov in zobno-protetičnih
pripomočkov,
5.
varstvo pravic zavarovanih oseb,
6.
nadzor uresničevanja pravic in obveznosti.
1.a člen
S temi pravili se v pravni red Republike Slovenije delno
prenaša Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011
o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu (UL L št.
88 z dne 4. 4. 2011, str. 45).
2. člen
Izrazi, uporabljeni v pravilih, pomenijo:
1.
artikel je serijsko izdelan medicinski pripomoček z imenom, kot ga
določi proizvajalec in se zagotavlja v okviru določene vrste medicinskega
pripomočka;
2.
čakalna doba je doba, kakor je opredeljena v zakonu, ki ureja pacientove
pravice;
3.
čakalni seznam je seznam, kakor je opredeljen v zakonu, ki ureja
pacientove pravice;
4.
delovni nalog je listina zavoda, s katero se naročajo rentgenska slikanja
zob, pri katerih ni potreben specialistični izvid, laboratorijske, citološke in
druge preiskave, zobotehnične storitve, zdravstvena nega na domu, zdravstvene storitve s področja
fizioterapije, logopedije, defektologije, psihologije in druge zdravstvene
storitve, razen zdravstvenih storitev s področja klinične psihologije;
5.
dobavitelj je lekarna ali druga pravna ali fizična oseba v Republiki
Sloveniji, ki opravlja promet z medicinskimi pripomočki in ki ima z zavodom
sklenjeno pogodbo o izdaji, o izposoji ali o izdaji in izposoji medicinskih
pripomočkov;
6.
dogovor je dogovor iz 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju (Uradni
list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07,
76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 –
ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT,
61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21 –
ZDOsk, 15/22, 43/22, 100/22 – ZNUZSZS, 141/22 – ZNUNBZ, 40/23 – ZČmIS -1 in
78/23; v nadaljnjem besedilu: zakon);
7.
edini poklic je poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno
dejavnost in ni v delovnem razmerju;
8.
funkcionalno ustrezen medicinski pripomoček je medicinski pripomoček, ki
zavarovani osebi glede na njeno zdravstveno stanje zagotavlja zdravljenje,
medicinsko rehabilitacijo, zdravstveno nego ali paliativno oskrbo;
9.
glavni poklic je poklic, ki ga zavarovanec opravlja kot samostojno
dejavnost in je v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega;
9.a individualno izdelan medicinski pripomoček je
medicinski pripomoček, ki se pred izdajo izdela za zavarovano osebo;
9.b individualno prilagojen artikel je artikel, ki se
pred izdajo oziroma izposojo ali ob izdaji oziroma izposoji prilagodi za zavarovano
osebo;
9.c institucionalni izvajalec je izvajalec, ki v skladu
z zakonom, ki ureja zdravstveno dejavnost, opravlja zdravstveno dejavnost na
podlagi odločbe o opravljanju javne
zdravstvene službe;
10. izvajalec
je javni zdravstveni zavod ali druga pravna ali fizična oseba v Republiki
Sloveniji, ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo za izvajanje določenih
zdravstvenih storitev;
11. kartica
zdravstvenega zavarovanja je identifikacijski dokument zavarovane osebe;
12. magistralno
zdravilo je zdravilo za uporabo v humani medicini, kakor je opredeljeno v
zakonu, ki ureja zdravila;
13. meddržavna
pogodba je dvostranski sporazum o socialni varnosti oziroma socialnem
zavarovanju;
14. medicinski
pripomoček je skupni izraz za medicinski pripomoček in za drug pripomoček (ni
medicinski pripomoček), ki je povezan z določenim zdravstvenim stanjem
zavarovane osebe ali je njegova uporaba povezana z medicinskim pripomočkom, in
se predpisuje na naročilnico, razen v primeru iz
213.a člena
pravil;
15. nadomestni
zdravnik je zdravnik, ki izpolnjuje pogoje za osebnega zdravnika, in tega
nadomešča v njegovi odsotnosti z vsemi njegovimi pooblastili;
16. najdaljša
dopustna čakalna doba je doba, kakor je opredeljena v zakonu, ki ureja
pacientove pravice;
17. napotni
zdravnik je zdravnik specialist, pri katerem zavarovana oseba uveljavlja
zdravstveno storitev na podlagi napotnice osebnega zdravnika ali po njegovem
pooblastilu na podlagi napotnice drugega napotnega zdravnika, ki opravlja
zdravstveno dejavnost na isti ali višji ravni kot zdravnik, ki je izdal napotnico.
Za napotnega zdravnika se šteje tudi zdravnik
specialist, pri katerem lahko zavarovana oseba v skladu s pravili uveljavi
zdravstveno storitev brez napotnice;
18. napotnica
je listina zavoda, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na napotnega zdravnika
ali kliničnega psihologa oziroma s katero napotni zdravnik prenaša pooblastila
na drugega napotnega zdravnika ali kliničnega psihologa;
19. naročilnica
je listina zavoda za predpisovanje medicinskih pripomočkov, ki jih zavarovani
osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
20. naročilnica
EU je listina na papirnatem obrazcu za predpisovanje medicinskega pripomočka,
ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje prvega odstavka
135.c člena pravil predpiše zdravstveni delavec v drugi državi članici
Evropske unije, ki sme predpisati tak medicinski pripomoček;
21. nosilec
zavarovanja je zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski člani;
22. nujna
medicinska pomoč so zdravstvene storitve, določene v prvem odstavku
103. člena pravil;
23. nujno
zdravljenje so zdravstvene storitve, določene v drugem odstavku 103. člena
pravil, ki jih uveljavljajo zavarovane osebe na podlagi 78.a člena zakona;
24. obvezno
zavarovanje je obvezno zdravstveno zavarovanje;
25. osebni
ginekolog je izbrani osebni zdravnik ženske za zagotavljanje dispanzerske
dejavnosti s področja ginekologije;
26. osebni
otroški zdravnik je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe do dopolnjenega
19. leta starosti v otroškem ali šolskem dispanzerju;
27. osebni
zdravnik je izbrani osebni zdravnik kot skupni izraz za splošnega osebnega
zdravnika, osebnega zobozdravnika, osebnega ginekologa in osebnega otroškega
zdravnika, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
28. osebni
zobozdravnik je izbrani osebni zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v
skladu s pravili;
29. pooblaščeni
zdravnik je osebni zdravnik, napotni zdravnik ali drug zdravnik pri izvajalcu,
ki je z zakonom ali s splošnim aktom zavoda pooblaščen izvesti določeno
zdravstveno storitev;
30. pravica
je pravica, ki se zagotavlja zavarovani osebi iz obveznega zavarovanja;
31. pravni
red EU so pravni predpisi Evropske unije na področju koordinacije sistemov
socialne varnosti, ki se v Republiki Sloveniji neposredno uporabljajo;
32. prilagoditev
je poseg v medicinski ali zobno-protetični pripomoček zaradi anatomskih ali funkcionalnih
sprememb pri zavarovani osebi, s katerim medicinski oziroma zobno-protetični
pripomoček postane funkcionalno ustrezen po njegovi izdaji oziroma izposoji.
Prilagoditev je dopustna, če jo kot možnost opredeli proizvajalec medicinskega
pripomočka oziroma izvajalec zobozdravstvenih storitev;
33. pripomoček
je skupni izraz za medicinski pripomoček, ki se predpisuje na naročilnico, in
za drug medicinski pripomoček, ki ga zagotavlja izvajalec pri izvajanju
zdravstvene dejavnosti;
34. prispevek
je prispevek za obvezno zavarovanje;
34.a prva uvrstitev artikla je uvrstitev artikla na
seznam medicinskih pripomočkov, kakor je opredeljena v splošnem aktu skupščine
zavoda iz tretjega odstavka 64.a člena pravil;
35. razumen
čas je čas, kakor je opredeljen v zakonu, ki ureja pacientove pravice;
36. recept
je listina zavoda za predpisovanje zdravil in živil, ki jih zavod razvrsti na
pozitivno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda, ter magistralnih
zdravil s Seznama magistralnih zdravil na recept iz prvega odstavka 57. člena
pravil in jih zavarovani osebi predpiše pooblaščeni zdravnik;
37. recept
EU je listina na papirnatem obrazcu za predpisovanje zdravil in živil, ki se
predpisujejo na recept, ki jo v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge
alineje prvega odstavka 135.c člena pravil predpiše zdravstveni delavec v drugi
državi članici Evropske unije, ki sme predpisati tako zdravilo oziroma živilo;
38. splošni
akt zavoda so pravila in drugi splošni akti zavoda za izvajanje obveznega
zavarovanja;
39. splošni
osebni zdravnik je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe od 19. leta
starosti;
40. standard
so vrsta, količina, normativi in vrednost zdravstvenih storitev iz obveznega
zavarovanja, ter pogoji in postopki uveljavljanja pravic;
41. status
zavarovane osebe je lastnost zavarovane osebe po zakonu in pravilih;
a41.a težja funkcionalna prizadetost je za več kot
50 % zmanjšana zmogljivost funkcije organa ali organskega sistema, ki se
ocenjuje na podlagi splošne kvantifikacijske lestvice Mednarodne klasifikacije
funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja;
41.a vrednost medicinskega pripomočka je skupni izraz za
cenovni standard, pogodbeno ceno in ceno funkcionalno ustreznega medicinskega
pripomočka iz 113. člena pravil;
42. (črtana);
43. zavarovana
oseba je zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz
20. člena zakona;
44. zavezanec
je pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo zavarovanca v obvezno
zavarovanje. Zavezanec za družinskega člana je nosilec zavarovanja;
45. zavod
je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
46. zobno-protetični
pripomočki so pripomočki, ki so sestavni del zobozdravstvenih storitev;
47. živilo
je živilo za posebne zdravstvene namene;
48. življenjska
doba artikla je predviden rok trajanja uporabe artikla, ki ga določi
proizvajalec medicinskega pripomočka.
3. člen
(1) Pravice imajo osebe, ki izpolnjujejo z zakonom
določene pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca oziroma njegovega
družinskega člana v Republiki Sloveniji. Vse te osebe morajo biti obvezno
zavarovane pri zavodu.
(2) Zavarovane osebe in zavezanci so za izvajanje
obveznega zavarovanja dolžni izpolnjevati obveznosti po zakonu in splošnih
aktih zavoda.
(3) (črtan).
4. člen
(1) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve
in plačilo druge pravice ter pravico od zavarovane osebe in zavezanca zahtevati
povrnitev stroškov za zdravstveno storitev in za druge pravice, če zavarovana
oseba oziroma zavezanec ne ravna v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda.
(2) Zavod ima pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve
in pravico od izvajalca zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev,
če izvajalec ne ravna v skladu z zakonom, s splošnimi akti zavoda, dogovorom
ali pogodbo, ki jo ima sklenjeno z zavodom.
(3) (črtan).
II. PRIDOBITEV, SPREMEMBA OZIROMA IZGUBA LASTNOSTI ZAVAROVANE
OSEBE
5. člen
(1) Zavarovane osebe so zavarovanci iz 15. člena zakona
ter njihovi družinski člani, ki jih opredeljuje 20. člen zakona in 9. člen
pravil.
(2) Osebe iz prejšnjega odstavka, ki so na usposabljanju ali
opravljajo delo oziroma izvajajo aktivnosti iz 17. in 18. člena zakona, so iz
tega naslova obvezno zavarovane tudi za primer poškodbe pri delu in poklicne
bolezni.
6. člen
(1) Lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju
pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno
zavarovanje po zakonu in pravilih, in jo izgubi z dnem, ko za takšno
zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.
(2) Zavod ugotavlja, če oseba izpolnjuje pogoje za vstop
v obvezno zavarovanje, ko le-ta vloži prijavo. Pogoje za vstop v obvezno
zavarovanje je zavezanec dolžan izkazati z javnimi listinami in z drugimi
dokumenti, na podlagi katerih lahko zavod ugotovi, ali so izpolnjeni pogoji za
obvezno zavarovanje.
7. člen
Zavod prizna lastnost zavarovane osebe z izdajo kartice
zdravstvenega zavarovanja.
8. člen
Zavod lahko zavrne sprejem v obvezno zavarovanje osebam, ki
ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani z zakonom in pravili. Zavrnitev
prijave zavod ugotovi z odločbo.
9. člen
Lastnost zavarovane osebe ob pogoju prijave pridobijo:
1.
osebe v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko so sklenile
delovno razmerje;
2.
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so zaposlene pri
tujem delodajalcu in niso zavarovane pri tujem delodajalcu – z dnem, ko so
sklenile delovno razmerje;
3.
osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno
dejavnost kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa v predpisani register
oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek
opravljanja dejavnosti;
4.
družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in
ustanovitelji zavodov, ki so hkrati poslovodne osebe, in opravljajo poslovodno
funkcijo kot edini ali glavni poklic – z dnem vpisa družbenika družbe oziroma
ustanovitelja zavoda kot poslovodne osebe v predpisan register;
5.
kmetje – z dnem, ko začnejo opravljati kmetijsko dejavnost kot edini ali
glavni poklic;
6.
vrhunski športniki in vrhunski šahisti – z dnem, ko pridobijo status
vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista;
7.
brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje denarno
nadomestilo - z dnem, ko pridobijo to pravico;
8.
upravičenci do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih
prejemkih – z dnem, ko pridobijo pravico po tem zakonu;
9.
prejemniki denarnega nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno
in telesno prizadetih odraslih oseb – z dnem, ko pridobijo pravico do
nadomestila;
10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki
prejemajo trajno denarno socialno pomoč - z dnem, ko pridobijo to pravico;
11. upokojenci,
ki prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije, in prejemniki
preživnin po zakonu o preživninskem varstvu kmetov – z dnem, ko pridobijo
pravico do pokojnine oziroma preživnine;
12. upokojenci s stalnim
prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino iz tujine - z dnem, ko pridobijo stalno prebivališče v
Republiki Sloveniji;
13. prejemniki
nadomestil po zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s stalnim
prebivališčem v Republiki Sloveniji (delavci na prekvalifikaciji oziroma
dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na zaposlitev po
prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki
čakajo na delo, ko jim preneha pravica do nadomestila iz naslova
brezposelnosti) – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
14. prejemniki
invalidnin po 15. točki in priznavalnin po 18. točki prvega odstavka 15. člena
zakona – z dnem, ko pridobijo pravico;
15. vojaški
obvezniki, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka- z dnem, ko
začnejo opravljati civilno službo;
16. vojaški
obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega
roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije – z dnem, ko
nastopijo služenje vojaškega roka oziroma z dnem začetka usposabljanja;
17. osebe
s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu
zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo
uveljavljati pravic iz tega zavarovanja – z dnem, ko pridejo v Republiko
Slovenijo;
18. družinski
člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo
stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in v tujini ne morejo biti zavarovani
kot družinski člani – z dnem, ko nosilec zavarovanja vstopi v zavarovanje v
drugi državi;
19. tujci
na izobraževanju ali izpopolnjevanju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko se
pričnejo izobraževati oziroma izpopolnjevati v Republiki Sloveniji;
20. osebe
s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, če ne izpolnjujejo pogojev za
zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena zakona in si same
plačujejo prispevek - z dnem, ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po
kateri drugi točki prvega odstavka 15. člena zakona;
21. osebe
iz 21. točke prvega odstavka 15. člena zakona, ki imajo pravico do plačila
prispevka po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev – z dnem
priznanja pravice do plačila prispevka za obvezno zavarovanje po zakonu, ki
ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev;
22. osebe,
ki jim je Republika Slovenija priznala status begunca ali subsidiarno zaščito v
skladu s predpisi o mednarodni zaščiti, če niso obvezno zavarovane iz drugega
naslova - z dnem, ko jim je bil priznan status begunca oziroma z dnem, ko jim
je bila priznana subsidiarna zaščita;
23. priporniki,
ki niso zavarovanci iz drugega naslova do trenutka nastopa pripora oziroma jim
zavarovanje preneha v času pripora - z dnem, ko nastopijo pripor oziroma z
naslednjim dnem po prenehanju zavarovanja iz drugega naslova v času pripora;
24. obsojenci
na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na
prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je izrečen
varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem
zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog - z dnem pričetka
prestajanja kazni zapora, vzgojnega ukrepa ali varnostnega ukrepa;
25. otroci
do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso obvezno zavarovani kot družinski
člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma, ker starši ne
izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zavarovanje - z dnem, ko zavod ugotovi, da otrok izpolnjuje pogoje za
prijavo v obvezno zavarovanje iz tega naslova;
26. oskrbovalci družinskega člana, upravičenci
do plačila za izgubljeni dohodek na podlagi zakona, ki ureja dolgotrajno oskrbo
– z dnem pridobitve pravice do delnega plačila za izgubljeni dohodek po
predpisih, ki urejajo dolgotrajno oskrbo;
27. prejemniki
nadomestil iz drugega in tretjega odstavka 34. člena zakona – z naslednjim dnem
po prenehanju delovnega razmerja, in nadomestil po drugih zakonih – z dnem, ko
pričnejo prejemati nadomestilo;
28. družinski
člani zavarovancev iz prejšnjih točk tega člena, ki ne morejo biti zavarovanci
po kateri od teh točk, z dnem, ko izpolnijo pogoje za obvezno zavarovanje po
zakonu in pravilih.
10. člen
(1) Zavarovanec lahko zavaruje širšega družinskega člana
na osnovi pogojev iz 20. člena zakona. Pogoj preživljanja je izpolnjen, če
dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na družinskega
člana, na dan prijave za obvezno zavarovanje, presegajo cenzus, določen po
zakonu o socialnem varstvu za pridobitev pravice do denarne socialne pomoči.
(2) Zavarovanec lahko kot družinskega člana zavaruje
osebo, ki je najmanj 2 leti pred vložitvijo prijave za obvezno zavarovanje
živela z njim v življenjski skupnosti, ki je po predpisih o zakonski zvezi in
družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo. Domneva
se, da med dvema osebama, ki nista sklenili zakonske zveze, obstaja
zunajzakonska skupnost, ne glede na njen čas trajanja, če se jima je rodil
skupni otrok ali sta posvojili otroka in ne gre za enostarševsko družino, in ni
razlogov, zaradi katerih bi bila zakonska skupnost neveljavna.
(3) Zavarovanec iz 23. in 24. točke prejšnjega člena ne more
zavarovati po sebi družinskih članov. Ne glede na prejšnji stavek se po obsojenki
kot družinski član zavaruje otrok, ki v času prestajanja kazni zapora matere
skupaj z materjo biva v zavodu za prestajanje kazni zapora, če nima drugače
urejenega zavarovanja.
(4) Zavarovanec iz 25. točke prejšnjega člena ne more
zavarovati po sebi staršev.
11. člen
(1) Zavarovano osebo prijavi v obvezno zavarovanje
zavezanec.
(2) Zavezanec vloži prijavo v obvezno zavarovanje v osmih
dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih pogojev za vključitev osebe v
obvezno zavarovanje.
(3) Ne glede na prejšnji odstavek se prijava otroka v obvezno
zavarovanje kot družinskega člana vloži najpozneje 60 dni po rojstvu otroka. Do
takrat lahko otrok zdravstvene storitve uveljavlja v breme obveznega
zavarovanja enega od staršev, če je ta vključen v obvezno zavarovanje kot
nosilec zavarovanja.
(4) Po prvi prijavi družinskega člana v obvezno zavarovanje
zavod po uradni dolžnosti ureja njegovo obvezno zavarovanje po nosilcu
zavarovanja ves čas, dokler so na podlagi podatkov, ki jih zavod vodi o
družinskem članu in njegovem nosilcu zavarovanja oziroma jih pridobiva z
izmenjavo podatkov od upravljavcev uradnih evidenc, izpolnjeni pogoji za
obvezno zavarovanje na strani nosilca zavarovanja in njegovega družinskega
člana.
(5) Ne glede na prejšnji odstavek je zavezanec dolžan za
obvezno zavarovanje družinskih članov v skladu s pravnim redom EU in
meddržavnimi pogodbami vložiti novo prijavo družinskega člana v obvezno
zavarovanje, če nosilcu zavarovanja preneha obvezno zavarovanje in mu v roku
osem dni ni urejeno novo obvezno zavarovanje, ki je ustrezno, da lahko po sebi
zavaruje družinske člane.
(6) Sprememba nosilca zavarovanja se izvede na podlagi nove
prijave družinskega člana v obvezno zavarovanje, ki jo vloži novi nosilec
zavarovanja.
(7) Nosilci usposabljanj oziroma organizatorji aktivnosti ali
del iz drugega odstavka 5. člena pravil so dolžni zavarovati svoje udeležence
za poškodbo pri delu in poklicno bolezen (17. člen zakona) oziroma za poškodbo
pri delu (18. člen zakona) ter jih prijaviti zavodu pred začetkom del, izjemoma
v treh dneh po njihovem zaključku. Če je trajanje obveznega zavarovanja znano
ob prijavi, lahko nosilec usposabljanj oziroma organizator aktivnosti ali del
hkrati s prijavo vloži tudi odjavo iz obveznega zavarovanja.
12. člen
(1) Prijavo v zavarovanje lahko zahteva tudi oseba sama,
če meni, da izpolnjuje predpisane pogoje in je ne prijavi zavezanec, ki bi to
moral storiti. Prijavo za zavarovanje lahko zahteva od zavezanca tudi zavod, če
ugotovi, da ni prijavil oseb, ki bi jih moral obvezno zavarovati.
(2) Zavod ugotovi ali je zahteva za prijavo osebe za
zavarovanje utemeljena v upravnem postopku z odločbo, v kateri naloži zavezancu
tudi obveznost plačila prispevka za ves čas, za katerega bi bil moral osebo
prijaviti v zavarovanje. Po dokončnosti odločbe zavod prijavi osebo za
zavarovanje po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec.
(3) Če zavezanec ne prijavi osebe sam, stori to zavod na
podlagi pravnomočne odločbe.
(4) Ob spremembi sedeža poslovanja samostojnega podjetnika
zavod na podlagi podatkov in javnih listin oziroma uradnih evidenc po uradni
dolžnosti uskladi podatke v evidenci zavezancev in zavarovanih oseb na način in
po postopku, ki ga določi.
13. člen
Za fizično osebo, ki je sama zavezanec za prijavo v obvezno
zavarovanje in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno
zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je
prijavljena v obvezno zavarovanje, zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti
po uradni dolžnosti prijavi osebo za obvezno zavarovanje oziroma uskladi njen
status z zakonom in pravili, če tega ne stori oseba sama.
14. člen
Osebe pridobijo lastnost zavarovanca ali družinskega člana z
dnem, ki je naveden kot dan vstopa v obvezno zavarovanje po 9. členu pravil
tudi v primeru, če zavezanec vloži prijavo po roku, ki je določen z zakonom in
pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na podlagi dokončne odločbe
zavoda oziroma pravnomočne odločbe sodišča.
15. člen
(1) Zavezanec je dolžan zavodu sporočiti spremembe
podatkov o zavarovani osebi med obveznim zavarovanjem (priimek, naslov ipd.) in
odjaviti iz obveznega zavarovanja zavarovane osebe, ki zanj ne izpolnjujejo več
pogojev. Odjavo iz obveznega zavarovanja in prijavo sprememb med njim so
zavezanci dolžni posredovati zavodu najpozneje v osmih dneh po nastopu novih
okoliščin.
(2) Zavarovano osebo lahko odjavi iz obveznega
zavarovanja tudi zavod, če ugotovi, da ne izpolnjuje več predpisanih pogojev.
Neizpolnjevanje pogojev oziroma izgubo lastnosti zavarovane osebe zavod ugotovi
z odločbo. Po dokončnosti odločbe zavod odjavi osebo po uradni dolžnosti, če
tega ne stori zavezanec sam.
(3) V primeru, da je zavarovanec, ki je hkrati zavezanec
za odjavo, umrl, ga zavod odjavi iz obveznega zavarovanja po uradni dolžnosti
na podlagi izpisa iz matične knjige.
16. člen
(1) Zavezanci iz 11. in 15. člena pravil prijavljajo in
odjavljajo osebe za obvezno zavarovanje ter sporočajo spremembe podatkov med
obveznim zavarovanjem na predpisanih obrazcih, lahko pa se vlagajo tudi v
elektronski obliki. Način in pogoje za vlaganje prijav, odjav in sprememb v
elektronski obliki določi zavod. Pri tem so zavodu dolžni predložiti tudi druge
listine, ki so pomembne za ugotavljanje pogojev za obvezno zavarovanje oziroma
za določitev lastnosti zavarovane osebe. Zavod pridobiva podatke o dejstvih
potrebnih za prijavljanje, odjavljanje in spremembe med obveznim zavarovanjem
iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, uprave lokalnih skupnosti in
drugi nosilci javnih pooblastil. Te podatke pa zavarovana oseba lahko predloži
tudi sama.
(2) Zavezanci vlagajo prijave, odjave in sporočajo
spremembe med obveznim zavarovanjem pri območni enoti oziroma izpostavi zavoda.
17. člen
(1) Zavezanci so dolžni plačevati zavodu prispevke od
osnov in po stopnjah, ki jih določa zakon oziroma zakon, ki ureja stopnje
prispevkov za obvezno zavarovanje.
(2) Zavod ima pravico in dolžnost zahtevati obračun in plačilo
prispevkov od posameznega zavezanca, tudi za nazaj, za osebe, ki bi jih bil
le-ta moral prijaviti v obvezno zavarovanje, pa jih ni, in sicer za ves čas, ko
so bili izpolnjeni pogoji za prijavo.
(3) (črtan).
(4) (črtan).
III. IZKAZOVANJE ZAVAROVANIH OSEB
18. člen
(1) Zavarovane osebe se pri uveljavljanju pravic
izkazujejo s kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo izstavi zavod. Kartica
zdravstvenega zavarovanja je javna listina in identifikacijski dokument
zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Zavarovane osebe so dolžne sporočati
vse spremembe, nastale med obveznim zavarovanjem. Zavarovane osebe so jo pri
uveljavljanju zdravstvenih storitev dolžne pokazati izvajalcem, dobaviteljem ter
delavcem zavoda pri preverjanju lastnosti zavarovane osebe in utemeljenosti
zahtev do pravic.
(2) Izvajalci, dobavitelji in delavci zavoda lahko
zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od zavarovane osebe tudi osebno izkaznico
ali drug osebni dokument.
19. člen
Zavarovana oseba mora ob izbiri osebnemu zdravniku izročiti
poleg kartice zdravstvenega zavarovanja tudi listino o izbiri. S tem se odloči,
da bo pri njem uveljavljala pravice do zdravstvenih storitev v skladu s
pravili.
20. člen
(1) Zavarovana oseba lahko brez kartice zdravstvenega
zavarovanja ali drugega dokumenta, ki dokazuje urejenost obveznega zavarovanja,
uveljavlja nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje, drugo zdravstveno storitev
pa, kadar jih določa splošni akt zavoda iz sedmega odstavka 78. člena
zakona. V primeru iz prejšnjega stavka lahko izvajalec oziroma dobavitelj
zahteva drug dokument, na podlagi katerega je mogoče ugotoviti identiteto
zavarovane osebe, naknadno pa tudi lastnost zavarovane osebe.
(2) Razen v primerih iz prejšnjega odstavka, zavarovana
oseba sama plača vrednost zdravstvene storitve, če to pravico uveljavi brez
kartice zdravstvenega zavarovanja ali drugega dokumenta, ki dokazuje urejenost
obveznega zavarovanja.
(3) V primeru iz prejšnjega odstavka izvajalec ob
izvedbi zdravstvene storitve oziroma dobavitelj ob izdaji medicinskega
pripomočka seznani zavarovano osebo, da lahko od zavoda zahteva povračilo
stroškov do vrednosti cene zdravstvene storitve, ki bi jo zavod plačal
izvajalcu na podlagi pogodbe oziroma do vrednosti medicinskega pripomočka na
podlagi dokazila o njihovem plačilu in dokazila, da je imela v času
uveljavljanja pravice urejeno obvezno zavarovanje.
(4) Če je zavarovana oseba uveljavljala zdravstvene
storitve v času, ko ni imela urejenega obveznega zavarovanja, in si to
zavarovanje uredi za nazaj, ima pravico do povračila stroškov v skladu s
prejšnjim odstavkom.
21. člen
(1) Zavod določi obliko in vsebino kartice zdravstvenega
zavarovanja ter listino za izbiro osebnega zdravnika. Zavod zagotovi zavarovani
osebi ob sprejemu v obvezno zavarovanje kartico zdravstvenega zavarovanja.
(2) Stroške za kartico zdravstvenega zavarovanja, ki jo
mora zavod izdati, ker je zavarovana oseba prvo izgubila, uničila ali kako
drugače poškodovala, nosi zavarovana oseba.
IV. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB
22. člen
(1) Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam
zagotavljajo naslednje pravice v obsegu, ki ga določa zakon:
-
plačilo zdravstvenih storitev;
-
nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela;
-
povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih
storitev.
(2) Obvezno zavarovanje obsega zavarovanje za primer bolezni
in poškodbe izven dela ter zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne
bolezni.
(3) Za poškodbo pri delu in za poklicno bolezen se štejejo
poškodbe in bolezni v skladu s predpisi, ki urejajo pokojninsko in invalidsko
zavarovanje.
22.a člen
Zavarovanci iz 22. točke prvega odstavka 15. člena zakona
imajo pravice v obsegu iz šestega odstavka 23. člena zakona.
23. člen
(črtan)
24. člen
(1) Pravice so predmet obveznega zavarovanja, če pooblaščeni
zdravnik oziroma zavod ugotovi, da so utemeljene v skladu z zakonom, drugimi
predpisi in s splošnimi akti zavoda.
(2) Zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve pri
izvajalcih in dobaviteljih, če ni za posamezno zdravstveno storitev določeno
drugače z zakonom ali s splošnim aktom zavoda.
(3) Zavarovana oseba uveljavlja pri izvajalcu in dobavitelju
zdravstvene storitve, ki so po vrsti in obsegu predmet pogodbe med zavodom in
izvajalcem oziroma med zavodom in dobaviteljem.
25. člen
Med pravice ne sodijo:
1.
storitve estetskih posegov, razen, če je poseg del zdravljenja po
bolezni ali poškodbi ali če je glede na izvid ustreznega specialista potreben
zaradi odprave funkcionalne prizadetosti organa, na katerem se poseg opravlja
ali posledične funkcionalne prizadetosti drugega organa;
2.
ambulantne storitve, ki so v okviru 24 urne nujne medicinske pomoči
povezane z iztreznitvijo ob akutnem alkoholnem opoju;
3.
(črtana);
4.
storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki jih zavarovana oseba
uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na drugih področjih ali pri drugih
organih (pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za
voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu itd.);
5.
storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz pokojninskega in
invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg storitev, opredeljenih v seznamu
obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti
in preostale delovne zmožnosti in storitve na zahtevo invalidske komisije;
6.
storitve alternativnega
zdravljenja ali medicinske rehabilitacije, za katere ni dal soglasja
minister, ki je pristojen za zdravje;
7.
storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju pooblaščenega
zdravnika, glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne;
8.
storitve, ki so potrebne za odpravo škode, ki si jo je zavarovana oseba
povzročila sama;
9.
stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v Republiko Slovenijo, razen
v primeru iz 135.a in 135.b člena pravil.
IV/1. Pravica do zdravstvenih storitev v osnovni
zdravstveni dejavnosti
26. člen
(1) Zavarovane osebe imajo pravico do zdravstvenih storitev v
osnovni zdravstveni dejavnosti, ki obsegajo:
1.
preventivne zdravstvene storitve iz 1. točke prvega odstavka 23. člena
zakona v skladu s predpisom iz četrtega odstavka 23. člena zakona;
2.
zdravljenje, ki obsega diagnostične zdravstvene storitve, terapevtske
zdravstvene storitve in zdravstvene storitve s področja reprodukcije (npr.
kontracepcija, zdravstvene storitve v zvezi z nosečnostjo), vključno z nujno
medicinsko pomočjo in nujnim zdravljenjem;
3.
medicinsko rehabilitacijo. Zavarovana oseba s kronično kostno-mišično
boleznijo ima pravico do storitev fizioterapije v osnovni zdravstveni
dejavnosti le v primeru akutnega poslabšanja tega zdravstvenega stanja;
4.
zdravstveno nego, razen če so zavarovani osebi v obveznem zavarovanju za
dolgotrajno oskrbo priznane primerljive storitve zdravstvene nege, vezane na
osnovna dnevna opravila;
5.
osnovno paliativno oskrbo;
6.
reševalne prevoze.
(2) V osnovni zdravstveni dejavnosti se opravi hišni obisk
splošnega osebnega zdravnika oziroma osebnega otroškega zdravnika in članov
tima razvojne medicine, če zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja
ne more priti v ambulanto ali razvojno ambulanto.
27. člen
(črtan)
IV/2. Pravica do zobozdravstvenih storitev
28. člen
Zavarovana oseba ima v primeru ustnih in zobnih bolezni
pravico do naslednjih zobozdravstvenih storitev:
-
preventivnih zobozdravstvenih storitev iz 1. točke prvega odstavka 23.
člena zakona v skladu s predpisom iz četrtega odstavka 23. člena zakona;
-
letnega pregleda na zahtevo zavarovane osebe;
-
zdravljenja zob, zdravljenja vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice
ter oralnokirurških in maksilofacialnih operativnih posegov;
-
zobno-protetičnih pripomočkov;
-
kontrolnega pregleda šest mesecev po končanem konzervativnem zdravljenju
in končani zobno-protetični rehabilitaciji.
29. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih zobno-protetičnih
pripomočkov:
1.
prevleke, nazidka z zatičkom in vlite zalivke, če:
-
okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo obnoviti s plombiranjem;
-
je to potrebno zaradi dviga ugriza;
-
biomehanske zahteve narekujejo izdelavo tega zobno-protetičnega pripomočka
na podpornih, retencijskih zobeh za snemno protezo ali mostiček, ki sta pravica
po tem členu;
2.
mostička, če:
-
manjkajo v vidnem sektorju do štirje zobje;
-
manjkajo v eni vrzeli zapored najmanj trije zobje, ki niso na koncu
zobne vrste;
-
manjka pet zob v dveh ali več vrzelih v istem ali obeh kvadrantih iste
čeljusti, če so vrzeli prekinjene s po enim zobom;
3.
delne proteze, če manjkajo:
-
najmanj trije zobje zapored in izdelava mostička iz prejšnje točke ni
mogoča zaradi biomehanskih zahtev;
-
najmanj trije zobje na koncu zobne vrste (najmanj kočniki) enostransko
in ob tem še najmanj dva zoba v istem ali drugem kvadrantu v isti čeljusti;
-
zobje v več vrzelih in najmanj dve od njih predstavljata pravico do
mostička po tem členu, a je cena za protezo nižja kot za mostiček, ki sta
pravica po tem členu;
4.
totalne proteze, če manjkajo vsi zobje v eni čeljusti;
5.
mostička ali delne proteze, če manjka pet ali več zob v obeh stranskih
sektorjih ene čeljusti, pri čemer modrostniki niso všteti, in ob tem ni vsaj
ene funkcionalne okluzijske enote na vsaki strani čeljusti.
(2) Zavarovana oseba, ki ima v isti čeljusti hkrati
pravico do mostička in delne proteze iz prejšnjega odstavka, ima pravico do
delne proteze, ki nadomesti vse vrzeli v čeljusti, če je cena te storitve enaka
ali nižja od cene zobno-protetičnih fiksnih pripomočkov.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih
pripomočkov v skladu s tem členom tudi, če ji manjkata najmanj dva zaporedna
zoba v eni čeljusti in gre za zavarovano osebo:
1.
do dopolnjenega 18. leta starosti, po tej starosti pa, če se šola, in
sicer do konca šolanja, vendar največ do konca šolskega oziroma študijskega
leta, v katerem dopolni 26 let;
2.
ki se je med obveznim šolanjem zadnjih pet let redno udeleževala
sistematičnih zobozdravstvenih pregledov ter zdravljenja zob in ji je bila
opravljena fluorizacija zobovja, v skladu s predpisom iz četrtega odstavka
23. člena zakona; ali
3.
ki je imela ob končanem šolanju primarno ali sekundarno zdravo zobovje.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih
pripomočkov v skladu s tem členom, če so izpolnjene biomehanske, anatomske in
funkcionalne zahteve za njihovo izdelavo ter se ob tem zagotovi celovita
zobno-protetična rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic.
(5) Kot vidni sektor se štejejo oba sekalca in podočnik
v posameznem kvadrantu, kot stranski ali transkanini sektor pa se šteje del
zobne vrste od podočnika nazaj, ki vključuje ličnika in kočnike.
(6) Zobni vsadek, ki ni pravica na podlagi
30. člena pravil, se pri uveljavljanju pravic do zobno-protetičnih
pripomočkov v skladu s tem členom šteje kot lastni zob, razen, če zaradi tega
zavarovana oseba ne bi bila upravičena do zobno-protetičnih pripomočkov iz tega
člena.
30. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji ni mogoče zagotoviti funkcionalno
ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki iz prejšnjega člena,
ima pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov, če ji
zaradi razvojnih ali prirojenih motenj, bolezni ali poškodbe manjkajo zobje ali
znatna količina kosti stomatognatnega sistema, in so pri njej prisotna
naslednja stanja:
1.
resekcija v zgornji ali spodnji čeljusti kot posledica tumorjev ali
stanja, ki je posledica zdravljenja tumorjev v področju glave ali vratu;
2.
oligodontija, če manjka šest ali več zob, pri čemer modrostniki niso
všteti;
3.
razvojne anomalije kosti – shize;
4.
obsežna resorpcija kosti ali atrofija alveolnega grebena spodnje
čeljusti, pri čemer je izkazan tip kostne resorpcije D ali E po Lekholm-Zarbovi
klasifikaciji ali se zahtevnost zobno-protetične rehabilitacije v skladu z
diagnostičnimi kriteriji protetično diagnostičnega indeksa (PDI) spodnje
čeljusti uvršča v IV. razred;
5.
obsežna resorpcija kosti ali atrofija alveolnega grebena zgornje
čeljusti, pri čemer je izkazan tip kostne resorpcije D ali E po Lekholm-Zarbovi
klasifikaciji ali se zahtevnost zobno-protetične rehabilitacije v skladu z
diagnostičnimi kriteriji protetično diagnostičnega indeksa (PDI) zgornje
čeljusti uvršča v IV. razred.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek ima zavarovana oseba
pravico do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov, če je pri
njej podano izjemno zdravstveno stanje, zaradi katerega po mnenju pristojnega
konzilija izvajalca na terciarni ravni ni mogoče zagotoviti funkcionalno
ustrezne rehabilitacije z zobno-protetičnimi pripomočki iz prejšnjega člena.
(3) Zavarovana oseba z zdravstvenim stanjem iz prvega
ali drugega odstavka tega člena ima pravico do največ štirih zobnih vsadkov v
zgornji in dveh v spodnji čeljusti.
(4) Ne glede na prejšnji odstavek ima zavarovana oseba z
zdravstvenim stanjem iz 1. ali 2. točke prvega odstavka tega člena ali drugega
odstavka tega člena pravico do večjega števila zobnih vsadkov, če je po mnenju
pristojnega konzilija izvajalca na terciarni ravni to potrebno za zagotovitev
funkcionalno ustrezne zobno-protetične rehabilitacije. V tem primeru je število
zobnih vsadkov lahko največ tolikšno, kot izhaja iz mnenja pristojnega
konzilija izvajalca na terciarni ravni.
31. člen
Ne glede na prejšnji člen zavarovana oseba nima pravice do
zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov v naslednjih primerih,
ko ta ni strokovno utemeljena:
1.
sistemska stanja:
-
hujše sistemske kronične bolezni (ASA status 4 ali več);
-
bolezni, ki vplivajo na osteointegracijo zobnih vsadkov in vnetne
zaplete (npr. neurejena sladkorna bolezen, druge imunske bolezni, obsevanje in
kemoterapija v zadnjem letu, parodontalna bolezen: nezdravljena ali zdravljena
z globino sondiranja (PPD) več kot 5,5);
-
zdravila, ki vplivajo na osteointegracijo zobnih vsadkov in vnetne
zaplete (npr. citostatiki, visoke doze steroidov, intravenski bisfosfonati,
kombinacija bisfosfonatov in imunosupresivov);
-
razvade in navade (npr. kajenje – več kot deset cigaret na dan,
bruksizem;
2.
lokalna stanja:
-
neustrezna ustna higiena (mehke in trde zobne obloge);
-
nesanirani zobje.
32. člen
(1) Zavarovana oseba ima pri zobno-protetični
rehabilitaciji s pomočjo zobnih vsadkov iz 30. člena pravil pravico do
naslednjih zobno-protetičnih pripomočkov na zobnih vsadkih:
1.
pri zdravstvenih stanjih iz 2. ali 3. točke prvega odstavka ali iz
drugega odstavka 30. člena pravil:
-
prevlek;
-
mostička;
-
delne proteze;
2.
pri zdravstvenih stanjih iz 1., 4. ali 5. točke prvega odstavka ali iz
drugega odstavka 30. člena pravil:
-
delne proteze;
-
totalne proteze.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih
pripomočkov v skladu s tem členom, če so izpolnjene biomehanske, anatomske in
funkcionalne zahteve za njihovo izdelavo ter se ob tem zagotovi celovita
zobno-protetična rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru pravic.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do zobno-protetičnih
pripomočkov v skladu s tem členom tudi na zobnih vsadkih, ki jih je krila iz
lastnih sredstev, če predloži dokumentacijo, ki dokazuje:
-
da je ob vsaditvi zobnega vsadka izpolnjevala pogoje iz 30. člena
pravil in da pri njej niso prisotna stanja iz prejšnjega člena,
-
da je standardni material zobnega vsadka v skladu s 1. točko drugega
odstavka 112. člena pravil ter
-
da je zobni vsadek vsadil zdravnik, ki izpolnjuje enake pogoje, kot
pooblaščeni zdravnik iz 1. točke drugega odstavka 187. člena pravil.
(4) Pogoje iz prejšnjega odstavka ugotovi specialist za
stomatološko protetiko iz 2. točke drugega odstavka 187. člena pravil, ki
v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe hrani dokumentacijo o
izpolnjevanju teh pogojev.
33. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
obturatorja;
2.
opornice.
(2) Zobno-protetična pripomočka iz prejšnjega odstavka
se lahko kombinirata z zobno-protetičnimi pripomočki iz 29. in 32. člena pravil.
34. člen
(1) Zavarovana oseba ima do dopolnjenega 18. leta
starosti pravico do ortodontskega zdravljenja, če ima po doktrini ortodontske
stroke srednjo, težjo ali zelo težko obliko nepravilnosti zob in čeljusti.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek ima zavarovana oseba
pravico do ortodontskega zdravljenja z ortodontskim aparatom, če je bila
potreba po tem zdravljenju ugotovljena pred dopolnjenim 16. letom starosti.
Potreba po zdravljenju je ugotovljena, ko ortodont z meritvami ugotovi vrednost
po Eismann – Farčnikovem indeksu (EF indeks), ki mora biti večja od 15 točk,
kar dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.
(3) Ne glede na prvi in drugi odstavek tega člena ima
zavarovana oseba pravico do ortodontskega zdravljenja kot priprave na ortognati
poseg, če ima težko skeletno nepravilnost, ki jo je mogoče odpraviti le s
kombiniranim ortodontsko-kirurškim zdravljenjem.
(4) Zavarovana oseba ima v okviru pravice do
ortodontskega zdravljenja z ortodontskim aparatom pravico do zdravljenja:
1.
s snemnim ortodontskim aparatom;
2.
z nesnemnim ortodontskim aparatom, če s snemnim ortodontskim aparatom iz
prejšnje točke ni mogoče doseči ustreznih popravkov nepravilnosti zob in
čeljusti.
34.a člen
(črtan)
35. člen
(1) Ortodont pred začetkom ortodontskega zdravljenja
zavarovani osebi pisno pojasni vse možnosti ortodontskega zdravljenja, njegovo
trajanje, obveznost zavarovane osebe glede vzdrževanja ustne higiene, nošenja
ortodontskega aparata, prihajanja na kontrolne preglede in drugega ravnanja po
navodilih ortodonta ter zdravstvene in finančne posledice, če ne bi spoštovala
njegovih navodil. Ortodont začne zdravljenje, če zavarovana oseba soglaša z
načinom zdravljenja iz prejšnjega stavka, kar potrdi s podpisom v zdravstveni
dokumentaciji zavarovane osebe.
(2) Ortodont lahko prekine zdravljenje, če zavarovana
oseba med zdravljenjem ne ravna po navodilih iz prejšnjega odstavka, v vsakem
primeru pa ga prekine, če zavarovana oseba:
1.
več kot šest mesecev brez upravičenega razloga ne pride na kontrolni
pregled, na katerega je bila naročena;
2.
kljub opozorilu ortodonta, ki je dokumentirano v zdravstveni
dokumentaciji, ne nosi ortodontskega aparata po navodilih iz prejšnjega
odstavka;
3.
ne vzdržuje ustrezne ustne higiene po navodilih iz prejšnjega odstavka
in s tem ogroža svoje oralno zdravje.
(3) Ortodont o prekinitvi zdravljenja obvesti osebnega
zobozdravnika, ki zavarovani osebi ne sme izdati nove napotnice za zdravljenje
pri drugem ortodontu.
(4) Če zavarovana oseba ne soglaša s prekinitvijo
zdravljenja v primeru iz 1. točke drugega odstavka tega člena, o tem odloči
območna enota zavoda.
IV/3. Pravica do zdravstvenih storitev pri institucionalnih
izvajalcih
36. člen
(1) Zavarovane osebe
imajo pravico do zdravstvene nege, medicinske rehabilitacije in drugih zdravstvenih
storitev, ki jih opravljajo institucionalni izvajalci.
(2) Med pravice iz prejšnjega odstavka so vključena tudi
zdravila, živila in pripomočki v skladu s pravili.
IV/4. Pravica do zdravstvenih storitev na sekundarni in
terciarni ravni zdravstvene dejavnosti
37. člen
(1) Zavarovane osebe imajo pravico do poglobljenih
zdravstvenih storitev zdravljenja, medicinske rehabilitacije in paliativne
oskrbe v specialistično ambulantni dejavnosti na sekundarni ravni zdravstvene
dejavnosti kot nadaljevanje oziroma dopolnitev zdravstvenih storitev v osnovni
zdravstveni dejavnosti.
(2) V okviru specialistično-ambulantne dejavnosti ima ženska
tudi pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo pod pogoji iz zakona, ki
ureja zdravljenje neplodnosti in postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo. V
primeru zunajtelesne oploditve ima ženska pravico do največ šestih postopkov za
prvi porod živorojenega otroka, za vsak nadaljnji pa do največ štirih
postopkov. Pri ženski, mlajši od 35 let, se pri prvih dveh postopkih zunajtelesne
oploditve opravi elektivni prenos enega zarodka dobre kakovosti. Postopek
oploditve z biomedicinsko pomočjo z odmrznjenimi zarodki se šteje v tisti
postopek zunajtelesne oploditve, v katerem so bili zarodki zamrznjeni.
38. člen
(1) Zavarovane osebe imajo pravico do poglobljenih
zdravstvenih storitev zdravljenja, medicinske rehabilitacije, zdravstvene nege
in paliativne oskrbe ter nastanitve in prehrane v specialistično bolnišnični
dejavnosti na sekundarni ravni zdravstvene dejavnosti (v nadaljnjem besedilu:
bolnišnično zdravljenje).
(2) Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi
zdravstvene storitve v zvezi s porodom.
39. člen
(1) Bolnišnično zdravljenje je omejeno na najkrajši
možni čas, ki je potreben za njegovo izvedbo.
(2) Pravica do bolnišničnega zdravljenja preneha, ko je
možno zdravstvene storitve zavarovani osebi zagotoviti v osnovni,
specialistično-ambulantni ali zdraviliški dejavnosti.
(3) Oskrbni dnevi bolnišničnega zdravljenja, ko niso
opravljene nobene zdravstvene storitve ali so opravljene zdravstvene storitve,
ki jih je mogoče zagotoviti na način iz prejšnjega odstavka, ne spadajo med
pravice.
40. člen
(1) Med stacionarnim
bolnišničnim zdravljenjem ali zdraviliškim zdravljenjem, ki se izvaja na
stacionarni način, ima zavarovana oseba pravico do sobivanja z enim od staršev,
rejnikom, skrbnikom, zakoncem ali zunajzakonskim partnerjem, kadar sobiva ob
otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja, če je zavarovana oseba:
-
otrok do vključno 14. leta
starosti;
-
otrok do 18. leta starosti oziroma dokler traja skrbništvo, če je
otrok postavljen pod skrbništvo zaradi zdravstvenega stanja, ki je nastalo pred
njegovo polnoletnostjo, v primeru težje okvare ali poškodbe možganov ali
hrbtenjače, pri kateri je potrebno usposabljanje za poznejšo medicinsko
rehabilitacijo na domu, ali v primeru kronične bolezni ali okvare v času
usposabljanja za poznejšo medicinsko rehabilitacijo na domu, ali v primeru
zdravljenja težkega zdravstvenega stanja;
-
oseba s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24-urno nego in oskrbo;
-
oseba s statusom po zakonu, ki ureja socialno vključevanje invalidov.
(2) Sobivanje je
24-urna nastanitev s prenočitvijo in prehrano osebe, ki sobiva ob zavarovani
osebi, in sicer v standardu nastanitve in prehrane iz petega odstavka 47. člena oziroma 110. člena
pravil, ki velja za zavarovano osebo.
(3) Če izvajalec zaradi
omejenih prostorskih zmogljivosti ne more zagotoviti pravice do sobivanja iz
prvega odstavka tega člena, prednost pri nastanitvi presoja glede na
zdravstveno stanje, starost in posebne potrebe zavarovane osebe ter glede na
krajevno oddaljenost od prijavljenega prebivališča zavarovane osebe in osebe,
ki lahko sobiva ob njej.
(4) Med stacionarnim
bolnišničnim zdravljenjem ali zdraviliškim zdravljenjem, ki se izvaja na stacionarni
način, ima mati, ki doji otroka, pravico, da je ob njej nastanjen otrok.
41. člen
Zavarovane osebe imajo pravico do najzahtevnejših
zdravstvenih storitev na ambulantni ali bolnišnični način, ki jih na terciarni
ravni zdravstvene dejavnosti opravljajo klinike, klinični inštituti ali
klinični oddelki.
42. člen
(črtan)
IV/5. Pravica do zdraviliškega zdravljenja
43. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega
zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo
naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih.
(2) Zdraviliško zdravljenje se izvaja na enega od naslednjih
načinov:
-
na stacionarni način, če mora zavarovana oseba glede na zdravstveno
stanje bivati v zdravilišču;
-
na ambulantni način, če lahko zavarovana oseba glede na zdravstveno
stanje dnevno prihaja v zdravilišče.
(3) Zdraviliško zdravljenje je glede na vrsto:
1.
zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in
se izvaja na stacionarni način, če se začne neposredno po končanem bolnišničnem
zdravljenju ali najpozneje pet dni od prejema
odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja;
2.
zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in
se izvaja na stacionarni ali ambulantni način in se začne po roku iz prejšnje
točke.
(4) (črtan).
44. člen
Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja pri
zdravstvenih stanjih iz 45. člena pravil, če je pričakovati povrnitev
funkcionalnih sposobnosti.
45. člen
(1) Zdraviliško zdravljenje se lahko odobri pri naslednjih
zdravstvenih stanjih:
1.
Vnetne revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni:
-
revmatoidni artritis v umirjeni fazi z zmanjšano gibljivostjo najmanj
enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje funkcionalne
prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
-
spondiloartritis z aksialno prizadetostjo (ankilozirajoči spondilitis,
psoriatični in enteropatski spondiloartritis) s slabšanjem gibljivosti, ki je
dokumentirana z meritvami;
-
spondiloartritis s periferno prizadetostjo (ankilozirajoči spondilitis,
psoriatični in enteropatski spondiloartritis) v umirjeni fazi z zmanjšano
gibljivostjo najmanj enega velikega in vsaj treh malih sklepov, kadar težje
funkcionalne prizadetosti ni mogoče obvladati z zdravili;
-
(črtana);
-
sistemske vezivno tkivne bolezni, kot sistemska skleroza s hitrim
slabšanjem kožne simptomatike in nastajanjem kontraktur sklepov;
-
polimiozitis, dermatomiozitis z izrazitim slabšanjem mišične moči in
atrofijo mišic udov.
2.
Degenerativne bolezni:
-
generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo
in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma je
operativni poseg kontraindiciran;
-
težja funkcionalna prizadetost velikih sklepov z možnostjo hitrega
nastanka mišičnih atrofij ali kontraktur sklepov.
3.
Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu:
-
politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike;
-
opekline s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike;
-
zlomi dolgih kosti z izjemo zlomov zapestja,
zlomi hrbtenice in večje poškodbe medenice; izjemoma brez operativnega
posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti;
-
osteotomija dolgih kosti ali petnice zaradi korekcije položaja sklepov,
s težjo funkcionalno prizadetostjo priležnega velikega sklepa;
-
endoproteza velikih sklepov, ki ni vstavljena zaradi zloma, najmanj
štiri tedne po posegu, a le ob težji in še popravljivi funkcionalni
prizadetosti;
-
totalna sinovektomija velikih sklepov ob težji funkcionalni
prizadetosti;
-
rekonstrukcija križnih vezi kolena, operativna stabilizacija pogačice;
-
stabilizacijske operacije rame, šivanje rotatorne manšete;
-
operativni poseg na hrbtenici, s težjo funkcionalno prizadetostjo.
4.
Nevrološke in živčno-mišične bolezni:
-
novo odkrite organske pareze in paralize s klinično jasnimi
funkcionalnimi motnjami;
-
okvare centralnega ali perifernega živčevja s popravljivo težjo
funkcionalno prizadetostjo motorike, kadar kirurško zdravljenje ni možno;
-
nevrokirurške operacije na centralnem ali perifernem živčevju s težjo
funkcionalno prizadetostjo motorike.
5.
Bolezni srca in ožilja:
-
akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti;
-
operacije na srcu in ožilju z izvedeno torakotomijo, zajema tudi
transplantacijo srca.
6.
Ginekološke bolezni in bolezni sečil:
-
radikalni kirurški posegi s pooperativno radioterapijo ali kemoterapijo;
-
laparotomijski radikalni operativni posegi s težjimi zapleti;
-
večji rekonstruktivni posegi istočasno na dveh od naslednjih organskih
sistemov: sečila, rodila, prebavila, s težjimi zapleti;
-
rak dojke po radikalnem kirurškem posegu ali po končani radioterapiji
ali kemoterapiji.
7.
Kožne bolezni:
-
generalizirana oblika psoriaze, ki je ni mogoče obvladati z zdravili;
-
sklerodemija s prizadetostjo kože na sklepih ali na prsnem košu, po
zaključenem bolnišničnem zdravljenju;
-
obsežne resekcije kože in podkožja, zaradi operacije malignega melanoma
ali drugih malignomov kože, z odstranitvijo regionalnih bezgavk.
8.
Bolezni prebavil:
-
obsežni torakotomijski ali laparatomijski posegi na prebavilih s težjo
funkcionalno prizadetostjo;
-
Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis zaradi težje epizode poslabšanja;
-
akutni nekrozantni pankreatitis, ponavljajoči se pankreatitisi s težjimi
zapleti ali podhranjenostjo;
-
operativni posegi na jetrih, stanje po transplantaciji jeter.
9.
Bolezni dihal:
-
obsežni kirurški posegi na pljučih ali v mediastinumu, z izvedeno
torakotomijo;
-
cistična fibroza pljuč z zmanjšano pljučno funkcijo (FEV1 pod 70 %);
-
idiopatska ali družinska pljučna arterijska hipertenzija in kronična
trombembolična pljučna arterijska hipertenzija.
10. Onkološke
bolezni:
-
radikalne operacije malignomov pred ali po zaključeni radioterapiji ali
kemoterapiji;
-
obsežne odstranitve aksilarnih, retroperitonealnih ali ingvinalnih
bezgavk.
(2) Zdraviliško zdravljenje zavarovane osebe do dopolnjenega
18. leta starosti se lahko odobri tudi pri naslednjih zdravstvenih stanjih:
1.
cistična fibroza pljuč ali druge kronične gnojne pljučne bolezni s
potrebo po vsakodnevni respiratorni fizioterapiji in kronične pljučne bolezni,
pri katerih je potrebna podpora ventilacije;
2.
hujše dermatoze (psoriaza, ihtioza, epidermolysis bullosa, atopijski
dermatitis − alergijski in nealergijski) z več kot 30 % prizadete kože ob
poslabšanju v zadnjem letu ob dokumentiranem zdravljenju;
3.
astma in ponavljajoče piskanje pri zavarovani osebi do dopolnjenega
petega leta starosti z dvema ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno
ali neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim
odmerkom protivnetnega zdravila oziroma astma pri zavarovani osebi nad petimi
leti starosti z eno ali več hospitalizacijami v zadnjem letu ali delno ali
neurejena bolezen ob dokumentiranem zdravljenju v zadnjem letu s srednjim
odmerkom protivnetnega zdravila;
4.
tuberkuloza po zdravljenju težkih oblik bolezni;
5.
osteogenesis imperfekta, primarna osteoporoza in skeletne displazije z
gibalno oviranostjo;
6.
trdovratni alergijski rinitis, ki ga ni mogoče urediti z zdravljenjem s
specifično imunoterapijo.
46. člen
Ne glede na 44. člen pravil, zavarovana oseba nima pravice do
zdraviliškega zdravljenja v naslednjih primerih, ko zdraviliško zdravljenje ni
strokovno utemeljeno:
1.
hude duševne motnje, motnje
osebnosti, splošne težje telesne prizadetosti ali kognitivne prizadetosti,
zaradi katere zavarovana oseba ni sposobna sodelovati pri zdraviliškem
zdravljenju;
2.
toksikomanije ali kroničnega etilizma;
3.
slabo urejene epilepsije;
4.
nalezljive bolezni v kužnem stanju;
5.
kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja;
6.
pogoste in močnejše krvavitve;
7.
rakaste novotvorbe, ki ni bila operativno odstranjena ali drugače
zaustavljena v rasti;
8.
nosečnosti;
9.
težje oblike generalizirane ateroskleroze;
10. nezaceljene
rane;
11. kajenja
pri boleznih dihal.
47. člen
(1) Tip standarda zdraviliškega zdravljenja je opredeljen z
vrsto in obsegom zdravstvenih storitev, ki se opravijo v okviru zdraviliškega
zdravljenja.
(2) V primeru zdravstvenih stanj iz 10. točke prvega odstavka
45. člena pravil se tip standarda zdraviliškega zdravljenja določi glede na
lokalizacijo bolezni.
(3) Med zdraviliškim zdravljenjem je zavarovani osebi
zagotovljena nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje.
(4) Zdraviliško zdravljenje vključuje zdravila in pripomočke,
potrebne za izvajanje zdraviliškega zdravljenja.
(5) Zdraviliško zdravljenje, ki se izvaja na stacionarni
način, vključuje nastanitev in prehrano med bivanjem v zdravilišču. Standard
nastanitve in prehrane pri zdraviliškem zdravljenju je nastanitev v
dvoposteljni ali večposteljni sobi z najmanj tremi obroki hrane dnevno v višini
cene nemedicinskega oskrbnega dne, določene s pogodbo med zavodom in
zdraviliščem.
48. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega
zdravljenja, ki se izvaja:
-
na stacionarni način – v trajanju do 14 dni;
-
na ambulantni način – v trajanju do deset dni.
(2) V primerih zdravstvenih stanj iz prve alineje 3. točke
ter prve in tretje alineje 4. točke prvega odstavka 45. člena pravil se lahko
zdraviliško zdravljenje podaljša na skupno največ 21 dni, če je s tem
pričakovati dodatno izboljšanje funkcionalne sposobnosti.
(3) Zdraviliško zdravljenje se izvede v odobrenem trajanju
brez prekinitev.
(4) Če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja,
opravičljivih osebnih razlogov ali razlogov na strani izvajalca oziroma zavoda
ne more začeti zdraviliškega zdravljenja v roku, ki je določen z odločbo o
odobritvi zdraviliškega zdravljenja, se začetek zdraviliškega zdravljenja lahko
odloži na obdobje, ko prenehajo razlogi za odlog.
(5) Če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli, se
poškoduje ali nastopijo drugi opravičljivi osebni razlogi in ga zato ni mogoče
dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem
roku.
(6) (črtan).
49. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji je bilo predhodno odobreno
zdraviliško zdravljenje ali je predhodno opravila celostno medicinsko
rehabilitacijo pri izvajalcu na terciarni ravni, lahko uveljavlja pravico do
zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem klinično
pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju:
-
po preteku enega leta od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka
celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na
terciarni ravni – če gre za zavarovano osebo do dopolnjenega 18. leta starosti;
-
po preteku dveh let od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka
celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni
ravni – če gre za zavarovano osebo od dopolnjenega 18. leta starosti.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek lahko zavarovana oseba
zaradi iste bolezni ali poškodbe uveljavlja pravico do zdraviliškega
zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, če v skladu s
predhodno izdano odločbo zavoda ni začela zdraviliškega zdravljenja zaradi
razloga iz četrtega odstavka prejšnjega člena.
IV/6. Pravica do obnovitvene rehabilitacije invalidov, udeležbe
v organiziranih skupinah za usposabljanje ter letovanja otrok in šolarjev
(prenehalo
veljati)
50. člen
(prenehal
veljati)
(razveljavljen)
51. člen
(prenehal
veljati)
(razveljavljen)
52. člen
(prenehal
veljati)
(razveljavljen)
53. člen
(prenehal
veljati)
(1) Organizator pravice iz 50. in 51. člena pravil mora biti
reprezentativna invalidska organizacija, ki ji je priznan ta status v skladu z
zakonom, ki ureja invalidske organizacije, in je hkrati interesno združenje za
bolezen ali stanje iz 50. oziroma 51. člena pravil, za katero organizira
skupinsko rehabilitacijo oziroma skupinsko usposabljanje.
(2) Če za posamezno bolezen ali stanje iz 50. ali 51. člena
pravil reprezentativna invalidska organizacija iz prejšnjega odstavka ne
obstaja ali se ne prijavi na javni razpis zavoda za izbiro organizatorjev
pravic iz prejšnjega odstavka, je lahko organizator pravic humanitarna
organizacija za kronične bolnike, ki ji je priznan ta status v skladu z
zakonom, ki ureja humanitarne organizacije, in je hkrati interesno združenje za
kronično bolezen iz 50. oziroma 51. člena pravil, za katero organizira
skupinsko rehabilitacijo oziroma skupinsko usposabljanje.
(3) (črtan).
IV/7. Pravica do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili
54. člen
Zavarovana oseba ima pravico do prevoza z reševalnimi in
drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih razlogov ni mogoče opraviti prevoza z
javnim prevoznim sredstvom. Ti prevozi so:
1.
nujni prevozi, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in
preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe,
za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnje nujno
zdravljenje in nujno medicinsko pomoč;
2.
prevozi, ki niso nujni, ker ne gre za reševanje življenja ali prevoz
zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz nepokretne zavarovane osebe
do zdravstvenega zavoda ali zdravnika in nazaj ali prevoz osebe na in z dialize;
3.
v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali osebnim
avtomobilom lahko škodljiv;
4.
prevozi zavarovane osebe s spremstvom zdravstvenega delavca.
55. člen
Nujni prevozi se opravljajo s primerno opremljenimi
reševalnimi avtomobili. Če zaradi težko dostopnega terena, prometnih ovir ali
drugih razlogov ni možen nujni prevoz z reševalnim avtomobilom, se lahko opravi
tudi s helikopterjem ali drugim prevoznim sredstvom.
56. člen
Nujni prevozi vključujejo tudi reševanje poškodovanih
zavarovanih oseb z gora, morja, voda in jam in njihov prevoz do najbližjega
zdravstvenega zavoda, ki lahko zagotovi ustrezno medicinsko pomoč. Nujnost
reševanja in prevoza mora potrditi zdravnik, ki je sodeloval pri reševanju
poškodovanca, ali zdravnik, ki ga je sprejel na zdravljenje.
IV/8. Pravica do zdravil in živil na recept
57. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdravil na recept,
ki jih zavod razvrsti na pozitivno listo na podlagi zakona in splošnega akta
zavoda ter do magistralnih zdravil s Seznama magistralnih zdravil na recept, ki
je Priloga pravil (v nadaljnjem besedilu: Seznam magistralnih zdravil), če
jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do magistralnih zdravil na
recept, če za doseganje terapevtskega učinka na slovenskem trgu ni industrijsko
proizvedenega ali galensko izdelanega zdravila s pozitivne liste z enako ali s
primerljivo sestavo učinkovin in v enaki ali primerljivi jakosti ali
farmacevtski obliki, razen če ni v Seznamu magistralnih zdravil za posamezno
magistralno zdravilo oziroma njegovo farmacevtsko obliko določeno drugače.
(3) Magistralno zdravilo, za katerega je v Seznamu
magistralnih zdravil določena omejitev predpisovanja »za otroke«, se lahko
predpiše zavarovanim osebam, mlajšim od 15 let.
(4) Z dnem, ko je magistralno zdravilo s Seznama
magistralnih zdravil razvrščeno na pozitivno listo zdravil, se to zdravilo črta
s Seznama magistralnih zdravil. S tem dnem zavod na spletni strani objavi
spremembo Seznama magistralnih zdravil, ki jo sprejme generalni direktor zavoda
in se upošteva pri naslednji spremembi pravil.
57.a člen
Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih vrst živil na
recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno listo na podlagi zakona in splošnega
akta zavoda in ji jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik:
1.
živila s prilagojeno sestavo hranil, ki so namenjena za trajno
zdravljenje zavarovanih oseb z vrojenimi motnjami presnove;
2.
živila za prehransko podporo, ki so namenjena bolnikom z akutnim
poslabšanjem hude kronične bolezni s hudim telesnim izčrpanjem in bolnikom, pri
katerih je do takšnega stanja prišlo zaradi neželenih učinkov terapevtskih
postopkov, za katere je takšna dopolnilna prehrana potrebna za bistveno
izboljšanje kakovosti življenja ali uspeh zdravljenja;
3.
živila za otroke z alergijami, ki so namenjena otrokom s hudimi
alergijami in drugimi težkimi oblikami intolerance na hrano.
58. člen
(1) Industrijsko proizvedeno ali galensko izdelano zdravilo
se predpiše na recept z njegovim splošnim ali z lastniškim imenom.
(2) Imena sestavin magistralnega zdravila s Seznama
magistralnih zdravil se predpišejo na recept v skladu s tem seznamom in
predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani
medicini. Magistralno zdravilo s pozitivne liste se predpiše na recept z
nazivom, s katerim je razvrščeno na listo in v skladu s predpisi, ki urejajo
predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini.
(3) Živilo se predpiše na recept z lastniškim imenom.
(4) Na recept se lahko predpišejo naslednje količine
zdravila:
1.
(črtana);
2.
zdravilo, predpisano ob uvedbi novega zdravila – eno, najmanjše
pakiranje zdravila, izjemoma v količini, ki zadostuje za enomesečno
zdravljenje;
3.
zdravilo, predpisano v primeru iz tretje alineje prvega odstavka 202.
člena pravil – eno, najmanjše pakiranje zdravila;
4.
industrijsko proizvedeno in galensko izdelano zdravilo za dolgotrajno
zdravljenje – najmanjšo potrebno količino, vendar največ za trimesečno
zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept; če je predpisano več
zdravil za dolgotrajno zdravljenje, se lahko obdobno na en recept predpiše
dodatna količina posameznega zdravila, tako da se količina vseh predpisanih
zdravil za dolgotrajno zdravljenje na letni ravni izravna;
5.
magistralno zdravilo – največ za enomesečno zdravljenje, razen, ko rok
njegove uporabnosti omogoča predpis za daljše obdobje, vendar ne več kot za
trimesečno zdravljenje oziroma do enega leta na obnovljivi recept.
(5) Na recept se lahko predpišejo naslednje količine živila:
1.
živila s prilagojeno sestavo hranil – največ za trimesečno zdravljenje
oziroma do enega leta na obnovljivi recept;
2.
živila za prehransko podporo – največ za enomesečno zdravljenje oziroma
do treh mesecev na obnovljivi recept;
3.
živila za otroke z alergijami – največ za trimesečno zdravljenje oziroma
do enega leta na obnovljivi recept.
59. člen
(1) Na recept ni dovoljeno predpisati naslednjih zdravil in
živil:
1.
zdravil in živil, ki jih
izvajalec potrebuje za izvajanje zdravstvene dejavnosti in jih mora
zagotavljati v skladu s 107. členom pravil;
2.
nadomestnih zdravil in živil v primeru
izgubljenih, pozabljenih ali odtujenih
zdravil in živil ali, če je bilo zdravilo ali živilo ob neustreznem ravnanju
ali ravnanju v nasprotju z navodilom uničeno, pokvarjeno ali poškodovano;
3.
zdravil za potovanje.
(2) (črtan).
(3) Na recept ni dovoljeno predpisati naslednjih magistralnih
zdravil:
1.
farmacevtskih oblik za peroralno, oralno, dermalno in vaginalno uporabo,
ki v svoji sestavi vsebujejo borovo kislino in derivate;
2.
mazil, raztopin in emulzij s protimikrobnimi zdravili za lokalno uporabo,
če ni v Seznamu magistralnih zdravil določeno drugače;
3.
razredčenih industrijsko proizvedenih protimikrobnih zdravil za lokalno
uporabo;
4.
razredčenih industrijsko proizvedenih zdravil za lokalno uporabo za
zdravljenje aken;
5.
razredčenih industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za
lokalno uporabo v kombinaciji z eno ali več zdravilnimi učinkovinami;
6.
razredčenih industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za
lokalno uporabo z mazilno podlago, ki nima enakega emulzijskega sistema;
7.
kombinacij industrijsko proizvedenih glukokortikoidnih zdravil za
lokalno uporabo z industrijsko proizvedenimi mazili;
8.
tonikov in roboransov;
9.
farmacevtskih oblik za zdravljenje kože, če imajo vgrajeno eno ali več
naslednjih učinkovin: urotropin, lokalni anestetik, več kot 10 % salicilna kislina, mentol;
10. farmacevtskih
oblik, ki so namenjeni za nego kože.
60. člen
(1) Vrednost zdravila, predpisanega na recept, se določi na
podlagi:
1.
veljavne cene zdravila, določene v skladu s predpisi, ki urejajo
zdravila,
2.
najvišje priznane vrednosti za zdravila iz posamezne skupine medsebojno
zamenljivih zdravil in posamezne terapevtske skupine zdravil, določene v skladu
s splošnim aktom zavoda, ali
3.
veljavne cene zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih
zdravil ali posamezne terapevtske skupine zdravil, če je veljavna cena zdravila
nižja od najvišje priznane vrednosti.
(2) Vrednost živila, predpisanega na recept, se določi na
podlagi:
1.
cene živila, ki jo dogovori zavod s ponudnikom živil, ali
2.
najvišje priznane vrednosti, ki jo določi zavod za živila iz 2. in 3.
točke 57.a člena pravil.
(3) Najvišjo priznano vrednost iz prvega in drugega odstavka
tega člena določi upravni odbor zavoda ali po njegovem pooblastilu generalni
direktor zavoda na podlagi splošnega akta zavoda.
(4) Za zdravilo iz 2. točke prvega odstavka tega člena,
predpisano na obnovljivi recept, in živilo iz 2. točke drugega odstavka tega
člena, predpisano na obnovljivi recept, se upošteva najvišja priznana vrednost,
veljavna ob vsaki izdaji zdravila oziroma živila.
(5) Ne glede na 2. točko prvega odstavka tega člena ima
zavarovana oseba v primeru iz drugega in tretjega odstavka 207. člena pravil
pravico do zdravila iz posamezne skupine medsebojno zamenljivih zdravil oziroma
posamezne terapevtske skupine zdravil po veljavni ceni zdravila iz prvega
odstavka tega člena.
(6) Zavarovana oseba za izdano zdravilo z določeno najvišjo
priznano vrednostjo doplača razliko med ceno izdanega zdravila in najvišjo
priznano vrednostjo, razen v primeru iz prejšnjega odstavka.
(7) Zavarovana oseba za izdano živilo z določeno najvišjo
priznano vrednostjo doplača razliko med ceno izdanega živila in najvišjo
priznano vrednostjo.
IV/9. Pravica do spremstva
61. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je napotena k izvajalcu izven kraja
prebivališča, ima pravico do spremstva na poti, če zaradi svojega zdravstvenega
stanja ni sposobna sama potovati. Potrebo po spremstvu ugotovi osebni zdravnik
ali od njega pooblaščeni zdravnik, v primerih nujnega zdravljenja in nujne
medicinske pomoči pa tudi drug zdravnik.
(2) Zavarovano osebo spremlja zdravstveni delavec, če bi
ji bilo treba med potjo zagotoviti medicinsko pomoč, v drugih primerih pa druga
oseba.
62. člen
Ne glede na prvi odstavek prejšnjega člena ima pravico do
spremstva na poti do izvajalca:
1.
zavarovana oseba do 15. leta;
2.
težje ali težko duševno prizadeta ali težje ali težko telesno prizadeta
zavarovana oseba do 18. leta.
63. člen
(črtan)
V. PRAVICE DO PRIPOMOČKOV
64. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do pripomočkov,
potrebnih za zdravljenje, medicinsko rehabilitacijo, zdravstveno nego in
paliativno oskrbo.
(2) Skupine medicinskih pripomočkov z morebitnimi
podskupinami medicinskih pripomočkov, vrste medicinskih pripomočkov in
natančnejša opredelitev zdravstvenih stanj in drugih pogojev, pri katerih ima
zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka ali do
medicinskih pripomočkov iz posamezne podskupine medicinskih pripomočkov, se
določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za
zdravje.
(3) Šifre skupin, podskupin in vrst medicinskih
pripomočkov se objavijo na spletni strani zavoda.
(4) Medicinski pripomočki so last zavarovane osebe in se
zagotavljajo z izdajo, razen medicinskih pripomočkov iz 97. člena pravil
in psa vodiča slepih.
(5) Dobavitelj ob izdaji medicinskega pripomočka izroči
zavarovani osebi navodilo za uporabo medicinskega pripomočka, pokaže in pojasni
uporabo medicinskega pripomočka ter izvede vse ustrezne nastavitve medicinskega
pripomočka.
(6) Dobavitelj v času garancijskega roka zagotavlja
obveznosti iz garancije v skladu s posebnimi zakoni.
64.a člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do artikla, ki je
uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov, razen v primeru iz tretjega odstavka
113. člena pravil, ko ima pravico do artikla, ki ni nujno na seznamu
medicinskih pripomočkov.
(2) Seznam medicinskih pripomočkov se objavi na spletni
strani zavoda in vsebuje podatke o vrstah in podskupinah medicinskih
pripomočkov z osnovnimi zahtevami kakovosti iz 1. točke drugega odstavka
111. člena pravil (v nadaljnjem besedilu: osnovne zahteve kakovosti),
podatke o artiklih, ki izpolnjujejo te zahteve, in podatke o dobaviteljih, ki
zagotavljajo te artikle.
(3) Podrobnejša vsebina seznama medicinskih pripomočkov,
postopek uvrščanja artiklov na ta seznam in njihove izločitve s tega seznama se
določijo s splošnim aktom skupščine zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za
zdravje.
(4) Zavarovana oseba, ki je pred prvo uvrstitvijo
artikla prejela artikel v last ali iz vrste medicinskih pripomočkov z določenim
cenovnim standardom izposojenega medicinskega pripomočka, ima pravico do
artikla s seznama medicinskih pripomočkov iste vrste, ko prejetemu artiklu
izteče doba trajanja iz 1., 2., 3. ali 3.a točke prvega odstavka
114. člena pravil ali če ima pravico do novega pred iztekom dobe trajanja.
(5) Zavarovana oseba, ki je prejela artikel, uvrščen na
seznam medicinskih pripomočkov, v last ali iz vrste medicinskih pripomočkov z
določenim cenovnim standardom izposojenega medicinskega pripomočka, ki je
pozneje izločen s tega seznama, ima pravico do drugega artikla s seznama
medicinskih pripomočkov iste vrste, ko prejetemu artiklu izteče doba trajanja
iz 1., 2., 3. ali 3.a točke prvega odstavka 114. člena pravil ali če ima
pravico do novega pred iztekom dobe trajanja.
(6) Zavarovana oseba, ki je pred prvo uvrstitvijo
artikla prejela artikel iz vrste medicinskih pripomočkov z določeno dnevno
izposojnino, ima do njega pravico najdlje tri mesece od dne prve uvrstitve
artikla, vendar ne dlje kot do izteka obdobja njegove izposoje.
(7) Zavarovana oseba, ki je prejela artikel, uvrščen na
seznam medicinskih pripomočkov, iz vrste medicinskih pripomočkov z določeno
dnevno izposojnino, ki je pozneje izločen s tega seznama, ima do njega pravico
najdlje tri mesece od dne njegove izločitve, vendar ne dlje kot do izteka
obdobja njegove izposoje.
(8) Če je obdobje izposoje prejetega artikla iz šestega
oziroma sedmega odstavka tega člena daljše od treh mesecev, zavod po dnevu prve
uvrstitve artikla oziroma po dnevu izločitve artikla s seznama medicinskih
pripomočkov in pred potekom trimesečnega obdobja pisno obvesti zavarovano osebo
o datumu poteka trimesečnega obdobja.
65. člen
(1) Izvajalec iz svojih materialnih stroškov zagotovi
zavarovani osebi:
-
pripomočke, ki jih potrebuje za izvajanje svoje zdravstvene dejavnosti
in jih mora zagotavljati v skladu s 105. in 107. členom pravil;
-
naslednje pripomočke, ki se v tem primeru ne predpisujejo na
naročilnico:
1.
standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
2.
otroški tricikel;
3.
sobno dvigalo;
4.
(črtana);
5. negovalno posteljo, trapez za obračanje, varovalni
posteljni ograjici, posteljno mizico;
5.a električno negovalno posteljo s trapezom za obračanje,
varovalnima posteljnima ograjicama in posteljno mizico;
6.
prenosni nastavljivi hrbtni naslon;
7.
blazine proti preležaninam;
8.
toaletni stol;
9.
dvigalo za kopalnico;
10.
nastavek za toaletno školjko;
11.
sedež za kopalno kad;
12. pripomočke iz sedmega, osmega in devetega odstavka
89. člena pravil;
13. predloge, hlačne predloge
(plenice), posteljne podloge, mobilne neprepustne hlačke za enkratno uporabo in
fiksirne hlačke ali vpojne in neprepustne hlačke za večkratno uporabo pri
inkontinenci;
14.
katetre iz prvega in petega odstavka 89. člena in
95. člena pravil;
15.
terapevtski valj, žogo, gibalno desko in blazine;
16.
navadno stojko;
17.
bergle;
18.
hodulje;
19.
vakuumski zbiralnik za plevralno drenažo.
(2) V primerih iz prejšnjega odstavka izvajalec zagotovi
pripomočke ne glede na to, ali:
1.
je pripomoček uvrščen na seznam medicinskih pripomočkov,
2.
pripomoček izpolnjuje osnovne zahteve kakovosti in standard dobe
trajanja iz 2. točke drugega odstavka 111. člena pravil,
3.
zavarovana oseba izpolnjuje zdravstvena stanja in druge pogoje iz
drugega odstavka 64. člena pravil,
4.
se pripomoček izdaja v vrednosti medicinskega pripomočka.
(3) Ne glede na prvi odstavek tega člena se zavarovanim
osebam, ki so nastanjene pri institucionalnih izvajalcih, pripomočki iz 7.
točke druge alineje prvega odstavka tega člena, če gre za zahtevne in zelo
zahtevne blazine proti preležaninam, in pripomočki iz 13. točke druge
alineje prvega odstavka tega člena zagotovijo pri dobaviteljih na podlagi
izdane naročilnice.
(4) Ne glede na prvi odstavek tega člena izvajalec iz
svojih materialnih stroškov ne zagotavlja pripomočkov iz četrtega odstavka
212. člena pravil.
(5) (črtan).
66. člen
(1) Po izteku garancijskega roka do izteka trajnostne
dobe oziroma do prejema novega medicinskega pripomočka, ki ga je prejela po
izteku trajnostne dobe, ima zavarovana oseba pravico do vzdrževanj in popravil
medicinskega pripomočka, ki ga je nazadnje prejela kot pravico, če gre za:
1.
protezo;
2.
ortozo;
3.
voziček na ročni pogon, pogon za voziček,
voziček na elektromotorni pogon, dodatek za voziček, počivalnik, prenosni
posebni sedež, električni skuter;
4.
(črtana);
5.
predvajalnik zvočnih zapisov, Braillovo vrstico;
6.
slušni aparat, aparat za kostno prevodnost, zahtevni slušni aparat,
zunanji del za polžev vsadek z izjemo vrvice, zunanji del za kostno usidrani
slušni aparat, aparat za boljše sporazumevanje, aparat za omogočanje glasnega
govora;
7.
medicinski pripomoček z določenim cenovnim
standardom izposojenega medicinskega
pripomočka;
8.
inhalator, inhalator s funkcijo upora pri izdihu, inhalator za
prilagodljivo dovajanje razpršil.
(2) Vzdrževanja so zamenjave delov potrošnega značaja in
storitve, ki jih je treba izvesti v določenem obdobju v skladu z navodilom za
uporabo medicinskega pripomočka, ali če je to potrebno zaradi zagotavljanja
uporabe medicinskega pripomočka v skladu z namenom, kot ga je določil
proizvajalec.
(3) Popravila so zamenjave delov, ki ne zagotavljajo več
funkcionalne ustreznosti medicinskega pripomočka in storitve, povezane z
zamenjavo teh delov.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do vzdrževanj in
popravil iz prvega odstavka tega člena v skupni višini največ 50 %
vrednosti prejetega medicinskega pripomočka, pri čemer se stroški vzdrževanj ne
seštevajo s stroški popravil. Ne glede na ureditev pravice do popravil iz
prejšnjega stavka ima zavarovana oseba pravico do popravil proteze uda tako, da
se popravlja posamezen del proteze uda v skupni višini največ 60
% vrednosti prejetega dela proteze uda. Ne glede na prvi stavek tega
odstavka se zavarovani osebi zagotovi vzdrževanje prejetega medicinskega
pripomočka iz 6. točke prvega odstavka tega člena v okviru cenovnega standarda
ali cene.
(5) Zavarovana oseba nima pravice do popravil iz prvega
odstavka tega člena, če je popravilo medicinskega pripomočka potrebno, ker ni
ravnala v skladu z navodilom za uporabo medicinskega pripomočka.
(6) (črtan).
V/1. Pravica do protez udov, estetskih protez, ortoz,
ortopedske obutve in medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje
67. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji manjka zgornji ud ali njegov del,
ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je
upravičena do funkcionalnega in delovnega nastavka, navlek za krn in
nepodloženih usnjenih rokavic.
(2) Zavarovana oseba, ki ji manjka spodnji ud ali njegov del,
ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je
upravičena do navlek za krn in proteze za kopanje.
68. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do ortoze za preprečitev ali
korekcijo deformacij, kontrolo gibov in dosego stabilizacije ali razbremenitev
udov in hrbtenice.
(2) Zavarovana oseba, ki se zdravi zaradi hemofilije, ima
pravico do ščitnikov za kolena in komolce.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do vakuumske opornice za
zdravljenje rane na stopalu. Zavarovana oseba, ki ima pravico do vakuumske
opornice za zdravljenje rane na stopalu, ima pravico do izravnalnega podplata
za drugo nogo.
69. člen
(črtan)
70. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do naslednje ortopedske
obutve:
1.
individualno izdelanih čevljev,
2.
začasnih čevljev,
3.
ortopedskih čevljev po Schejnu ali
4.
ortopedskih čevljev in spon po Ponsetijevi
metodi.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do individualno
izdelanih čevljev v vrednosti cenovnega standarda izdanega individualno
izdelanega medicinskega pripomočka, ki vključuje ceno povprečnega para čevljev,
ki so na razpolago na slovenskem trgu, ki jo plača zavarovana oseba v skladu s
5. točko drugega odstavka 113. člena pravil. Ceno povprečnega para
čevljev, ki so na razpolago na slovenskem trgu, določi upravni odbor zavoda s
splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
71. člen
(1) Zavarovana oseba ima v primeru izgube posameznih delov
telesa pravico do naslednjih estetskih protez: obrazne proteze, proteze za nos,
proteze za uho, proteze za dlan in prste in do lasulje.
(2) Zavarovana oseba je v primeru izgube celotne dojke v času
okrevanja po operaciji upravičena do začasne prsne proteze, po končanem
okrevanju pa do prsne proteze in tudi do ortopedskega nedrčka za nošenje prsne
proteze, kadar je ortopedski nedrček potreben za ohranitev pravilne drže
ramenskega obroča in hrbtenice.
71.a člen
(1) Zavarovana oseba
ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje
spodnjih udov:
1.
kompresijskih dokolenk;
2.
kompresijskih nogavic;
3.
kompresijskih hlačnih nogavic ali
4.
kompresijskih hlač.
(2) Zavarovana oseba,
ki ima pravico do medicinskega pripomočka za kompresijsko zdravljenje spodnjih
udov, ima pravico do naslednjih dodatkov:
1.
kompresijskih nogavičk;
2.
kompresijskih oblačil za stegno;
3.
kompresijskih pelot.
(3) Zavarovana oseba
ima pravico do kompresijskega rokava za kompresijsko zdravljenje zgornjih udov.
(4) Zavarovana oseba,
ki ima pravico do kompresijskega rokava, ima pravica do kompresijske rokavice s
prsti kot dodatka.
(5) Zavarovana oseba
ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje
glave in trupa:
1.
kompresijske maske za obraz in vrat;
2.
kompresijskega nedrčka;
3.
kompresijskega oblačila.
V/2. Pravica do medicinskih pripomočkov za podporo gibalnih
zmožnosti
72. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je nezmožna hoje oziroma je
njena hoja tako nefunkcionalna, da zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi
pripomočkov prehoditi v bivalnem prostoru manj kot deset metrov, lahko pa
samostojno uporablja voziček na javnem mestu, ima pravico do vozička na ročni
pogon ali vozička za otroka, če:
1.
ima amputirani obe nogi nad kolenom ali sta amputirani obe nogi pod
kolenom in je aplikacija protez kontraindicirana;
2.
ima amputirano eno nogo in ji zaradi bolezni na drugi nogi ni mogoče
napraviti proteze in omogočiti hoje;
3.
ima popolnoma ohromela spodnja uda oziroma takšne motorične motnje, ki
onemogočajo hojo in mora prebiti večino časa na vozičku;
4.
ima amputirano eno nogo in eno roko, kar onemogoča hojo;
5.
ima težke deformativne ali vnetne procese na velikih sklepih spodnjih
udov ali težke posledice politravm na teh sklepih, kar onemogoča hojo;
6.
ima na isti strani popolnoma hromo roko in nogo, hoja pa ni mogoča
zaradi drugih bolezni ali drugih zdravstvenih razlogov;
7.
ima eksartikulirano nogo v kolku, kar onemogoča hojo;
8.
ne sme obremenjevati spodnjih udov, ker ima v njih zasevke novotvorb.
(2) Zavarovana oseba, stara vsaj 12 let, ki ima zaradi
bolezni ali poškodbe močno zmanjšano mišično moč vseh štirih udov, hude motnje
koordinacije gibov ali zelo hitro in hudo utrudljivost, tako da je nezmožna
hoje oziroma hodi s tako hudimi funkcijskimi omejitvami, da zmore ob pomoči
druge osebe ali uporabi pripomočkov prehoditi manj kot 100 metrov, ter ne
more uporabljati vozička na ročni pogon oziroma vozička za otroka, ima pravico
do električnega skuterja brez dodatkov in prilagoditev, če ima zadovoljive
psihofizične sposobnosti za njegovo samostojno uporabo na javnem prostoru.
(3) Zavarovana oseba, ki je nezmožna hoje oziroma je
njena hoja tako nefunkcionalna, da zmore ob pomoči druge osebe ali uporabi
pripomočkov prehoditi v bivalnem prostoru manj kot deset metrov, in ima zaradi
bolezni ali poškodbe močno zmanjšano mišično moč trupa in vseh štirih udov,
tako da ne more uporabljati vozička na ročni pogon oziroma vozička za otroka,
ima pravico do vozička na elektromotorni pogon, če ima zadovoljive psihofizične
sposobnosti za njegovo samostojno in stalno uporabo v bivalnem in na javnem
prostoru.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do standardnega vozička
na ročni pogon ali standardnega vozička za otroka, če gre za začasno funkcijsko
prizadetost hoje.
(5) Pravice do pripomočkov iz prvega, drugega, tretjega
in četrtega odstavka tega člena se medsebojno izključujejo.
(6) Zavarovana oseba, ki ima pravico do vozička iz
prvega, tretjega in četrtega odstavka tega člena, ima pravico do naslednjih
dodatkov za voziček:
1.
naslona za glavo,
2.
pasu za telo,
3.
pasu za ude,
4.
stranske opore za trup,
5.
opore za medenico,
6.
mizice,
7.
abdukcijske zagozde,
8.
blazine z abdukcijsko zagozdo,
9.
abdukcijskih hlačk in
10. drugega
dodatka za voziček, če je po mnenju pooblaščenega zdravnika potreben zaradi
zagotavljanja funkcionalne ustreznosti vozička.
(7) Zavarovana oseba,
ki ima pravico do vozička iz prvega odstavka tega člena, ima pravico do pogona
za voziček.
(8) Motorično prizadeta zavarovana oseba, mlajša od
15 let, ki ima pravico do vozička iz prvega odstavka tega člena, ima
pravico tudi do otroškega tricikla.
(9) Do vozička za otroka ima v primerih iz prvega in
četrtega odstavka tega člena pravico zavarovana oseba s telesno težo do 40
kilogramov in telesno višino do 150 centimetrov. Voziček za otroka se ji
zagotovi kot voziček na ročni pogon ali kot transportni voziček.
(10) (črtan).
73. člen
Zavarovana oseba, ki zaradi narave svoje prizadetosti ne more
uporabljati toaletne školjke, ima pravico do toaletnega stola.
74. člen
(črtan)
75. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice;
2.
hodulj;
3.
navadne stojke;
4.
stolčka za otroka z motorično prizadetostjo in dodatkov za stolček:
-
naslona za glavo,
-
pasu za telo,
-
opore za trup in
-
mizice;
5.
terapevtskega valja, žoge, gibalne deske in blazine.
75.a člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
negovalne postelje, trapeza za obračanje, dveh varovalnih posteljnih
ograjic in posteljne mizice;
2.
električne negovalne postelje s trapezom za obračanje, varovalnima
posteljnima ograjicama in posteljno mizico ali
3.
prenosnega nastavljivega hrbtnega naslona.
76. člen
Zavarovana oseba ima pravico do posebnega prenosnega sedeža s
podvozjem ali počivalnika, če zaradi narave prizadetosti ne more uporabljati medicinskih
pripomočkov iz 72. in 73. člena pravil.
77. člen
(1) Zavarovana oseba
ima pravico do:
1.
sobnega dvigala;
2.
dvigala za kopalnico.
(2) Zavarovana oseba
ima pravico do:
1.
posebnega nastavka za toaletno školjko;
2.
sedeža za kopalno kad ali sedeža za tuš kabino.
V/3. Pravica do medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida in
do medicinskih pripomočkov za slepe, slabovidne in gluhoslepe
78. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
očal s korekcijskimi stekli za izboljšanje vida zaradi nepravilnega
lomljenja žarkov (ametropije), zaradi starovidnosti (presbiopije) pri starosti
nad 63 let;
2.
očal z mlečnimi stekli pri dvojnem videnju (diplopiji) in pri
enostranski brezlečnosti v primeru večje razlike v dvojnem videnju med obema
očesoma (monokularni afakiji in v primeru anizometropije);
3.
specialnega sistema leč (teleskopska očala);
4.
očal s stanjšanimi (lentikularnimi) stekli pri ametropiji 8,0 in več
dioptrij;
5.
očal z mnogožariščnimi (multifokalnimi) stekli za korekcijo afakije ali
psevdofakije pri otrocih do 18. leta starosti.
79 člen
Zavarovana oseba ima pravico do temnih očal:
1.
brez dioptrije pri:
-
spačenosti zunanjih delov očesa (entropija, ektropija večje stopnje,
večje motnjave roženice);
-
kroničnih očesnih boleznih s fotofobijo (kronični blefarokonjunktivitis,
keratitis, iritis, iridociklitis);
-
skrofuloznem vnetju roženice in veznice (fliktenuloznem
keratokonjunktivitisu), po nepretrganem najmanj enomesečnem zdravljenju ali po
recidivu te bolezni;
-
boleznih očesnega ozadja in očesnega živca pri vnetju žilnice
(horioiditisu), vnetju žilnice in mrežnice (horioretinitisu), vnetju mrežnice
(retinitisu), vnetju živca (nevritisu), vnetju živca in mrežnice
(nevroretinitisu), atrofiji očesnega živca in odstopu mrežnice, zapletih pri
operaciji motnine očesne leče (katarakte), zvišanem tlaku v očesu (glavkom),
tujku v zrklu (intrabulbarni tujek), vnetju šarenice (iritisu) in krvavitvi v
steklovini (hemoftalmusu), bolezni očesa zaradi motenj žlez z notranjim
izločanjem (endokrini oftalmopatiji);
2.
z dioptrijo, če ima pravico do očal z dioptrijo in zaradi narave bolezni
potrebuje tudi temna očala;
3.
s stranskimi ščitniki pri okluziji pri odstopu mrežnice, krvavitvi v
steklovini in spomladanskem katarju;
4.
s temnimi stekli pri slepoti.
80. člen
Zavarovana oseba ima pravico do trdih, poltrdih ali mehkih
leč pri naslednjih stanjih in boleznih:
1.
stožčasti izboklini roženice (keratokonus);
2.
brezlečnosti enega očesa (monokularna afakija);
3.
razliki v dioptriji med očesoma, ki presega 3 dioptrije
(anizometropija);
4.
ametropiji, ki presega 8 dioptrij;
5.
kombinirani brezžariščnosti, če kombinacija (vsota) ametropije in
astigmatizma presega 8,0 dioptrij;
6.
iregularnem astigmatizmu;
7.
obojestranski afakiji;
8.
psevdofakiji.
81. člen
Zavarovana oseba ima pravico do očal z organskimi stekli
(plastika), če ima:
1.
ametropijo z vsaj 5 dioptrijami;
2.
ametropijo z vsaj 3 dioptrijami in je stara vsaj 7 let ter mlajša od 18
let;
3.
ametropijo z vsaj 1 dioptrijo in je mlajša od 7 let.
82. člen
Zavarovana oseba ima pravico do povečevalnega stekla oziroma
lupe, če ni mogoče doseči izboljšanja vida z drugimi medicinskimi pripomočki za
izboljšanje vida.
83. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
prizmatičnih stekel v primeru heterotrofij;
2.
terapevtskih prizem pri osebah, zdravljenih zaradi škiljenja (strabizma)
ali dvojnega vida (diplopije).
84. člen
Slepa, slabovidna ali gluhoslepa zavarovana oseba ima pravico
do:
1.
predvajalnika zvočnih zapisov;
2.
Braillovega pisalnega stroja;
3.
Braillove vrstice;
4.
bele palice za slepe;
5.
ultrazvočne palice.
V/4. Pravica do medicinskih pripomočkov za sluh in govor
85. člen
(1) Zavarovana oseba
ima pravico do slušnega aparata ali aparata za kostno prevodnost za eno ali obe
ušesi, če gre za enostransko ali obojestransko izgubo sluha, ki je z
zdravljenjem ni mogoče izboljšati, in če je s tonsko in z govorno preiskavo
sluha (avdiometrijo) ter s testiranjem karakteristik amplifikatorja
ugotovljeno, da je s takim aparatom mogoče doseči zadovoljiv rehabilitacijski
učinek.
(2) Zavarovana oseba,
mlajša od 20 let, ima pravico do zahtevnega slušnega aparata, če ji omogoči
pomembno boljši razvoj govora, razumevanje in sporazumevanje od standardnega
slušnega aparata.
(3) Zavarovana oseba
ima pravico do aparata iz prvega ali drugega odstavka tega člena le, če ga tudi
uporablja. Po prejemu testnega aparata iz prvega ali drugega odstavka tega
člena in po opravljenih vajah za uporabo aparata se mora zavarovana oseba v
treh mesecih oglasiti pri dobavitelju, ki preveri, če ga zavarovana oseba
uporablja. Če zavarovana oseba uporablja testni aparat, izda napotni zdravnik
naročilnico. Če zavarovana oseba ne uporablja testnega aparata, ga mora vrniti
dobavitelju, ki v tem primeru od zavoda ne more zahtevati njegovega plačila ali
drugih stroškov.
(4) Zavarovana oseba,
ki ima pravico do aparata iz prvega ali drugega odstavka tega člena, ima
pravico do ušesnega vložka za ta aparat.
86. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ima vgrajen polžev vsadek, ima
pravico do zunanjih delov polževega vsadka, to so mikrofon, govorni procesor,
oddajnik in vrvice.
(2) Zavarovana oseba, ki ima vgrajen kostno usidrani slušni aparat,
ima pravico do njegovega zunanjega dela (procesorja).
87. člen
Šoloobvezni otroci do dopolnjenega 15. leta starosti z
motnjami sluha, ki se šolajo v redni šoli, imajo pravico do aparata za boljše
sporazumevanje (brezžični sistem s frekvenčno modulacijo).
88. člen
Če zavarovana oseba zaradi bolezni ali poškodbe v grlu trajno
izgubi možnost govora, ima pravico do aparata za omogočanje glasnega govora, če
je s testiranjem dokazano, da je z njim možno doseči zadovoljivo sposobnost
sporazumevanja.
V/5. Pravica do drugih medicinskih pripomočkov
89. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
rokavic za poganjanje vozička;
2.
(črtana);
3.
(črtana);
4.
kilnega pasu pri inoperabilni umbilikalni, ingvinalni ali femoralni
kili;
5.
(črtana);
6.
zaščitne čelade;
7.
setov za samoinjiciranje, brizg in igel;
8.
urinskega katetra za enkratno uporabo;
9.
nefrostomske vrečke;
10. vrečke
za seč pri cistostomi;
11. testnih trakov za določanje beljakovin v urinu.
(2) Zavarovana oseba s kolostomo, ileostomo ali urostomo
ima pravico do:
1.
enodelne vrečke za stomo ali vrečke za stomo in osnovne plošče za stomo;
2.
pasu za stomo;
3.
nočne urinske drenažne vrečke;
4.
paste za zaščito peristomalne kože;
5.
zaščitnega filma za peristomalno kožo;
6.
prahu za poškodovano peristomalno kožo ali zatesnitvenega obročka za
poškodovano peristomalno kožo;
7.
odstranjevalca lepil;
8.
pripomočkov za irigacijo, ki obsegajo:
-
irigacijski sistem s konusom,
-
enodelni rokavnik za irigacijo ali rokavnik za irigacijo in pritisno
ploščo za irigacijo,
-
čep za stomo in
-
enodelno stomakapo.
(3) Zavarovana oseba s traheostomo ima pravico do:
1.
endotrahealne kanile (kovinske, plastične ali silikonske);
2.
kanile z govorno valvulo;
3.
traku za fiksacijo kanile;
4.
kožne podlage za zaščito kože ob kanili;
5.
filtra za traheostomo, če uporablja kanilo, ali do filtra za traheostomo
za lepljenje na kožo, če ne uporablja kanile;
6.
rutke za traheostomo;
7.
ščitnika za traheostomo pri tuširanju.
(4) (črtan).
(5) Zavarovana oseba z inkontinenco urina ima pravico
do:
1.
urinal kondomov, vrečke za seč in nočne urinske vrečke;
2.
stalnega urinskega katetra, vrečke za seč in nočne urinske vrečke;
3.
predlog, hlačnih predlog (plenic), posteljnih podlog, mobilnih
neprepustnih hlačk za enkratno uporabo in fiksirnih hlačk ali
4.
vpojnih in neprepustnih hlačk za večkratno uporabo.
(6) Zavarovana oseba z inkontinenco blata ima pravico do
predlog, mobilnih neprepustnih hlačk, hlačnih predlog (plenic), posteljnih
podlog za enkratno uporabo in fiksirnih hlačk.
(7) Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih
obvezilnih materialov za zdravstveno nego na domu, ki jo izvaja sama ali oseba,
ki skrbi zanjo:
1.
vate;
2.
gaze;
3.
setov;
4.
krep povojev;
5.
kompres;
6.
vatirancev;
7.
lepilnega traku za pritrditev.
(8) Zavarovana oseba ima pravico do raztopin za
zdravstveno nego na domu, ki jo izvaja sama ali oseba, ki skrbi za njo.
(9) Zavarovana oseba z rakom v področju vratu ali glave
ima pri kombinaciji zdravljenja s kemoterapijo in obsevanjem pravico do medicinskega
pripomočka za zaščito ustne sluznice.
(10) Zavarovana oseba ima v času zdravljenja na domu
pravico do vakuumskih zbiralnikov za plevralno drenažo, kadar je vodilni
zdravstveni problem maligni plevralni izliv, če ni mogoče pozdraviti vzroka za
plevralni izliv tudi s poskusom plevrodeze in če ima vstavljen kateter za
trajno plevralno drenažo s priključkom za vakuumski zbiralnik.
(11) Zavarovana oseba
ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov za hranjenje ter dajanje olja
in zdravil:
1.
brizg za hranjenje;
2.
brizg za dajanje olja in zdravil;
3.
podaljškov za hranjenje po gastrostomi.
90. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
blazine proti preležaninam za posteljo;
2.
blazine proti preležaninam za sedež.
91. člen
(1) Zavarovana oseba s sladkorno boleznijo ima pravico
do:
1.
aparata za določanje glukoze v krvi;
2.
diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi;
3.
testnih trakov za semikvantitativno (optično) določanje glukoze in
ketonov v urinu;
4.
prožilne naprave;
5.
lancet za prožilno napravo;
6.
inzulinske črpalke;
7.
potrošnega materiala za inzulinsko črpalko, ki lahko obsega:
-
povezovalno cev z dodatki ali infuzijski set z dodatki,
-
rezervoar,
-
medicinski pripomoček za inzulinsko črpalko, ki vključuje medicinska
pripomočka iz prve in druge alineje te točke;
8.
sistema za kontinuirano merjenje glukoze v medceličnini, ki obsega
senzorje, sprejemnik in oddajnik ali medicinskega pripomočka, ki vključuje
kombinacije medicinskih pripomočkov iz te točke;
8.a sistema
za spremljanje glukoze v medceličnini, ki obsega senzorje in čitalnik, ali
senzorja ali medicinskega pripomočka, ki vključuje senzor in čitalnik;
9.
testnih trakov za semikvantitativno (optično) določanje glukoze v krvi;
10. mehanskih
injektorjev;
11. igel
za mehanski injektor.
(2) Pravici do medicinskih pripomočkov iz 8. in
8.a točke prejšnjega odstavka se medsebojno izključujeta.
92. člen
(1) Zavarovana oseba
ima pravico do električnega stimulatorja pri inkontinenci urina ali blata in do
rektalnih ali vaginalnih elektrod kot dodatkov za ta stimulator.
(2) Zavarovana oseba
ima pravico do funkcionalnega eno- oziroma dvokanalnega električnega
stimulatorja pri mišični ohromelosti in do naslednjih dodatkov za ta
stimulator:
-
elektrod,
-
navlek,
-
stikala in
-
priključnega kabla.
(3) Zavarovana oseba
ima pravico do alarmnega sistema proti nočnemu močenju postelje, ki vključuje
aparat, oddajnik in hlačke ali drug del, ki deluje kot elektroda.
93. člen
(črtan)
94. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do psa vodiča slepih, če gre
za slepo osebo z izgubo vida iz 3., 4. ali 5. kategorije poslabšanja vida
(vidna ostrina z najboljšo možno korekcijo) po Mednarodni klasifikaciji bolezni
in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB – 10), z
ustreznimi psihofizičnimi lastnostmi in primernimi bivalnimi pogoji. To pravico
ima praviloma največ enkrat na šest let ob ustrezni strokovni oceni sposobnosti
psa za opravljanje funkcije vodiča slepih.
(2) Pes vodič slepih je last zavoda. Zavarovani osebi iz
prejšnjega odstavka zagotovi zavod šolanega psa vodiča slepih v uporabo, ne pa
tudi sredstev za vzdrževanje psa. Če slepa oseba po svoji krivdi izgubi psa
vodiča slepih, ni upravičena do drugega najmanj do izteka šestih let od
pridobitve.
(3) Natančnejše pogoje in način ugotavljanja pogojev iz
prvega odstavka tega člena določi s splošnim aktom skupščina zavoda s soglasjem
ministra, pristojnega za zdravje.
95. člen
(1) Zavarovana oseba z dihalnimi težavami ima pravico do:
1.
koncentratorja kisika ali drugega vira kisika;
2.
aparata za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh (CPAP);
3.
aparata za podporo dihanju s pozitivnim tlakom pri vdihu in izdihu
(BIPAP);
4.
aparata za mehanično ventilacijo – ventilatorja;
5.
sistema za dovajanje tekočega kisika;
6.
električnega masatorja pljuč;
7.
medicinskega pripomočka za izkašljevanje z oscilirajočo PEEP valvulo;
8.
medicinskega pripomočka za vzdrževanje pozitivnega tlaka med izdihom
(PEEP valvule);
9.
dihalnega balona;
10. pulznega
oksimetra s pripadajočimi senzorji;
11. izkašljevalnika;
12. potrošnega
materiala za izkašljevalnik, ki obsega:
-
obrazno masko ali ustnik ali nastavek za kanilo za izkašljevalnik;
-
filter za izkašljevalnik;
-
dihalno cev za izkašljevalnik;
13. merilca
pretoka zraka;
14. nastavka
z masko ali podaljška za ustnik za dajanje zdravila;
15. inhalatorja;
15.a potrošnega
materiala za inhalator, ki obsega:
-
masko ali ustnik;
-
razpršilno posodico;
-
povezovalno cev;
15.b inhalatorja
s funkcijo upora pri izdihu;
15.c potrošnega materiala za inhalator
s funkcijo upora pri izdihu, ki obsega:
-
masko ali ustnik;
-
razpršilno posodico;
-
povezovalno cev,
-
filter na izdihu;
-
nastavek za filter na izdihu;
15.č inhalatorja
za prilagodljivo dovajanje razpršil;
15.d potrošnega materiala za inhalator
za prilagodljivo dovajanje razpršil, ki obsega:
-
masko ali ustnik;
-
povezovalni kabel;
-
razpršilno membrano;
-
posodico z razpršilno membrano;
-
filter na izdihu;
-
nastavek za filter na izdihu;
16. aspiratorja;
17. aspiracijskih
katetrov;
18. katetrov
za dovajanje kisika (nazalnih, binazalnih);
19. enoodmerne
hipertonične raztopine NaCl.
(2) Pravice do
medicinskih pripomočkov iz 15., 15.b in 15.č točke
prejšnjega odstavka se medsebojno izključujejo.
96. člen
(črtan)
V/6. Medicinski pripomočki, ki jih zavarovane osebe dobijo v izposojo
97. člen
Zavarovana oseba, ki biva na domu, ima pravico do naslednjih
medicinskih pripomočkov, ki jih dobi v izposojo:
1.
koncentrator kisika ali drug vir kisika;
2.
aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh (CPAP);
3.
blazino proti preležaninam za posteljo,
razen zahtevne in zelo zahtevne;
4.
otroški tricikel;
5.
dvigalo za kopalnico;
6.
ventilator;
7.
standardni voziček na ročni pogon ali standardni voziček za otroka;
8.
varovalni posteljni ograjici;
9.
trapez za obračanje;
10. aspirator;
11. hoduljo;
12. sobno
dvigalo;
13. negovalno
posteljo;
13.a električno negovalno
posteljo s trapezom za obračanje, varovalnima posteljnima ograjicama in
posteljno mizico;
14. posteljno
mizico;
15. prenosni
nastavljivi hrbtni
naslon;
16. (črtana);
17. (črtana);
18. počivalnik
– serijsko izdelan;
19. aparat
za podporo dihanju s pozitivnim tlakom ob vdihu in izdihu (BIPAP);
20. pulzni
oksimeter;
21. (črtana);
22. izkašljevalnik.
97.a člen
Pooblaščeni zdravnik ob predpisu medicinskega pripomočka iz
prejšnjega člena glede na pričakovano zdravstveno stanje zavarovane osebe določi
obdobje, za katero zavarovana oseba dobi medicinski pripomoček v izposojo.
Obdobje izposoje medicinskega pripomočka je lahko največ enako trajnostni dobi
iz 115. člena oziroma obdobju iz 116. člena pravil.
98. člen
(1) Zavarovana oseba ima v primeru izposojenega medicinskega
pripomočka iz 97. člena pravil pravico do:
-
očiščenega in funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka;
-
prilagoditve medicinskega pripomočka pred, ob in po izposoji;
-
vzdrževanja medicinskega pripomočka v 24 urah od njegove izročitve
dobavitelju ali do nadomestnega medicinskega pripomočka po izteku tega roka;
-
popravila medicinskega pripomočka v 48 urah od njegove izročitve
dobavitelju ali do nadomestnega medicinskega pripomočka po izteku tega roka;
-
pravic iz garancije v skladu s posebnim zakonom.
(2) Izposojo medicinskih pripomočkov lahko organizira tudi
zavod, če za določeno območje ni mogoče skleniti pogodbe o njihovi izposoji z
dobaviteljem ali če je to za zavod ekonomsko smotrneje.
(3) Zavarovana oseba ima ob izposoji
medicinskega pripomočka iz
97. člena pravil pravico, da se ji:
-
izroči navodilo za uporabo medicinskega
pripomočka, tudi če ni
izposojen nov medicinski pripomoček;
-
pokaže in pojasni uporaba medicinskega
pripomočka ter izvedejo vse
ustrezne nastavitve medicinskega pripomočka;
-
izroči telefonska številka in elektronski naslov, na
katera se lahko obrne, če se
medicinski pripomoček pokvari.
(4) Medicinski pripomočki iz 97. člena pravil so last
dobavitelja, ki jih izposoja.
99. člen
(črtan)
100. člen
(1) Zavarovana oseba vrne izposojeni medicinski pripomoček
dobavitelju:
1.
ko izteče obdobje, določeno za izposojo;
2.
če zavarovana oseba biva v zavodu iz 2. točke prvega odstavka
36. člena pravil in mora pripomoček zagotoviti tak zavod;
3.
če ga ne potrebuje več;
4.
če je zaradi razlogov iz drugega in tretjega odstavka 120. člena
pravil postal funkcionalno neustrezen.
(2) Če zavarovana oseba umre, izposojeni medicinski
pripomoček dobavitelju vrne oseba, ki je skrbela za zavarovano osebo, ali
izvajalec, pri katerem je ta bivala pred smrtjo.
(3) Dobavitelj zavarovano osebo oziroma osebo ali
izvajalca iz prejšnjega odstavka pisno pozove k vračilu medicinskega
pripomočka, če ga ne vrne v skladu s prvim oziroma z drugim odstavkom tega
člena.
VI. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB DO NUJNE MEDICINSKE POMOČI IN
NUJNEGA ZDRAVLJENJA
101. člen
(črtan)
102. člen
(črtan)
102.a člen
(črtan)
103. člen
(1) Nujna medicinska pomoč vključuje
zdravstvene storitve oživljanja
in zdravstvene storitve, potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij in preprečitev hudega poslabšanja
zdravstvenega stanja nenadno
obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Nujna medicinska pomoč se zagotavlja do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka
zdravljenja na ustreznem mestu.
Nujna medicinska pomoč vključuje nujni reševalni prevoz.
(2) Nujno
zdravljenje vključuje:
-
takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, vkolikor je to
potrebno,
-
oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni
oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih
organov ali njihovih funkcij,
-
zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično
obravnavo,
-
zdravljenje zastrupitev,
-
zdravstvene storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri
zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje,
-
zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno
zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere
ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama,
-
zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za
zdravljenje stanj iz predhodnih alinej,
-
pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej in sicer v
obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo pravila,
-
oskrbo poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini,
če ta stanja lahko ogrozijo življenje, ali pa opustitev njihove oskrbe lahko
bistveno poslabša izid zdravljenja,
-
zdravljenje močnejših krvavitev in
-
oskrbo hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike.
(3) (črtan).
(4) (črtan).
104. člen
Ne glede na prejšnji člen osebni zdravnik
opravi zavarovani osebi druge
zdravstvene storitve, za katere meni, da so nujne.
VII. STANDARDI ZDRAVSTVENIH STORITEV, PRIPOMOČKOV IN
ZOBNO-PROTETIČNIH PRIPOMOČKOV
105. člen
Standardi zdravstvenih storitev v vseh zdravstvenih
dejavnostih so strokovno – doktrinarno utemeljene zdravstvene storitve glede na
zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo njenega osebnega ali
napotnega zdravnika.
106. člen
(črtan)
107. člen
V standard zdravstvenih storitev iz 105.
člena pravil so vključena
tudi:
-
zdravila in živila, ki jih izvajalci
uporabljajo pri preventivnih zdravstvenih
storitvah, zdravljenju, medicinski rehabilitaciji, zdravstveni negi in paliativni oskrbi;
-
pripomočki, ki jih izvajalci uporabljajo pri
zdravljenju, medicinski
rehabilitaciji, zdravstveni negi in paliativni oskrbi.
108. člen
Zdravstvene storitve štejejo v standard, če so
opravljene ob delavnikih od 7. do 20. ure, kadar gre za nujno medicinsko pomoč,
nujno zdravljenje ali reševalne prevoze pa tudi, če so opravljene:
-
ob delavnikih od 20. do 7. ure naslednjega dne,
-
od petka od 20. ure do ponedeljka do 7. ure zjutraj in
-
ob praznikih in drugih dela prostih dnevih.
109. člen
(1) Standard vsebuje tudi določbo o
kraju in času uveljavljanja zdravstvenih storitev.
(2) Za standardne zdravstvene storitve po kraju
uveljavljanja štejejo zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba uveljavlja pri najbližjem
ustreznem izvajalcu, upoštevaje mrežo javne zdravstvene službe.
(3) Za standardne zdravstvene storitve
po času uveljavljanja štejejo zdravstvene storitve, ki
se opravijo v skladu z določbami o spoštovanju pacientovega časa na podlagi
zakona, ki ureja pacientove pravice.
110. člen
(1) Standard nastanitve in prehrane v bolnišnicah,
klinikah in inštitutih je nastanitev v tri- ali večposteljni sobi s praviloma
najmanj tremi obroki hrane dnevno. V primerih izolacije je standard po
strokovni presoji lahko drugačen.
(2) (črtan).
111. člen
(1) Standardi pri medicinskih pripomočkih so tiste
zahteve, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost medicinskega pripomočka glede
na določena zdravstvena stanja in druge pogoje iz drugega odstavka
64. člena pravil ter glede na vrednost medicinskega pripomočka.
(2) Standardi pri medicinskih pripomočkih so:
1.
osnovne zahteve kakovosti, ki določajo materiale, ki zagotavljajo
funkcionalno ustreznost medicinskega pripomočka in so dosegljivi na slovenskem
trgu, ter druge zahteve, ki zagotavljajo funkcionalno ustreznost medicinskega
pripomočka;
2.
doba trajanja iz drugega odstavka 114. člena pravil.
(3) Osnovne zahteve kakovosti za
posamezne vrste ali podskupine medicinskih pripomočkov določi s splošnimi akti skupščina zavoda s
soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.
(4) (črtan).
(5) (črtan).
112. člen
(1) Standardni material zobozdravstvene storitve iz
28. člena pravil in zobno-protetičnega pripomočka iz 29. člena pravil
je za:
1.
zalivko v vidnem sektorju – kompozitni material;
2.
zalivko v stranskem (transkaninem) sektorju, razen v primeru iz 3. točke
tega odstavka – amalgam;
3.
zalivko v stranskem (transkaninem) sektorju na mlečnem zobu, na zobu
otroka, mlajšega od 15 let, nosečnice in doječe matere – kompozitni material,
amalgam pa le, če je to nujno potrebno zaradi zdravstvenih razlogov;
4.
vlito zalivko – zlatopaladijeva zlitina, ki je najcenejša na slovenskem
trgu;
5.
nazidek z zatičkom ali koreninska kapica z zatičkom – srebropaladijeva
zlitina ali druga polžlahtna zlitina, ki je najcenejša na slovenskem trgu, pri
čemer šteje za standard dva grama zlitine po členu;
6.
konfekcijski zatiček – z vlakni ojačan kompozit ali titan;
7.
prevleko in mostiček – srebropaladijeva zlitina ali druga polžlahtna
zlitina, ki je najcenejša na slovenskem trgu, pri čemer šteje za standard dva
grama zlitine po členu;
8.
dvojno prevleko – žlahtna zlitina, ki je najcenejša na slovenskem trgu,
pri čemer šteje za standard štiri grame zlitine po konusni ali teleskopski
prevleki (zunanja in notranja) in en gram po galvansko izdelani zunanji
prevleki;
9.
zobno faseto prevleke in mostička ter umetno dlesen mostička –
kompozitni material;
10. protezo
– akrilat;
11. parodontalno
podprto protezo – akrilat in ulita kovinska baza iz kobaltkromove ali podobne
zlitine;
12. zobje
v protezi – akrilat in kompozitni material.
(2) Standardni material zobnega vsadka iz 30. člena
pravil in zobno-protetičnega pripomočka iz 32. člena pravil je za:
1.
zobni vsadek – titan in titanova zlitina, ki vsebuje vsaj 85 %
titana;
2.
prevleko in mostiček na zobnem vsadku – porcelan in kobalt kromova
zlitina;
3.
zobno protezo na zobnih vsadkih – akrilat in ulita kovinska baza iz
kobaltkromove ali podobne zlitine.
(3) Standardni material zobno-protetičnega pripomočka iz
prvega odstavka 33. člena pravil je za:
1.
obturator – akrilat in mehko obstojna silikonska polimera;
2.
opornico – kovina za vlivno tehniko, akrilat ali silikon, odvisno od
vrste in narave opornice.
(4) Standardni material ortodontskega aparata iz
četrtega odstavka 34. člena pravil je za:
1.
snemni ortodontski aparat – akrilat;
2.
nesnemni ortodontski aparat – konfekcijsko pripravljen kovinski in drug
element.
(5) Kadar iz zdravstvenih razlogov ni strokovno
utemeljena uporaba standardnega materiala iz prvega do četrtega odstavka tega
člena je standardni material drug ustrezen material, ki zagotavlja funkcionalno
ustreznost zobozdravstvene storitve in zobno-protetičnega pripomočka. Za
zdravstveni razlog se šteje izkazana alergija na standardni material iz prvega
do četrtega odstavka tega člena ali drug neželeni učinek tega materiala, ki
ogroža zdravje zavarovane osebe, in se dokumentira v zdravstveni dokumentaciji
zavarovane osebe.
(6) Ceno najcenejšega materiala na slovenskem trgu iz
4., 5., 7. in 8. točke prvega odstavka tega člena določi upravni odbor zavoda
ali po njegovem pooblastilu generalni direktor zavoda s splošnim aktom, ki se
objavi na spletni strani zavoda.
113. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do medicinskega
pripomočka v vrednosti cenovnega standarda, pogodbene cene ali cene
funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka, ki jih zavod določi ali za
katere se dogovori na podlagi izhodišč, ki so določena s splošnim aktom zavoda
iz drugega odstavka 64. člena zakona.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
medicinskega pripomočka v naslednji vrednosti cenovnega standarda oziroma
pogodbene cene, ki se objavi na spletni strani zavoda:
1.
dnevne izposojnine, ki se določi kot cenovni standard za posamezno vrsto
medicinskega pripomočka, ki se zagotavljajo z izposojo, če je ekonomsko
upravičena za zavod;
2.
cenovnega standarda izposojenega medicinskega pripomočka, ki se določi
za posamezno vrsto medicinskega pripomočka, ki se zagotavljajo z izposojo, ko
dnevna izposojnina ni ekonomsko upravičena za zavod;
3.
cenovnega standarda izdanega medicinskega pripomočka, ki se določi za artikel ali posamezno vrsto
medicinskega pripomočka, ki se zagotavljajo z izdajo, razen če je zanje
dogovorjena pogodbena cena ali določen cenovni standard iz 5.
ali 6. točke tega
odstavka;
4.
pogodbene cene izdanega individualno prilagojenega artikla;
5.
cenovnega standarda izdanega individualno izdelanega medicinskega
pripomočka, ki se določi za posamezno vrsto medicinskega pripomočka in
vključuje v pravilih določeno obvezno kritje stroškov, ki jih plača zavarovana
oseba;
6.
cenovnega standarda artikla z določeno življenjsko dobo.
(3) Če medicinski pripomoček v vrednosti cenovnega
standarda in pogodbene cene ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti za
zavarovano osebo glede na njeno zdravstveno stanje, ima zavarovana oseba na
podlagi predhodne odobritve zavoda pravico do funkcionalno ustreznega
medicinskega pripomočka z enakim namenom uporabe in podobnimi lastnostmi v
vrednosti cene funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka.
(4) Če vrednost medicinskega pripomočka vključuje
stroške njegovih vzdrževanj, popravil ali prilagoditev, se zanje ne uporabljajo
določbe 66. oziroma 120. člena pravil.
VIII. DOBE TRAJANJA MEDICINSKIH PRIPOMOČKOV TER DOBE TRAJANJA
IN GARANCIJSKI ROK ZA ZOBOZDRAVSTVENE STORITVE IN ZOBNO-PROTETIČNE PRIPOMOČKE
114. člen
(1) Sestavni del standarda posamezne vrste medicinskega
pripomočka je doba trajanja, ki je opredeljena kot:
1.
trajnostna doba medicinskih pripomočkov iz 115. člena pravil,
2.
obdobje in količina medicinskih pripomočkov, določenih v 116. členu
pravil,
3.
obdobje in količina medicinskih pripomočkov, ki ju določi pooblaščeni
zdravnik v skladu s 117. členom pravil,
3.a življenjska doba artikla v skladu s 117.a členom pravil, ali
4.
enkratna pravica zavarovane osebe do medicinskih pripomočkov iz
118. člena pravil.
(2) Doba trajanja iz 1., 2., 3. in 3.a točke prejšnjega odstavka
začne teči z dnem, ko zavarovana oseba prejme medicinski pripomoček.
(3) Zavarovana oseba nima pravice do
medicinskega pripomočka pred iztekom dobe trajanja iz 1., 2., 3. in 3.a točke prvega odstavka tega
člena, če je bil predhodno prejeti izgubljen, odtujen ali z neustreznim
ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodilom za uporabo medicinskega
pripomočka uničen, pokvarjen ali poškodovan.
(4) Če je izdana količina medicinskih pripomočkov zaradi
pakiranja drugačna od predpisane količine, se izdana količina upošteva pri
datumu izteka dobe trajanja izdanih medicinskih pripomočkov.
115. člen
(1) Trajnostna doba medicinskega pripomočka je odvisna od
vrste medicinskega pripomočka in v določenih primerih od starosti zavarovane
osebe.
(2) Zavarovana oseba ima pravico
do naslednjih medicinskih pripomočkov, katerih trajnostna doba je odvisna od
starosti zavarovane osebe in znaša:
Vrste medicinskih
pripomočkov
|
Trajnostna doba
glede na
starost zavarovane
osebe
|
mlajše od 18 let
|
vsaj 18 let
|
|
1.
proteza za zgornji ud
|
10 mesecev
|
48 mesecev
|
|
2.
proteza za spodnji ud
|
10 mesecev
|
48 mesecev
|
|
3.
prva poskusna proteza za zgornji ud
|
5 mesecev
|
6 mesecev
|
|
4.
prva poskusna proteza za spodnji ud
|
5 mesecev
|
6 mesecev
|
|
5.
proteza za kopanje za spodnji ud
|
20 mesecev
|
60 mesecev
|
|
6.
ortopedska obutev, razen ortopedskih
čevljev in spon po Ponsetijevi metodi
|
8 mesecev
|
12 mesecev
|
|
7.
bergle
|
12 mesecev
|
36 mesecev
|
|
8.
nepodložene usnjene rokavice
|
12 mesecev
|
24 mesecev
|
|
9.
kilni pas
|
8 mesecev
|
12 mesecev
|
|
|
|
|
(3) Zavarovana oseba ima pravico
do naslednjih slušnih aparatov, katerih trajnostna doba znaša:
Medicinski
pripomoček
|
Trajnostna doba
|
1.
slušni aparat in aparat za kostno
prevodnost za zavarovane osebe, mlajše od 6 let
|
2 leti
|
2.
slušni aparat in aparat za kostno
prevodnost za zavarovane osebe, stare vsaj 6 let in mlajše od 15 let
|
3 leta
|
3.
slušni aparat in aparat za kostno
prevodnost za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let
|
6 let
|
4.
zahtevni slušni aparat
|
5 let
|
(4) Zavarovana oseba ima pravico
do naslednjih medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida, katerih trajnostna
doba znaša:
Medicinski
pripomoček
|
Trajnostna doba
|
1.
očala za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let
|
2 leti
|
2.
očala za zavarovane osebe, mlajše od 15 let, in očala za zavarovane
osebe, stare vsaj 15 let, ki imajo ametropijo vsaj 10 dioptrij ali izgubo
vida vsaj 90 %
|
1 leto
|
3.
kontaktne leče za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let
|
2 leti
|
4.
kontaktne leče za zavarovane osebe, mlajše od 15 let, in kontaktne
leče za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let, ki imajo ametropijo vsaj 10
dioptrij ali izgubo vida vsaj 90 %
|
1 leto
|
(5) Zavarovana oseba ima pravico
do naslednjih medicinskih pripomočkov, katerih trajnostna doba znaša:
Medicinski
pripomoček
|
Trajnostna doba
|
1.
Ortoze
|
|
|
ščitniki za kolena in komolce
|
2 leti
|
|
ortoze
|
2 leti
|
|
ortoze za spodnje ude za zavarovane osebe, mlajše od 7 let
|
6 mesecev
|
|
ortoze za spodnje ude za zavarovane osebe, stare vsaj 7
let in mlajše od 18 let
|
10 mesecev
|
2.
estetske proteze (epiteze)
|
|
|
estetske proteze
|
1 leto
|
|
prsna proteza
|
1 leto
|
|
ortopedski nedrček za prsno protezo
|
1 leto
|
3.
medicinski pripomočki za podporo gibalnih zmožnosti
|
|
|
vozički in počivalniki
|
5 let
|
|
električni skuter
|
5 let
|
|
pogon za voziček
|
5 let
|
|
otroški tricikel
|
5 let
|
|
toaletni stol
|
5 let
|
|
trapez za obračanje
|
5 let
|
|
hodulja, tri- ali štirinožna palica
|
3 leta
|
|
stojka
|
5 let
|
|
stolček za otroka z motorično prizadetostjo
|
5 let
|
|
terapevtski valji, žoge, blazine in gibalne deske
|
3 leta
|
|
posebni prenosni sedež s podvozjem
|
5 let
|
|
sobno dvigalo
|
10 let
|
|
dvigalo za kopalnico
|
10 let
|
4.
medicinski pripomočki za slepe, slabovidne in gluhoslepe
|
|
|
povečevalno steklo (lupa) za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let
|
3 leta
|
|
povečevalno
steklo (lupa) za zavarovane osebe, mlajše od 15 let
|
1 leto
|
|
predvajalnik zvočnih zapisov
|
5 let
|
|
|
5 let
|
|
|
1 leto
|
|
|
3 leta
|
5.
medicinski pripomočki za sluh in govor
|
|
|
govorni procesor za
polžev vsadek
|
5 let
|
|
mikrofon za polžev vsadek
|
5 let
|
|
oddajnik za polžev vsadek
|
5 let
|
|
procesor za kostno usidrani slušni aparat
|
5 let
|
|
aparat za boljše sporazumevanje (brezžični sistem s
frekvenčno modulacijo)
|
5 let
|
|
aparat za omogočanje glasnega govora
|
4 leta
|
6.
drugi medicinski pripomočki
|
|
|
zaščitna čelada
|
1 leto
|
|
merilec pretoka zraka
|
5 let
|
|
nastavek z masko ali podaljšek za ustnik za dajanje
zdravila
|
1 leto
|
|
inhalator
|
5 let
|
|
inhalator s
funkcijo upora pri izdihu
|
4 leta
|
|
inhalator za
prilagodljivo dovajanje razpršil
|
3 leta
|
|
aspirator
|
5 let
|
7.
negovalna postelja
|
|
|
negovalna
postelja
|
5 let
|
|
električna
negovalna postelja s trapezom za obračanje, varovalnima posteljnima
ograjicama in posteljno mizico
|
5 let
|
|
varovalni
posteljni ograjici
|
5 let
|
|
posteljna
mizica
|
5 let
|
|
prenosni
nastavljivi hrbtni naslon
|
5 let
|
8.
sanitarni medicinski pripomočki
|
|
|
sedež za kopalno kad ali tuš kabino
|
10 let
|
|
nastavek za toaletno školjko
|
10 let
|
9. medicinski
pripomočki pri sladkorni bolezni
|
|
aparat za določanje glukoze v krvi
|
5 let
|
|
prožilna naprava za lancete
|
3 leta
|
|
mehanski injektor – predpišejo se lahko največ trije kosi
|
3 leta
|
10. električni stimulatorji in
medicinski pripomočki za dihanje
|
|
električni stimulator
|
3 leta
|
|
rektalne in vaginalne
elektrode pri električnem stimulatorju
|
3 leta
|
|
koncentrator kisika
|
6 let
|
|
aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh
(CPAP)
|
2 leti
|
|
ventilator
|
8 let
|
|
sistem za dovajanje tekočega kisika
|
1 leto
|
|
aparat za podporo dihanju s pozitivnim tlakom ob vdihu in
izdihu (BIPAP)
|
2 leti
|
|
električni masator pljuč
|
8 let
|
|
medicinski pripomoček za izkašljevanje z oscilirajočo PEEP
valvulo
|
3 leta
|
|
medicinski pripomoček za vzdrževanje pozitivnega tlaka med
izdihom (PEEP valvula)
|
3 leta
|
|
dihalni balon
|
7 let
|
|
pulzni oksimeter
|
18 mesecev
|
|
izkašljevalnik
|
2 leti
|
11. blazine
proti preležaninam
|
|
blazina proti
preležaninam za posteljo
|
3 leta
|
|
blazina proti
preležaninam za sedež
|
3 leta
|
(6) Zavarovana oseba, ki ima pravico do kontaktnih leč (enega
para ali ene leče), lahko uveljavlja enkratno povračilo stroškov tudi za večje
število kontaktnih leč, katerih življenjska doba je krajša od trajnostne dobe,
vendar le v okviru cenovnega standarda za en par ali eno lečo.
(7) Trajnostna doba dodatkov iz šestega odstavka
72. člena in 4. točke 75. člena pravil je enaka trajnostni dobi
medicinskega pripomočka, h kateremu spadajo dodatki.
116. člen
(1) Zavarovana
oseba ima pravico do naslednjih medicinskih pripomočkov, ki se lahko predpišejo
oziroma v primeru iz 213.a člena pravil izdajo v določenih količinah za
določeno obdobje, razen v primerih iz 117.a člena
pravil:
|
MEDICINSKI
PRIPOMOČEK
|
KOLIČINA največ
|
OBDOBJE najmanj
|
1.
|
navleka za funkcionalno
električno stimulacijo
|
1 kos
|
90 dni
|
2.
|
vakuumska opornica za
zdravljenje rane na stopalu
|
1 kos
|
180 dni
|
3.
|
stikalo in priključni
kabel
|
1 kos
|
180 dni
|
4.
|
irigacijski sistem s
konusom
|
1 kos
|
180 dni
|
5.
|
(črtana)
|
|
|
6.
|
stalni urinski kateter
iz silikona
|
1 kos
|
42 dni
|
7.
|
posteljne podloge, predloge, hlačne predloge (plenice) za
enkratno uporabo
|
4 kosi
|
1 dan
|
8.
|
posteljne podloge, predloge, hlačne predloge (plenice) za
enkratno uporabo v primeru določenih zdravstvenih stanj
|
5 kosov
|
1 dan
|
9.
|
vpojne in neprepustne hlačke
|
7 kosov
|
180 dni
|
10.
|
|
1 kos
|
30 dni
|
11.
|
|
|
|
12.
|
|
|
|
13.
|
kateter za dovajanje kisika
|
2 kosa
|
30 dni
|
14.
|
kateter za dovajanje
kisika za zavarovane osebe, mlajše od 5 let
|
1 kos
|
7 dni
|
15.
|
endotrahealna kanila
kovinska
|
1 kos
|
180 dni
|
16.
|
endotrahealna kanila
plastična
|
4 kosi
|
30 dni
|
17.
|
endotrahealna kanila
silikonska
|
1 kos
|
30 dni
|
18.
|
kanila z govorno
valvulo
|
1 kos
|
120 dni
|
19.
|
kožne podlage za
zaščito kože ob kanili pri traheostomi
|
60 kosov
|
30 dni
|
20.
|
filtri za traheostomo
za kanilo
|
60 kosov
|
30 dni
|
21.
|
filtri za traheostomo
za lepljenje na kožo, če nima kanile
|
30 kosov
|
30 dni
|
22.
|
rutke za traheostomo
|
5 kosov
|
365 dni
|
23.
|
trak za fiksacijo
kanile pri traheostomi
|
6 kosov
|
30 dni
|
24.
|
ščitnik za traheostomo
pri tuširanju
|
1 kos
|
365 dni
|
25.
|
rokavice za poganjanje
vozička
|
1 par
|
60 dni
|
26.
|
(črtana)
|
|
|
27.
|
navleke za krn
|
6 kosov
|
365 dni
|
28.
|
vrvice za en polžev
vsadek
|
3 kosi
|
180 dni
|
29.
|
(črtana)
|
|
|
30.
|
senzor za pulzni
oksimeter za večkratno uporabo
|
1 kos
|
365 dni
|
31.
|
senzorji za pulzni
oksimeter za lepljenje na kožo
|
6 kosov
|
30 dni
|
32.
|
vakuumski zbiralnik za plevralno drenažo
|
1 kos
|
1 dan
|
33.
|
izravnalni podplat
|
1 kos
|
365 dni
|
34.
|
ortopedski čevlji po
Ponsetijevi metodi
|
1 kos
|
180 dni
|
35.
|
ortopedski čevelj s
spono po Ponsetijevi metodi
|
1 kos
|
180 dni
|
36.
|
spona po Ponsetijevi
metodi
|
1 kos
|
365 dni
|
37.
|
medicinski pripomočki
za kompresijsko zdravljenje spodnjih udov
|
2 kosa
|
365 dni
|
38.
|
medicinski pripomočki
za kompresijsko zdravljenje zgornjih udov
|
2 kosa
|
365 dni
|
39.
|
medicinski pripomočki
za kompresijsko zdravljenje glave in trupa
|
2 kosa
|
365 dni
|
40.
|
kompresijska nogavička,
kompresijsko oblačilo za stegno in kompresijska pelota
|
2 kosa
|
365 dni
|
41.
|
ušesni vložek za slušni
aparat za zavarovane osebe, mlajše od 1 leta
|
1 kos
|
90 dni
|
42.
|
ušesni vložek za slušni
aparat za zavarovane osebe, stare vsaj 1 leto in mlajše od 15 let
|
1 kos
|
180 dni
|
43.
|
ušesni vložek za slušni
aparat za zavarovane osebe, stare vsaj 15 let in mlajše od 18 let
|
1 kos
|
730 dni
|
44.
|
ušesni vložek za slušni
aparat za zavarovane osebe, stare vsaj 18 let
|
1 kos
|
1095 dni
|
45.
|
brizge za hranjenje
|
1 kos
|
1 dan
|
46.
|
brizge za dajanje olja in zdravil nad 5 ml
|
1 kos
|
1 dan
|
46.a
|
brizge za dajanje olja in zdravil do vključno 5 ml
|
3 kosi
|
1 dan
|
47.
|
podaljški za hranjenje
po gastrostomi
|
10 kosov
|
30 dni
|
48.
|
elektrode za
funkcionalni električni stimulator
|
1 kos
|
30 dni
|
49.
|
obrazne maske za
izkašljevalnik
|
2 kosa
|
30 dni
|
50.
|
ustniki za
izkašljevalnik
|
2 kosa
|
30 dni
|
51.
|
nastavki za kanilo za
izkašljevalnik
|
1 kos
|
1 dan
|
52.
|
filtri za
izkašljevalnik
|
2 kosa
|
30 dni
|
53.
|
dihalne cevi za
izkašljevalnik
|
2 kosa
|
30 dni
|
54.
|
alarmni sistem proti nočnemu močenju postelje
|
1 kos
|
365 dni
|
55.
|
set za inhalator iz 15. točke prvega odstavka 95. člena pravil –
vključuje masko ali ustnik, razpršilno posodico in povezovalno cev
|
1 kos
|
365 dni
|
56.
|
maska za inhalator iz 15.b in 15.č točke prvega odstavka
95. člena pravil
|
1 kos
|
365 dni
|
57.
|
ustnik za inhalator iz 15.b in 15.č točke prvega odstavka
95. člena pravil
|
1 kos
|
365 dni
|
58.
|
razpršilna posodica za inhalator iz 15.b točke prvega odstavka
95. člena pravil
|
2 kosa
|
365 dni
|
59.
|
povezovalna cev za inhalator iz 15.b točke prvega odstavka
95. člena pravil
|
2 kosa
|
365 dni
|
60.
|
posodica z razpršilno membrano za inhalator iz 15.č točke prvega
odstavka 95. člena pravil
|
2 kosa
|
365 dni
|
61.
|
razpršilna membrana za inhalator iz 15.č točke prvega odstavka
95. člena pravil
|
1 kos
|
365 dni
|
62.
|
povezovalni kabel za inhalator iz 15.č točke prvega odstavka
95. člena pravil
|
1 kos
|
365 dni
|
63.
|
filter na izdihu za inhalator iz 15.b in 15.č točke prvega odstavka
95. člena pravil
|
60 kosov
|
30 dni
|
64.
|
nastavek za filter na izdihu za inhalator iz 15.b in 15.č točke prvega
odstavka 95. člena pravil
|
1 kos
|
365 dni
|
65.
|
enoodmerna hipertonična raztopina NaCl
|
3 kosi
|
1 dan
|
(2) Pri predpisovanju medicinskih pripomočkov iz prejšnjega
odstavka, za katere je določeno obdobje do 90 dni, se lahko predpiše količina
medicinskih pripomočkov, ki je potrebna za obdobje, ki ni daljše od 90 dni,
razen medicinskega pripomočka iz 32. točke preglednice iz prejšnjega odstavka,
ki se ga lahko predpiše največ deset kosov.
(3) Zavarovana oseba,
ki ima pravico do medicinskega pripomočka iz 7. ali
8. točke preglednice iz prvega odstavka
tega člena, ima pravico do dveh kosov mobilnih neprepustnih hlačk na dan tako,
da se vsak kos mobilnih neprepustnih hlačk izda namesto dveh kosov predlog ali
hlačnih predlog (plenic) za enkratno uporabo.
(4) Pooblaščeni zdravnik izda naročilnico za novo količino medicinskega
pripomočka iste ali druge vrste iz prvega odstavka tega člena, če ugotovi, da
je pri zavarovani osebi pred iztekom obdobja prišlo do takšne spremembe
zdravstvenega stanja, zaradi katere je treba predpisati tak medicinski
pripomoček.
(5) Zavarovana oseba, ki sočasno uporablja aparat za
določanje glukoze v krvi iz 1. točke in sistem za kontinuirano merjenje
glukoze v medceličnini iz 8. točke prvega odstavka 91. člena pravil,
ima pravico do naslednjega števila diagnostičnih trakov za aparat za določanje
glukoze v krvi iz 6. točke prvega odstavka 117. člena pravil:
-
do štirih kosov na dan;
-
do osmih kosov na dan med nosečnostjo.
(6) Zavarovana oseba, ki sočasno uporablja aparat za
določanje glukoze v krvi iz 1. točke in sistem za spremljanje glukoze v
medceličnini iz 8.a točke prvega odstavka 91. člena pravil, ima
pravico do naslednjega števila diagnostičnih trakov za aparat za določanje
glukoze v krvi iz 6. točke prvega odstavka 117. člena pravil:
-
do enega kosa na dan pri sladkorni bolezni tipa 2;
-
do dveh kosov na dan pri sladkorni bolezni tipa 1;
-
do petih kosov na dan med nosečnostjo.
(7) Pooblaščeni zdravnik izda naročilnico za novo
količino diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi iz
6. točke prvega odstavka 117. člena pravil, če ugotovi, da je pri
zavarovani osebi pred iztekom obdobja iz petega oziroma šestega odstavka tega
člena prišlo do takšne spremembe zdravstvenega stanja, zaradi katere je treba
predpisati ta medicinski pripomoček.
117. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
naslednjih medicinskih pripomočkov, za katere potrebno količino in obdobje določi
pooblaščeni zdravnik v skladu s strokovno doktrino glede na zdravstveno stanje
zavarovane osebe, razen v primerih iz 117.a člena
pravil:
1.
setov za samoinjiciranje, brizg in igel;
2.
urinskega katetra za enkratno uporabo, urinal kondoma, vrečke za seč,
nefrostomske vrečke, vrečke za seč pri cistostomi in nočne urinske vrečke;
3.
medicinskih pripomočkov iz drugega odstavka 89. člena pravil, razen
irigacijskega sistema s konusom;
4.
aspiracijskih katetrov;
5.
medicinskih pripomočkov iz sedmega, osmega in devetega odstavka 89. člena pravil;
6.
diagnostičnih trakov za aparat za določanje glukoze v krvi, razen v
primeru iz petega in šestega odstavka prejšnjega člena;
7.
testnih trakov za semikvantitativno (optično) določanje glukoze in
ketonov v urinu;
8.
testnih trakov za semikvantitativno (optično) določanje glukoze v krvi;
9.
lancet za prožilno napravo;
10. igel
za mehanski injektor;
11. potrošnega
materiala za inzulinsko črpalko;
12. testnih trakov za določanje beljakovin v urinu.
(2) Količina medicinskega pripomočka iz prejšnjega odstavka
je lahko predpisana za obdobje, ki ni daljše od 90 dni.
(3) Pooblaščeni zdravnik lahko v skladu s prvim
odstavkom tega člena pred iztekom obdobja iz prejšnjega odstavka predpiše novo
količino medicinskega pripomočka iste vrste.
117.a člen
(1) Zavarovana oseba ima v okviru vrste
medicinskih pripomočkov
pravico do artikla z določeno življenjsko dobo, če je ta določen.
(2) Za artikle, za katere je določena
življenjska doba do vključno
90 dni, zavarovana oseba lahko prejme količino, ki zadostuje največ za 90 dni, za druge pa en kos.
(3) Zdravnik določi obdobje, ki ne more
biti daljše od šestih let od
izdaje naročilnice, v katerem zavarovana oseba lahko prejema artikle z določeno življenjsko dobo.
118. člen
Zavarovana oseba ima pravico do naslednjih medicinskih
pripomočkov, ki so enkratna pravica zavarovane osebe:
1.
Braillov pisalni stroj;
2.
(črtana);
3.
začasna prsna proteza.
119. člen
(1) Pooblaščeni zdravnik lahko pri stabilnih kroničnih
zdravstvenih stanjih, pri katerih je potrebna dolgotrajna uporaba medicinskega
pripomočka, izda obnovljivo naročilnico, na katero predpiše količino za obdobje
90 dni.
(2) Obnovljiva naročilnica je veljavna
največ tri leta od datuma
možnega prejema, ki je naveden na naročilnici. Na podlagi obnovljive
naročilnice zavarovana oseba opravi prvi prejem medicinskih pripomočkov
najpozneje v 30 dneh od datuma možnega prejema, sicer obnovljiva naročilnica ni
več veljavna. Nova obnovljiva naročilnica se lahko izda največ 30 dni pred
iztekom veljavnosti prejšnje.
(3) Upravni odbor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi
na spletni strani zavoda, določi medicinske pripomočke, ki se lahko predpišejo
na obnovljivo naročilnico, ter zdravstvena stanja in druge pogoje, pri katerih
se ti lahko predpišejo na obnovljivo naročilnico, in sicer med medicinskimi
pripomočki, zdravstvenimi stanji in drugimi pogoji, ki so določeni s splošnim
aktom iz drugega odstavka 64. člena pravil.
(4) (črtan).
120. člen
(1) Pred iztekom
trajnostne dobe medicinskega pripomočka, razen proteze uda, ima zavarovana oseba
pravico do prilagoditve medicinskega pripomočka, ki ga je nazadnje prejela kot
pravico, in sicer v skupni višini največ 50 % vrednosti prejetega medicinskega
pripomočka. Pred iztekom trajnostne dobe proteze uda oziroma do prejema nove
proteze ima zavarovana oseba pravico do prilagoditve proteze uda, ki jo je
nazadnje prejela kot pravico, in sicer tako, da se prilagaja posamezen del
proteze, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, v skupni
višini največ 60 % vrednosti prejetega dela proteze.
(2) Pred iztekom
trajnostne dobe medicinskega pripomočka, razen proteze uda, ima zavarovana
oseba pravico do novega medicinskega pripomočka, če imenovani zdravnik ugotovi,
da je medicinski pripomoček, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot
pravico, postal funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih
sprememb pri zavarovani osebi. V primeru medicinskega pripomočka iz prvega
odstavka 66. člena pravil, razen proteze uda, ima zavarovana oseba pravico
iz prejšnjega stavka ob dodatnem pogoju, da medicinskega pripomočka, ki ga je
zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, ni mogoče niti popraviti v
skladu s 66. členom pravil niti
prilagoditi v skladu s prejšnjim odstavkom. Pred iztekom trajnostne dobe
proteze uda ima zavarovana oseba pravico do novega dela proteze uda, če
prejetega dela proteze ni mogoče prilagoditi v skladu z drugim stavkom
prejšnjega odstavka.
(3) Po izteku
trajnostne dobe medicinskega pripomočka, razen proteze uda, ima zavarovana
oseba pravico do novega medicinskega pripomočka, če pooblaščeni oziroma
imenovani zdravnik ugotovi, da je medicinski pripomoček, ki ga je zavarovana
oseba nazadnje prejela kot pravico, postal funkcionalno neustrezen. Po izteku
trajnostne dobe proteze uda ima zavarovana oseba pravico do nove proteze uda,
če pooblaščeni zdravnik ugotovi, da je iztekel garancijski rok vseh delov
proteze, ki jo je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico ali če je
skupna vrednost popravil iz 66. člena
pravil in prilagoditev iz prvega odstavka tega člena prejete proteze uda večja
od 80 % njene vrednosti.
121. člen
(1) Sestavni del standarda zobozdravstvenih storitev in
zobno-protetičnih pripomočkov je doba trajanja, ki je opredeljena kot:
1.
trajnostna doba;
2.
enkratna pravica do zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih
vsadkov pri enakem zdravstvenem stanju zavarovane osebe.
(2) Trajnostna doba zobozdravstvenih storitev in zobno-
protetičnih pripomočkov znaša za:
|
3 leta;
|
1.a zalivko na mlečnih zobeh
|
9
mesecev
|
2.
vlito zalivko
|
5 let;
|
3.
koreninsko kapico z zatičkom
|
5 let;
|
4.
nazidek z zatičkom
|
7 let;
|
5.
prevleko
|
7 let;
|
6.
mostiček
|
7 let;
|
7.
delno protezo z akrilatno bazo
|
3 leta;
|
8.
totalno protezo z akrilatno bazo
|
5 let;
|
9.
protezo z ulito kovinsko bazo
|
7 let;
|
10. opornico
|
3 leta.
|
(3) Trajnostna doba iz točke 1.a prejšnjega
odstavka velja za zavarovano osebo do dopolnjenega 18. leta starosti.
(4) Trajnostna doba zobozdravstvenih storitev in
zobno-protetičnih pripomočkov začne teči od dneva opravljene zobozdravstvene
storitve oziroma od dneva, ko zavarovana oseba prejme zobno-protetični
pripomoček.
122. člen
(1) Sestavni del standarda zobozdravstvenih storitev in
zobno-protetičnih pripomočkov je njihov garancijski rok, ki znaša za:
|
9 mesecev;
|
1.a zalivko na mlečnih zobeh
|
6
mesecev
|
2.
vlito zalivko
|
1 leto;
|
3.
koreninsko kapico z zatičkom
|
1 leto;
|
4.
nazidek z zatičkom
|
1 leto;
|
5.
prevleko
|
1 leto;
|
6.
mostiček
|
1 leto;
|
7.
protezo
|
1 leto;
|
8.
opornico
|
6 mesecev.
|
(2) Garancijski rok iz točke 1.a prejšnjega
odstavka velja za zavarovano osebo do dopolnjenega 18. leta starosti.
(3) Garancijski rok za zobozdravstveno storitev vsaditve zobnega
vsadka znaša dve leti, razen če garancijski rok za zobno-protetični pripomoček
na zobnem vsadku izteče pozneje. V tem primeru garancijski rok za zobozdravstveno storitev vsaditve zobnega
vsadka izteče z iztekom garancijskega roka za zobno-protetični pripomoček na
zobnem vsadku.
(4) Garancijski rok zobozdravstvenih storitev in zobno-
protetičnih pripomočkov začne teči od dneva opravljene zobozdravstvene storitve
oziroma od dneva, ko zavarovana oseba prejme zobno-protetični pripomoček.
(5) Če postane v garancijskem roku zobno-protetični
pripomoček, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico,
funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri
zavarovani osebi, ki jih ni bilo mogoče vnaprej predvideti, ima zavarovana
oseba v garancijskem roku pravico do:
1.
popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka v skupni višini
največ 50 % vrednosti prejetega zobno-protetičnega pripomočka, pri čemer
se stroški popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka zaradi
navedenega razloga v garancijskem roku seštevajo;
2.
novega zobno-protetičnega pripomočka, če skupni stroški popravil in
prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka presežejo 50 % vrednosti iz
prejšnje točke.
(6) Razen v primeru iz prejšnjega odstavka izvajalec
krije stroške popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka ter novega
zobno-protetičnega pripomočka v garancijskem roku.
(7) Peti in šesti odstavek tega člena se smiselno
uporabljata za zobozdravstvene storitve.
123. člen
(1) Če postane po izteku garancijskega roka iz
prejšnjega člena in pred iztekom trajnostne dobe iz 121. člena pravil
zobno-protetični pripomoček, ki ga je zavarovana oseba nazadnje prejela kot
pravico, funkcionalno neustrezen zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb
pri zavarovani osebi, ima zavarovana oseba v tem obdobju pravico do:
1.
popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka v skupni višini
največ 50 % vrednosti prejetega zobno-protetičnega pripomočka, pri čemer
se stroški popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka zaradi
navedenega razloga v tem obdobju seštevajo;
2.
novega zobno-protetičnega pripomočka, če skupni stroški popravil in
prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka presežejo 50 % vrednosti iz
prejšnje točke ter anatomskih in funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi ni
bilo mogoče vnaprej predvideti.
(2) Po izteku trajnostne dobe iz 121. člena pravil
ima zavarovana oseba pravico do novega zobno-protetičnega pripomočka, če
pooblaščeni zdravnik ugotovi, da je zobno-protetični pripomoček, ki ga je
zavarovana oseba nazadnje prejela kot pravico, funkcionalno neustrezen.
(3) Prvi in drugi odstavek tega člena se smiselno
uporabljata za zobozdravstvene storitve.
(4) Zavarovana oseba nima pravice do popravil in
prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka in novega zobno-protetičnega
pripomočka pred iztekom trajnostne dobe zobno-protetičnega pripomočka, če je ta
izgubljen, odtujen, uničen ali poškodovan zaradi neustreznega ravnanja ali
ravnanja v nasprotju z navodili.
IX. PREDHODNO ZAVAROVANJE
124. člen
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do medicinskega in
zobno-protetičnega pripomočka po preteku določene dobe od dneva, ko je
pridobila lastnost zavarovane osebe (predhodno zavarovanje).
125. člen
Predhodno zavarovanje je:
1.
za zobno-protetične fiksne in snemne pripomočke ter za medicinske
pripomočke za izboljšanje vida in medicinske pripomočke za sluh 6 mesecev;
2.
za druge medicinske pripomočke 3 mesece.
126. člen
(1) Pogoj predhodnega zavarovanja velja za zavarovane
osebe, ki se prvič prijavijo v obvezno zavarovanje v Republiki Sloveniji ali po
več kot trimesečni prekinitvi tega zavarovanja.
(2) Pogoj predhodnega zavarovanja ne velja za primer
poškodbe pri delu in poklicne bolezni.
X. PRAVICE DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN
BIVANJEM V TUJINI
127. člen
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdravstvenih
storitev v tujini v skladu z zakonom in pravili oziroma pravnim redom EU ali
meddržavno pogodbo, in sicer:
1.
v času, ko dela v tujini;
2.
med službenim ali zasebnim potovanjem v tujino;
3.
če je na strokovnem izpopolnjevanju v tujini ali tam študira;
4.
če se za stalno naseli v tujini.
128. člen
(1) Delavci, ki so bili poslani na delo v tujino,
delavci, ki jih je delodajalec napotil na strokovno izpopolnjevanje, delavci,
zaposleni v tujini pri tujem delodajalcu, slovenskem organu ali organizaciji,
pri delavcih slovenskih organov in mednarodnih organizacij in so zavarovanci v
obveznem zavarovanju v Republiki Sloveniji, imajo pravice do zdravstvenih
storitev v obsegu in standardu, ki je zagotovljen zavarovanim osebam v
Sloveniji po zakonu in splošnih aktih zavoda, ter po povprečni ceni teh
storitev v Sloveniji, razen če pravni red EU ali mednarodna pogodba ne določata
drugače.
(2) Enake pravice kot zavarovanci iz prejšnjega odstavka
imajo tudi po njih zavarovani družinski člani, ki bivajo z njimi v tujini.
129. člen
(1) Zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju
v tujini ima pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, razen
če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače.
(2) (prenehal
veljati).
130. člen
Zavarovani osebi je v času rednega šolanja in podiplomskega
študija v tujini zagotovljeno nujno zdravljenje in nujna medicinska pomoč,
razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače.
131. člen
Zavarovana oseba, ki se za stalno preseli v tujino in ni
opredeljena v 128. in 130. členu pravil, ima pravico do zdravstvenih storitev v
skladu s pravnim redom EU ali z meddržavno pogodbo.
132. člen
(1) Zavarovana oseba, ki v tujini na lastno zahtevo
uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno zdravljenje in nujno
medicinsko pomoč, ni upravičena do povračila stroškov.
(2) Zavarovana oseba ni upravičena do zdravstvenih storitev v
tujini kadar le-te uveljavlja mimo določb členov od 127 do 133.
(3) Zavarovana oseba, ki potrebuje zdravstvene storitve
v določenih časovnih obdobjih, lahko uveljavlja te storitve tudi v tujini, če
pred odhodom pridobi soglasje zavoda. To soglasje ni potrebno, če zavarovana
oseba uveljavlja storitve dialize in kisikove terapije v državah v katerih
velja pravni red EU. Zavod ji ob vrnitvi prizna stroške največ do višine
povprečne cene takih zdravstvenih storitev v Sloveniji, razen če pravni red EU
ali meddržavna pogodba ne določata drugače.
133. člen
(1) Zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve
v državi za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba ima pravice v
obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo.
(2) Zavarovana oseba, ki uveljavlja nujno zdravljenje in
nujno medicinsko pomoč v državi v kateri ne velja pravni red EU ali nujne
zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima sklenjene
meddržavne pogodbe, ima pravico do povračila v višini povprečne cene teh
storitev v Sloveniji v skladu z zakonom in pravili.
134. člen
Račun za zdravstvene storitve opravljene v tujini in drugi
zahtevki za povračilo, izstavljeni v tuji valuti, se preračunajo v eure po
referenčnem tečaju Evropske centralne banke na dan, ko je bil vložen zahtevek.
XI. PRAVICA DO ZDRAVLJENJA V TUJINI
135. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do zdravljena v tujini v
skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda.
(2) Račun za zdravstveno storitev iz 135.a do 135.f člena
pravil, izstavljen v tuji valuti, se preračuna v eure po referenčnem tečaju
Evropske centralne banke oziroma mesečni tečajnici Banke Slovenije, za tečaje,
za katere Evropska centralna banka ne objavlja referenčnih tečajev, veljavnem
na dan izstavitve računa.
135.a člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali
zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v
Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z
zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje
ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.
(2) V primeru iz prejšnjega odstavka ima pravico do spremstva
med pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini:
-
zavarovana oseba, do dopolnjenega 18. leta starosti;
-
zavarovana oseba, katere zdravstveno stanje zahteva spremstvo.
(3) Stroški zdravstvenih storitev iz prvega odstavka tega
člena se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v
državi, v kateri so bile uveljavljene.
135.b člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do pregleda, preiskave ali
zdravljenja v državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora
in Švicarski konfederaciji, oziroma do povračila stroškov teh storitev:
-
če ji je bila pri vpisu v čakalni seznam izvajalca določena čakalna
doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo in zdravstvene storitve ni
mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem
izvajalcu;
-
če ji je bila pri vpisu v čakalni seznam izvajalca določena čakalna
doba, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, presega pa razumen čas in
zdravstvene storitve ni mogoče uveljaviti v razumnem času pri vsaj enem
izvajalcu.
(2) V primeru iz prejšnjega odstavka ima pravico do spremstva
med pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v državi članici Evropske unije,
Evropskega gospodarskega prostora in Švicarski konfederaciji:
-
zavarovana oseba, do dopolnjenega 18. leta starosti;
-
zavarovana oseba, katere zdravstveno stanje zahteva spremstvo.
(3) Če je predmet odobritve zdravljenja iz prvega odstavka
tega člena izdelava zobno-protetičnih pripomočkov, zavod v postopku odobritve
zdravljenja odloči o pravici do zobno-protetičnih pripomočkov tudi ob
upoštevanju 188. člena pravil.
(4) Če je predmet povračila stroškov zdravstvenih storitev iz
prvega odstavka tega člena izdelava zobno-protetičnih pripomočkov, pred njihovo
izdelavo ni treba zahtevati potrditve zavoda iz 188. člena pravil. Če
predhodna potrditev zavoda iz prejšnjega stavka ni bila zahtevana, zavod v
postopku odločanja o povračilu stroškov zdravstvenih storitev odloči o pravici
do zobno-protetičnih pripomočkov tudi ob upoštevanju 188. člena pravil.
(5) Stroški zdravstvenih storitev iz prvega odstavka tega
člena se zavarovani osebi povrnejo v višini dejanskih stroškov, vendar ne več
kot znašajo stroški teh storitev v javni zdravstveni mreži v državi, v kateri
so bile uveljavljene.
135.c člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov
zdravstvenih storitev, ki so pravica in jih uveljavi v drugi državi članici
Evropske unije:
-
na podlagi napotnice osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v
Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih
storitev, pri čemer napotnica ni potrebna za specialistično ambulantne zdravstvene
storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi pri izvajalcih brez napotnice;
-
na podlagi odločbe zavoda o predhodni odobritvi;
-
na podlagi odločbe zavoda o odobritvi zdraviliškega zdravljenja;
-
na podlagi odločbe zavoda o pravici do medicinskega pripomočka pred
iztekom trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka;
-
na podlagi naročilnice ali naročilnice EU;
-
na podlagi recepta ali recepta EU.
(2) Zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov iz
tretjega odstavka 44.c člena zakona.
(3) Predhodna odobritev zavoda iz druge alineje prvega
odstavka tega člena je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov
zdravstvenih storitev iz drugega odstavka 44.c člena zakona in se zavrne v
primerih iz četrtega odstavka 44.c člena zakona.
(4) Če so v primeru zdravstvenih storitev, za katere se
zahteva predhodna odobritev zavoda iz prejšnjega odstavka, hkrati izpolnjeni
pogoji za uveljavljanje pravice na podlagi prejšnjega in tega člena, se
uporabijo določbe prejšnjega člena, razen, če zavarovana oseba izrecno izjavi,
da pravico uveljavlja na podlagi tega člena.
(5) Če je predmet povračila stroškov zdravstvenih storitev iz
prve alineje prvega odstavka tega člena izdelava zobno-protetičnih pripomočkov
pri specialistu za stomatološko protetiko, pred njihovo izdelavo ni treba
zahtevati potrditve zavoda iz 188. člena pravil. Če predhodna potrditev
zavoda iz prejšnjega stavka ni bila zahtevana, zavod v postopku odločanja o
povračilu stroškov zdravstvenih storitev odloči o pravici do zobno-protetičnih
pripomočkov tudi ob upoštevanju 188. člena pravil.
(6) Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov
zdraviliškega zdravljenja, ki je bilo izvedeno v drugi državi članici Evropske
unije na podlagi odločbe zavoda o odobritvi zdraviliškega zdravljenja, ki jo
zavod izda na predlog pooblaščenega zdravnika, če je bilo zdraviliško
zdravljenje izvedeno v skladu s to odločbo zavoda, razen v delu, ki določa
naziv zdravilišča v Republiki Sloveniji.
(7) Stroški zdravstvene storitve iz prvega odstavka tega
člena se zavarovani osebi povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v
Republiki Sloveniji oziroma do višine iz osmega odstavka 135.d člena ali osmega
oziroma devetega odstavka 135.e člena pravil, vendar ne več, kot znašajo
dejanski stroški.
135.d člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov vrednosti
medicinskega pripomočka, če je kupljen v drugi državi članici Evropske unije na
podlagi naročilnice.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov vrednosti
medicinskega pripomočka, če je kupljen v Republiki Sloveniji ali v drugi državi
članici Evropske unije na podlagi naročilnice EU.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov vrednosti
medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe in zahtevnejšega
medicinskega pripomočka, če je kupljen v drugi državi članici Evropske unije na
podlagi odločbe zavoda o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom
trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka, ki se
izda na predlog pooblaščenega zdravnika ali na zahtevo, ki se jo vloži na
podlagi naročilnice EU.
(4) Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov vrednosti
medicinskega pripomočka s seznama zdravstvenih storitev iz sedmega odstavka
44.c člena zakona, če je kupljen v drugi državi članici Evropske unije na
podlagi naročilnice ali naročilnice EU in je bila pred nakupom izdana odločba
zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti medicinskega
pripomočka. Odločba zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti
medicinskega pripomočka se izda:
-
na zahtevo, ki jo je treba vložiti v 30 dneh od izdaje naročilnice ali
naročilnice EU ali odločbe iz prejšnjega odstavka, na podlagi katere se zahteva
predhodna odobritev zavoda;
-
na zahtevo, ki se jo poda v predlogu pooblaščenega zdravnika ali v
zahtevi iz prejšnjega odstavka, če se v tem predlogu oziroma zahtevi sočasno
zahteva predhodna odobritev zavoda iz tega odstavka.
(5) (črtan).
(6) V primeru iz prvega, drugega, tretjega in četrtega
odstavka tega člena pred nakupom medicinskega pripomočka ni treba zahtevati
predhodne odobritve zavoda iz tretjega odstavka 113. člena pravil. Če
predhodna odobritev zavoda iz prejšnjega stavka ni bila zahtevana, zavod odloči
o pravici do medicinskega pripomočka iz tretjega odstavka 113. člena
pravil v postopku odločanja o povračilu stroškov vrednosti medicinskega
pripomočka.
(7) V primeru iz prvega, drugega, tretjega, četrtega in
petega odstavka tega člena mora biti medicinski pripomoček kupljen v 30 dneh
oziroma v 120 dneh, če gre za individualno izdelan medicinski pripomoček ali za
medicinski pripomoček iz četrtega odstavka 212. člena pravil. Rok iz prejšnjega
stavka začne teči:
-
od datuma možnega prejema;
-
od dokončnosti odločitve zavoda iz tretjega oziroma četrtega odstavka
tega člena.
(8) Stroški vrednosti medicinskega pripomočka iz prvega,
drugega, tretjega in četrtega odstavka tega člena se zavarovani osebi povrnejo
do vrednosti medicinskega pripomočka, vendar ne več, kot so dejanski stroški.
135.e člen
(1) Če želi zavarovana oseba v skladu s 135.c členom
pravil uveljaviti pravico do zdravila na recept na prednatisnjeni listini (v
nadaljnjem besedilu: recept na papirnati listini), lahko zahteva, da se ta
predpiše:
1.
ob predpisu zdravila namesto elektronskega recepta;
2.
po predpisu elektronskega recepta, če na ta recept še ni izdana
predpisana količina zdravila in predpis recepta na papirnati listini zahteva v
roku iz drugega ali tretjega odstavka 204. člena pravil ali v obdobju
veljavnosti obnovljivega recepta, ki teče od predpisa elektronskega recepta.
(2) Recept na papirnati listini iz 2. točke prejšnjega
odstavka predpiše zdravnik, ki je predpisal elektronski recept, ali namesto
njega splošni osebni zdravnik oziroma osebni otroški zdravnik. Pooblaščeni
zdravnik ob predpisu recepta na papirnati listini nanj pripiše številko
elektronskega recepta, namesto katerega izdaja recept na papirnati listini in
sočasno razveljavi elektronski recept. V tem primeru začne teči rok za nakup
zdravila v primeru iz 1. točke tretjega odstavka tega člena in rok za vložitev
zahteve za predhodno odobritev zavoda iz petega odstavka tega člena od predpisa
elektronskega recepta.
(3) Če zdravilo ni uvrščeno na seznam zdravstvenih
storitev iz sedmega odstavka 44.c člena zakona, ima zavarovana oseba pravico do
povračila stroškov vrednosti zdravila, če ga je kupila:
1.
v drugi državi članici EU na podlagi recepta;
2.
v Republiki Sloveniji ali drugi državi članici EU na podlagi recepta EU.
(4) Če je zdravilo uvrščeno na seznam zdravstvenih
storitev iz sedmega odstavka 44.c člena zakona, ima zavarovana oseba pravico do
povračila stroškov vrednosti zdravila, če ga je kupila:
1.
v Republiki Sloveniji na podlagi recepta EU;
2.
v drugi državi članici EU na podlagi predhodne odobritve zavoda.
Predhodna odobritev zavoda ni potrebna, če so izpolnjeni pogoji iz 135.f člena
pravil.
(5) Postopek predhodne odobritve zavoda se začne na
podlagi zahteve, ki jo zavarovana oseba na podlagi recepta ali recepta EU vloži
v roku iz drugega ali tretjega odstavka 204. člena pravil ali v obdobju
veljavnosti obnovljivega recepta. Rok za nakup zdravila začne teči od
dokončnosti odločitve v postopku predhodne odobritve zavoda.
(6) Kljub vloženi zahtevi za predhodno odobritev zavoda
ali na njeni podlagi izdani odločitvi iz prejšnjega odstavka lahko zavarovana
oseba v roku za nakup zdravila iz prejšnjega odstavka uveljavi pravico do
zdravila na recept ali recept EU v lekarni v Republiki Sloveniji tako, da
prevzame zdravilo na podlagi recepta, oziroma kupi zdravilo na podlagi recepta
EU in zahteva povračilo stroškov njegove vrednosti. Zavarovana oseba lahko
uveljavi pravico iz prejšnjega stavka po izteku roka iz drugega ali tretjega
odstavka 204. člena pravil ali obdobju veljavnosti obnovljivega recepta,
če lekarni predloži dokončno odločitev v postopku predhodne odobritve zavoda,
katere številko in datum izdaje farmacevt kot opombo vpiše v elektronski recept
ali na recept na papirnati listini.
(7) V primeru iz tega člena mora biti zdravilo
predpisano na recept oziroma recept EU in izdano v skladu s splošnimi akti
zavoda.
(8) Stroški vrednosti zdravila iz tega člena se
zavarovani osebi povrnejo do višine iz 60. člena pravil, vendar ne več,
kot so dejanski stroški.
(9) Določbe tega člena se smiselno uporabljajo za
uveljavljanje pravice do živil na recept.
(10) (črtan).
135.f člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov
zdravila na recept, ki ga je kupila v tujini, če:
1.
zavarovani osebi v roku iz drugega ali tretjega odstavka 204. člena
pravil ali v obdobju veljavnosti obnovljivega recepta ni bilo mogoče izdati
zdravila v lekarni v Republiki Sloveniji zaradi motnje v preskrbi in zdravila
ni bilo mogoče zamenjati z drugim zdravilom in
2.
je zavarovana oseba kupila zdravilo v tujini v
roku iz drugega ali tretjega odstavka 204. člena pravil ali v
obdobju veljavnosti obnovljivega recepta, ki teče od predpisa recepta, na
podlagi katerega je kupila zdravilo.
(2) Če želi zavarovana oseba v skladu s prejšnjim
odstavkom uveljaviti pravico do zdravila na recept na papirnati listini, lahko
zahteva njegov predpis:
1.
ob predpisu zdravila namesto elektronskega recepta;
2.
po predpisu elektronskega recepta, če na ta recept še ni izdana
predpisana količina zdravila in predpis recepta na papirnati listini zahteva v
roku iz drugega ali tretjega odstavka 204. člena pravil ali v obdobju
veljavnosti obnovljivega recepta, ki teče od predpisa elektronskega recepta.
(3) Recept na papirnati listini iz 2. točke prejšnjega
odstavka predpiše zdravnik, ki je predpisal elektronski recept, ali namesto
njega splošni osebni zdravnik oziroma osebni otroški zdravnik. Pooblaščeni
zdravnik ob predpisu recepta na papirnati listini sočasno razveljavi
elektronski recept.
(4) Na podlagi recepta ima zavarovana oseba
tudi pravico prevzeti
zdravilo v lekarni v Republiki Sloveniji v roku iz 2. točke prvega odstavka tega člena.
(5) V primeru iz tega člena mora biti zdravilo
predpisano na recept in izdano v skladu s splošnimi akti zavoda.
(6) Določbe tega člena se smiselno uporabljajo, če je
zdravilo predpisano na recept EU.
(7) Stroški vrednosti zdravila iz tega člena se
zavarovani osebi povrnejo do višine dejanskih stroškov v državi, v kateri je
kupljeno.
(8) Določbe tega člena se smiselno uporabljajo za
uveljavljanje pravice do živil na recept.
(9) (črtan).
136. člen
(črtan)
XII. PRAVICE DO NADOMESTIL IN POVRAČIL
XII/1. Pravica do nadomestila plače
137. člen
(1) Zavarovanci imajo pravico do nadomestila plače med
začasno zadržanostjo od dela:
1.
od prvega delovnega dne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega
tkiva in organov v korist druge osebe zaradi darovanja krvi na dan, ko
prostovoljno darujejo kri, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana,
sobivanja iz 40. člena pravil, izolacije in spremstva, ki ju odredi
osebni zdravnik, spremstva iz drugega odstavka 135.a člena in drugega odstavka
135.b člena pravil ter zaradi poškodbe pri delu in poklicne bolezni, nastale
pri izvajanju aktivnosti iz 18. člena zakona;
2.
od 31. delovnega dne začasne nezmožnosti za delo zaradi poklicne
bolezni ali poškodbe pri delu;
2.a od 21. delovnega dne
začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z
delom, razen v primerih iz 3. in 4. točke tega odstavka;
3.
od prvega delovnega dne začasne nezmožnosti za delo delavca zaradi
bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom potem, ko je bilo za posamezno
odsotnost z dela do 20 delovnih dni zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana
z delom, izplačano nadomestilo v breme istega delodajalca v koledarskem letu za
80 delovnih dni;
4.
če gre za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni
ali poškodbe, ki ni povezana z delom do 20 delovnih dni, pa traja v posameznem
primeru prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot deset delovnih dni,
gre nadomestilo plače v breme obveznega zavarovanja od prekinitve dalje (recidiv).
(2) Zavarovanec lahko uveljavlja pravico do nadomestila
plače za čas, ko, po ugotovitvi osebnega zdravnika oziroma imenovanega
zdravnika ali zdravstvene komisije, ni sposoben opravljati svojega dela.
(3) Zavarovancu, ki mu med začasno zadržanostjo od dela
preneha delovno razmerje, pripada nadomestilo plače še največ 30 koledarskih
dni po prenehanju delovnega razmerja, če bi bil v tem času po oceni imenovanega
zdravnika ali zdravstvene komisije še nezmožen za delo. Če je zadržanost od
dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, ima zavarovanec pravico
do nadomestila plače za ves čas nezmožnosti za delo.
138. člen
(1) Zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dni
oziroma delovne ure, ko je upravičeno zadržan od dela zaradi razlogov iz
prejšnjega člena.
(2) Šteje se, da ima zavarovanec, ki je sam zavezanec za
plačilo prispevka, tedensko delovno obveznost razporejeno na pet delovnih dni
od ponedeljka do petka.
(3) V primeru zadržanosti od dela zaradi nege ožjega
družinskega člana traja taka odsotnost do:
1.
deset dni za nego ožjega družinskega člana;
2.
20 dni za nego otroka do 7. leta starosti ali zmerno, težje
ali težko duševno in telesno prizadetega otroka.
(4) Pravico iz prejšnjega odstavka lahko imenovani
zdravnik, kadar to terja zdravstveno stanje, izjemoma podaljša, tako da traja:
1.
največ do 40 dni za nego otroka do 7. leta starosti ali za
starejše zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadete otroke;
2.
največ do 20 dni za nego drugih ožjih
družinskih članov;
3.
največ do šest mesecev za nego otroka zaradi nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja ali
zaradi nastanka novega
zdravstvenega stanja, ki sočasno ali na novo utemeljuje neprekinjeno zadržanost od dela zaradi
nege;
4.
več kot šest mesecev za nego otroka zaradi
težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih posebno hudih poslabšanj
zdravstvenega stanja, na predlog strokovnega kolegija za pediatrijo
univerzitetnega kliničnega centra.
(5) Pravico do nadomestila zaradi nege otroka
lahko uveljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti
oziroma dokler traja skrbništvo, če je otrok
postavljen pod skrbništvo
zaradi zdravstvenega stanja, ki je nastalo pred njegovo polnoletnostjo.
(6) Zavarovanec ima pravico do
nadomestila za nego otroka, če nege ne more zagotoviti starš, ki je nezaposlen,
upokojen ali lahko zagotavlja nego brez zadržanosti od dela, razen če ta nege
ne more zagotavljati zaradi upravičenega razloga (npr. zaradi bolezni,
aktivnosti v zvezi z iskanjem dela, pripravljenosti na domu, pravice do počitka
zaradi izmenskega ali nočnega dela, študentskega dela). Zavarovanec nima pravice do nadomestila za nego otroka za čas, ki ga otrok prebije v šoli
ali institucionalnem varstvu.
(7) Zavarovanec iz 40. člena pravil, ki sobiva ob
zavarovani osebi, ima pravico do nadomestila za sobivanje, ki se odmerja v
enakem odstotku kot nadomestilo zaradi nege ožjega družinskega člana.
(8) (črtan).
139. člen
(1) Višina nadomestila plače je odvisna od osnove za
nadomestilo, vzroka za začasno zadržanost od dela in načina valorizacije.
(2) Nadomestilo plače za prvih 90 dni zadržanosti od dela
znaša:
1.
100 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni,
poškodbe pri delu, darovanja in posledic darovanja živega tkiva in organov v
korist druge osebe, dajanja krvi in posledic dajanja krvi;
2.
90 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi izolacije;
3.
80 % osnove ob zadržanosti
od dela zaradi bolezni, nege ožjega družinskega člana in
sobivanja iz 40. člena pravil;
4.
70 % osnove ob zadržanosti
od dela zaradi poškodb izven dela in spremstva;
5.
90 % osnove v vseh primerih zadržanosti od dela, če gre za vojaške
invalide in civilne invalide vojne, razen v primeru zadržanosti od dela zaradi
poklicne bolezni, poškodbe pri delu, nege ožjega družinskega člana, sobivanja iz 40. člena pravil, darovanja in posledic darovanja
živega tkiva in organov v korist druge osebe, dajanja krvi in posledic dajanja
krvi, ko nadomestilo znaša 100 % osnove.
(3) Nadomestilo plače po preteku 90 dni zadržanosti od dela
znaša:
1.
100 % osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe
pri delu, darovanja in posledic darovanja živega tkiva in organov v korist
druge osebe, dajanja krvi, posledic dajanja krvi in izolacije;
2.
90 % osnove ob zadržanosti
od dela zaradi bolezni;
3.
80 % osnove ob zadržanosti
od dela zaradi poškodb izven dela, nege ožjega družinskega člana, sobivanja iz 40. člena pravil in spremstva;
4.
100 % osnove v vseh
primerih zadržanosti od dela, če gre za vojaške invalide in civilne invalide
vojne.
139.a člen
Določbe 137. do 139. člena pravil, ki se nanašajo na pravico
do nadomestila oziroma na zadržanost od dela zaradi nege otroka, se smiselno
uporabljajo tudi za rejnika in skrbnika, kadar otroka dejansko neguje in
varuje, ter za zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar dejansko neguje in
varuje otroka svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja.
140. člen
(1) Osnova za nadomestilo je zavarovančeva povprečna
mesečna plača in nadomestila, ki so bila izplačana v koledarskem letu pred
letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela oziroma povprečna osnova
za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala
začasna zadržanost od dela.
(2) Zavarovancu, ki ni imel plače oziroma osnove za
plačilo prispevkov v celotnem preteklem koledarskem letu, se osnova izračuna iz
mesečnih plač in nadomestil oziroma osnove za plačilo prispevkov v obdobju, v
katerem je delal.
(3) Zavarovancu, ki ni imel plače oziroma osnove za
plačilo prispevkov v preteklem koledarskem letu, se osnova izračuna iz mesečnih
plač in nadomestil oziroma osnove za plačilo prispevkov v obdobju iz obveznega
zavarovanja v tekočem koledarskem letu preden je bil zadržan od dela.
(4) Za zavarovance, ki do nastopa začasne zadržanosti od
dela še niso imeli plače oziroma osnove za plačilo prispevkov, ter zavarovancu,
ki se poškoduje na poti na delo, preden je nastopil delo, in zavarovancu, ki po
odslužitvi ali doslužitvi vojaškega roka ali po predčasnem odpustu s služenja
vojaškega roka zaradi bolezni ali poškodbe ne more nastopiti dela, se za
izračun osnove upošteva plača, ki bi jo prejel, če bi delal.
141. člen
(1) V osnovo za izračun nadomestila se ne vštevajo:
1.
regres, jubilejna nagrada, odpravnina ob upokojitvi, solidarnostna
pomoč;
2.
povračila stroškov v zvezi z delom;
3.
dohodek prejet v naravi;
4.
poračuni plač v tekočem letu za obdobja, na katera se nanaša osnova za
obračun nadomestila;
5.
nadomestila izplačana v breme pokojninskega in invalidskega zavarovanja;
6.
bonitete;
7.
dohodki iz drugega pogodbenega razmerja;
8.
osnove za plačevanje prispevkov iz drugega in tretjega odstavka 55.a
člena zakona.
(2) V osnovo se štejejo vsa nadomestila, ki jih je
zavarovanec prejel iz naslova delovnega razmerja, nadomestila za brezposelnost,
starševska nadomestila in nadomestila, izplačana v breme obveznega zavarovanja.
(3) Če je zavarovanec v delovnem razmerju pri več delodajalcih
in s tem dosega polni delovni čas ali če je v delovnem razmerju pri enem ali
več delodajalcih za polni delovni čas, pri drugem pa največ za 8 ur na teden,
se v osnovo za izračun nadomestila vštevajo plače in nadomestila, ki jih je
prejel pri vseh delodajalcih.
142. člen
Osnova za nadomestilo se, kadar ima zavarovanec osnovo iz
preteklega ali tekočega koledarskega leta glede na obdobje zadržanosti, ne
usklajuje. V tem primeru se pri izračunu nadomestila plače uporablja količnik
1,0000.
143. člen
Če ima zavarovanec osnovo za nadomestilo najmanj iz
predpreteklega koledarskega leta glede na obdobje zadržanosti, se osnova za
nadomestilo plače uskladi s predpisi, ki
urejajo usklajevanje transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki
Sloveniji.
144. člen
Zavarovancu, ki je med trajanjem začasne zadržanosti od dela
odstranjen z dela, se nadomestilo zniža za toliko, kot bi se mu v tem primeru
znižala plača.
145. člen
(črtan)
146. člen
Zavarovanec nima pravice do nadomestila plače za začasno zadržanost
od dela, če v času takšne odsotnosti opravlja pridobitno delo.
147. člen
(1) Zavod zadrži izplačevanje nadomestila zavarovancu,
ki:
1.
se brez upravičenega razloga ne odzove povabilu na pregled imenovanega
zdravnika, zdravstvene komisije ali invalidske komisije;
2.
se po ugotovitvah osebnega ali pooblaščenega zdravnika oziroma
nadzornega organa zavoda ne ravna po navodilih za zdravljenje ali ravnanje v
času začasne zadržanosti od dela;
3.
brez dovoljenja osebnega zdravnika med začasno zadržanostjo od dela
odpotuje v tujino ali iz kraja svojega stalnega bivališča;
4.
laičnemu kontrolorju, pooblaščenemu s strani zavoda, onemogoči opraviti
kontrolni obisk;
5.
odkloni ali neupravičeno odloži predlagano zdravljenje bolezni oziroma
poškodbe, ki bi ga zavod zagotovil, in s tem neupravičeno podaljšuje začasno
nezmožnost za delo.
(2) Zadržano nadomestilo se zavarovancu izplača za ves
čas opravičene zadržanosti od dela, ko so odpravljeni razlogi za zadržanje.
Nadomestilo se ne izplača za obdobje, za katero je bil zavarovanec odsoten z
dela po svoji krivdi in v primerih iz prejšnjega člena pravil.
(3) Če zavod ali imenovani zdravnik ali zdravstvena
komisija odloči, da je bil zavarovanec neopravičeno odsoten z dela, mu za ta
čas ne pripada nadomestilo. Če je nadomestilo že prejel, uvede zavod postopek
za vračilo izplačanega zneska.
XIl/2. Pravica do pogrebnine in posmrtnine
(prenehalo
veljati)
148. člen
(prenehal
veljati)
149. člen
(prenehal
veljati)
150. člen
(prenehal
veljati)
151. člen
(prenehal
veljati)
152. člen
(prenehal
veljati)
XII/3. Pravica do povračil potnih stroškov
153. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila potnih stroškov
zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev v skladu s 40. členom zakona:
-
če zaradi uveljavljanja pravice do zdravstvene
storitve v Republiki Sloveniji
potuje k zdravniku ali izvajalcu v drug kraj, ker v kraju njenega stalnega prebivališča ali njene zaposlitve ni zdravnika ali ustreznega izvajalca;
-
če jo osebni zdravnik, izvajalec, imenovani
zdravnik ali zdravstvena
komisija povabi na osebno obravnavo v kraj zunaj kraja njenega stalnega prebivališča ali kraja njene zaposlitve;
-
če uveljavlja pravico do zdravljenja v tujini iz 135.a
ali 135.b člena pravil.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do povračila potnih
stroškov iz prejšnjega odstavka za potovanje do najbližjega izvajalca, pri
čemer potni stroški obsegajo:
1.
prevozne stroške ter
2.
stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem
kraju.
154. člen
(1) V primeru iz prejšnjega člena ima zavarovana oseba,
ki uveljavlja zdravstveno storitev v Republiki Sloveniji, pravico do povračila
prevoznih stroškov za najkrajšo razdaljo do najbližjega izvajalca v višini:
1.
cene javnega prevoza, ki ni avtotaksi prevoz, kot izhaja iz vozne karte
ali drugega dokazila o njegovem plačilu,
2.
cene avtotaksi prevoza, kot izhaja iz dokazila o njegovem plačilu,
vendar ne več kot bi znašala kilometrina iz 3. točke tega odstavka, ali
3.
kilometrine, ki je enaka ceni 10 % cene litra neosvinčenega
motornega bencina – 95 oktanov, veljavni v času potovanja, če je potovala z
osebnim vozilom, z javnim ali avtotaksi prevozom, za katerega ni predložila
vozne karte ali drugega dokazila o njegovem plačilu.
(2) V primerih iz prejšnjega odstavka se obračun
prevoznih stroškov za potovanja, opravljena v istem mesecu, zmanjša za 3 %
minimalne plače, veljavne v mesecu opravljenega potovanja.
(3) Spremljevalec zavarovane osebe, ki ji je odobreno
spremstvo kot pravica, ima pravico do povračila prevoznih stroškov za najkrajšo
razdaljo do najbližjega izvajalca:
1.
ko potuje z zavarovano osebo v času spremstva z javnim prevozom, ki ni
avtotaksi prevoz, za razdaljo od prebivališča zavarovane osebe do izvajalca in
nazaj;
2.
ko potuje sam od izvajalca, h kateremu je spremljal zavarovano osebo, za
razdaljo od izvajalca do prebivališča zavarovane osebe, in ko potuje k
izvajalcu po zavarovano osebo za razdaljo od prebivališča zavarovane osebe do
izvajalca.
(4) Spremljevalec ima v primeru potovanja iz prejšnjega
odstavka pravico do povračila prevoznih stroškov v višini, kot izhaja iz vozne
karte, če potuje z javnim prevozom, ki ni avtotaksi prevoz, v drugih primerih
pa v višini iz prvega in drugega odstavka tega člena. Če zavarovana oseba in
spremljevalec skupaj potujeta k izvajalcu z osebnim vozilom ali avtotaksi
prevozom, se skupni prevozni strošek povrne zavarovani osebi v višini
enkratnega zneska.
(5) Če je spremljevalec iz tretjega odstavka tega člena
zdravnik ali drug zdravstveni delavec, velja za povračilo prevoznih stroškov
ureditev te pravice v zdravstvenem zavodu, v katerem dela zdravnik ali drug
zdravstveni delavec, pri čemer plačilo teh stroškov bremeni materialne stroške
izvajalca.
155. člen
(1) Zavarovana oseba, ki uveljavlja pravico iz prvega
odstavka 135.a ali prvega odstavka 135.b člena pravil, in spremljevalec
zavarovane osebe, ki ji je odobreno spremstvo kot pravica, imata pravico do
povračila prevoznih stroškov v skladu s 153. in 154. členom pravil.
(2) Ne glede na 2. točko prvega odstavka prejšnjega
člena se zavarovani osebi in spremljevalcu iz prejšnjega odstavka povrnejo
prevozni stroški avtotaksi prevoza v višini njegove cene, kot izhaja iz
predloženega dokazila o njegovem plačilu in ob upoštevanju drugega odstavka
prejšnjega člena.
(3) Zavarovana oseba in spremljevalec iz prvega odstavka
tega člena imata v primeru pravice do povračila stroškov nastanitve iz 156.a
člena pravil tudi pravico do povračila prevoznih stroškov za najkrajšo razdaljo
od naslova nastanitve do izvajalca in nazaj v višini iz prejšnjega člena in ob
upoštevanju prejšnjega odstavka.
156. člen
(1) V primeru iz 153. člena pravil ima zavarovana
oseba, ki je napotena k izvajalcu v Republiki Sloveniji, pravico do povračila
stroškov prehrane v višini dnevnice, ki se izplačuje javnim uslužbencem v
organih državne uprave, če je odsotna iz svojega prebivališča nad 12 do 24 ur
in ji ni zagotovljena prehrana v okviru zdravstvene storitve. V primeru iz
prejšnjega stavka se dnevnica izplača za 24 ur, ob upoštevanju njene vrednosti
na posamezen dan odsotnosti.
(2) V primeru iz 153. člena pravil ima zavarovana
oseba, ki mora zaradi napotitve k izvajalcu v Republiki Sloveniji bivati v
drugem kraju, pravico do povračila stroškov nastanitve za nočitev v višini
dejanskih stroškov, vendar ne več kot znaša trikratna vrednost dnevnice iz
prejšnjega odstavka, če ji ni zagotovljena nočitev v okviru zdravstvene
storitve.
(3) Spremljevalec zavarovane osebe, ki ji je odobreno
spremstvo kot pravica, ima pravico do povračila stroškov prehrane in nastanitve
iz prvega in drugega odstavka tega člena. Če je spremljevalec zdravnik ali drug
zdravstveni delavec, velja za povračilo stroškov prehrane in nastanitve
ureditev te pravice v zdravstvenem zavodu, v katerem dela zdravnik ali drug
zdravstveni delavec, pri čemer plačilo teh stroškov bremeni materialne stroške
izvajalca.
(4) Povračilo stroškov za otroka, starega do sedem let,
znaša polovico zneska iz prvega in drugega odstavka tega člena.
156.a člen
(1) Zavarovana oseba, ki uveljavlja pravico iz prvega
odstavka 135.a ali prvega odstavka 135.b člena pravil, ima pravico do povračila
stroškov prehrane v višini dnevnice, ki se izplačuje javnim uslužbencem v
organih državne uprave za službena potovanja v tujino, če je odsotna iz svojega
prebivališča nad 12 do 24 ur in ji ni zagotovljena prehrana v okviru
zdravstvene storitve v tujini. V primeru iz prejšnjega stavka se dnevnica
izplača za 24 ur, ob upoštevanju njene vrednosti na posamezen dan odsotnosti
zavarovane osebe, pri čemer se za izplačilo dnevnice za vsakih 24 ur ugotavlja:
1.
če zavarovani osebi ni bila zagotovljena prehrana v tujini – za skupen čas
odsotnosti zavarovane osebe iz prebivališča zavarovane osebe, ki se izračuna v
urah od datuma in ure začetka potovanja do datuma in ure zaključka potovanja;
2.
če je bila zavarovani osebi zagotovljena prehrana v tujini – posebej za
čas odsotnosti zavarovane osebe iz prebivališča zavarovane osebe do sprejema
pri izvajalcu, ki se izračuna v urah od datuma in ure začetka potovanja do
datuma in ure sprejema pri izvajalcu, in posebej za čas odsotnosti zavarovane
osebe od odpusta pri izvajalcu do prebivališča zavarovane osebe, ki se izračuna
v urah od datuma in ure odpusta pri izvajalcu do datuma in ure zaključka
potovanja.
(2) Zavarovana oseba, ki uveljavlja pravico iz prvega
odstavka 135.a ali prvega odstavka 135.b člena pravil, ima pravico do povračila
stroškov nastanitve za nočitev v tujini v višini dejanskih stroškov, vendar ne
več kot znaša dvakratna vrednost dnevnice iz prejšnjega odstavka, če ji ni
zagotovljena nočitev v okviru zdravstvene storitve v tujini. Račun za nočitev,
izstavljen v tuji valuti, se preračuna v eure po referenčnem tečaju Evropske
centralne banke oziroma mesečni tečajnici Banke Slovenije, za tečaje, za katere
Evropska centralna banka ne objavlja referenčnih tečajev, veljavnem na dan
izstavitve računa.
(3) Pod pogoji iz prvega oziroma drugega odstavka tega
člena ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov prehrane oziroma
nastanitve tudi za naslednje dneve:
1.
za dan pred izvedbo zdravstvene storitve v tujini:
-
če je razdalja med njenim prebivališčem in izvajalcem nad 400 kilometrov
ali
-
če to zahteva njeno zdravstveno stanje ali potek izvedbe zdravstvene
storitve;
2.
za dneve po izvedeni zdravstveni storitvi v tujini, če to zahteva njeno
zdravstveno stanje in to potrebo ugotovi izvajalec v tujini;
3.
za dneve, dokler ji ni zagotovljen prvi možni prevoz s prevoznim
sredstvom, določenim v odločbi zavoda;
4.
za dneve po izvedeni zdravstveni storitvi v tujini, če je nadaljnja
zdravstvena storitev v okviru pravice iz prvega odstavka 135.a ali prvega
odstavka 135.b člena pravil predvidena v treh dneh od predhodno izvedene
zdravstvene storitve in je razdalja med prebivališčem zavarovane osebe in
izvajalcem nad 400 kilometrov.
(4) Spremljevalec iz drugega odstavka 135.a člena in
drugega odstavka 135.b člena pravil ima pravico do povračila stroškov iz prvega
in drugega odstavka tega člena tudi za dneve iz prejšnjega odstavka.
(5) Spremljevalec zavarovane osebe, ki ji je z odločbo
zavoda odobreno spremstvo za čas poti na zdravljenje v tujino, ima pravico do
povračila stroškov iz prvega in drugega odstavka tudi za dneve iz 1. in 3.
točke tretjega odstavka tega člena in za dan pred zaključkom zdravljenja
zavarovane osebe v tujini, če je razdalja med prebivališčem zavarovane osebe in
izvajalcem nad 400 kilometrov.
(6) Če je spremljevalec iz četrtega ali petega odstavka
tega člena zdravnik ali drug zdravstveni delavec, velja za povračilo stroškov
prehrane in nastanitve ureditev te pravice v zdravstvenem zavodu, v katerem
dela zdravnik ali drug zdravstveni delavec, pri čemer plačilo teh stroškov
bremeni materialne stroške izvajalca.
(7) Povračilo stroškov za otroka, starega do sedem let,
znaša polovico zneska iz prvega in drugega odstavka tega člena.
XIII. POSTOPKI IN POGOJI ZA UVELJAVLJANJE PRAVIC
157. člen
Zavarovane osebe uveljavljajo pravice s kartico zdravstvenega
zavarovanja in drugimi listinami, ki jih predpiše zavod.
158. člen
(1) Zdravstvene storitve uveljavljajo zavarovane osebe
pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma
uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do
povračila, kot da bi uveljavljale zdravstvene storitve pri izvajalcih.
(2) Zavarovane osebe uveljavljajo pravico do zdravljenja
v tujini v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda.
(3) Zavarovanci iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in
20. točke prvega odstavka 15. člena zakona in njihovi družinski člani v času,
ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, uveljavljajo le nujno
zdravljenje in nujno medicinsko pomoč.
(4) Ne glede na prejšnji odstavek, se družinskim članom iz 2.
podtočke točke a) ter 1. in 2. podtočke točke b) prvega odstavka 20. člena
zakona, v času, ko zavarovanci iz prejšnjega odstavka, po katerih so zavarovani
ti družinski člani, nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, ne zadržijo
njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev, ki so pravica.
(5) Nujna medicinska pomoč in nujno zdravljenje obsega
zdravstvene storitve, opredeljene v prvem in drugem odstavku 103. člena
pravil.
159. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja pravico do denarnih
nadomestil, povračil potnih stroškov, pogrebnine in posmrtnine in druga
povračila pri območni enoti oziroma izpostavi zavoda. (delno
prenehal veljati)
(2) Zavarovanec uveljavlja pravico do denarnih dajatev
pri svojem delodajalcu, če ga je za to pooblastil zavod, kolikor ni z zakonom
drugače določeno.
(3) Zavarovanim osebam iz tretjega odstavka 158. člena se za
čas, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, izplačilo denarnih
dajatev zadrži.
160. člen
(1) Zavarovana oseba si za uveljavljanje pravic
prostovoljno izbere zdravnika in zdravstveni zavod ter drugega izvajalca.
(2) V upravičenih primerih ima zavarovana oseba v skladu
s pravili pravico zamenjati osebnega zdravnika.
(3) Zavarovana oseba se z izbiro
izvajalca odloči, da bo pri njem uveljavljala tudi laboratorijske, rentgenske
ter druge diagnostične in terapevtske zdravstvene storitve, razen storitev
fizioterapije, ki so pri njem predpisane. Če izvajalec
predpiše storitev, ki je ne opravlja, določi izvajalca, ki opravi to storitev,
pri čemer za izvedbo zdravstvene nege na domu določi izvajalca, ki je najbližji
prebivališču zavarovane osebe, v katerem ta dejansko prebiva.
(4) Postopke, način in pogoje za izbiro zdravnika ter
zdravstvenega zavoda in za njihovo zamenjavo urejajo pravila.
XIII/1. Izbira osebnega zdravnika
161. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja pravice do zdravstvenih
storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti pri svojem osebnem zdravniku.
(2) Osebni otroški zdravnik je lahko
specialist pediater ali specialist šolske medicine, izjemoma specialist splošne
(družinske) medicine ali zdravnik splošne medicine s podiplomskim študijem iz
zdravstvenega varstva žensk, otrok in mladine. Zdravnik lahko za svoje potrebe
opravlja zdravstvene storitve,
ne more pa sam zase predlagati uveljavljanja denarnih dajatev in zdraviliškega
zdravljenja.
(3) Za zavarovane osebe starejše od 19 let je osebni zdravnik
lahko zdravnik specialist splošne medicine (družinske medicine) ali specialist
medicine dela prometa in športa, izjemoma tudi zdravnik s podiplomskim študijem
socialne medicine.
162. člen
(1) Osebnega zdravnika za otroka do 15. leta starosti
izberejo njegovi starši, varuh ali skrbnik.
(2) Za zavarovano osebo, ki opravilno ni sposobna,
izbere osebnega zdravnika nosilec zavarovanja ali skrbnik.
163. člen
(1) Osebni zdravnik zavarovane osebe je zdravnik, ki je
najlažje dosegljiv, praviloma v kraju njenega stalnega ali začasnega
prebivališča. Če pa si ga izbere v drugem kraju, nima pravice do povračila
potnih stroškov, povezanih s to izbiro.
(2) Osebni zobozdravnik je zobozdravnik, ki si ga
zavarovana oseba izbere praviloma v kraju svojega stalnega ali začasnega
prebivališča in ki je najlažje dosegljiv.
164. člen
(1) Zavarovana oseba si izbere osebnega ginekologa pri
izvajalcu osnovne zdravstvene dejavnosti.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek si zavarovana oseba
lahko izbere osebnega ginekologa pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na
sekundarni ali terciarni ravni, ki lahko opravlja zdravstvene storitve
izbranega osebnega ginekologa le izven ordinacijskega časa, ki je po pogodbi z
zavodom namenjen izvajanju zdravstvenih storitev na sekundarni in terciarni
ravni zdravstvene dejavnosti.
(3) Če si na podlagi prejšnjega odstavka zavarovana
oseba izbere osebnega ginekologa pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na
terciarni ravni, se uporabi peta alineja 3. točke drugega odstavka
252. člena pravil.
165. člen
Izvajalci morajo na vidnem mestu objaviti seznam zdravnikov,
ki jih lahko zavarovane osebe izberejo za svoje osebne zdravnike, in njihov
delovni čas.
166. člen
(1) Zdravnik, ki izpolnjuje pogoje za osebnega zdravnika, je
dolžan sprejeti vse zavarovane osebe, ki si ga izberejo. Odkloni jih lahko, če:
1.
pri njem evidentirano število zavarovanih oseb že presega število, ki ga
določa dogovor;
2.
si ga želi zavarovana oseba izbrati v nasprotju s pravili;
3.
zavarovani osebi zaradi oddaljenosti ne bi mogel nuditi oziroma
zagotoviti vseh zdravstvenih storitev, za katere je pooblaščen;
4.
si ga želi zavarovana oseba ponovno izbrati, čeprav je v preteklosti izvedena njegova
zamenjava zaradi razlogov iz 2.
točke 169. člena pravil in je mogoče utemeljeno sklepati, da ti razlogi obstajajo tudi ob nameravani
ponovni izbiri.
(2) Osebni otroški zdravnik – pediater ali specialist šolske
medicine lahko predlaga zavarovanim osebam prekinitev izbire, ko presežejo
starostno mejo, specifično za dejavnost predšolske ali šolske medicine.
167. člen
(1) Zavarovana oseba pri prvem obisku izroči osebnemu
zdravniku podpisano listino o izbiri.
(2) (črtan).
167.a člen
Izbira osebnega zdravnika se prekine, če oseba izgubi
lastnost zavarovane osebe za neprekinjeno najmanj 90 dni.
XIII/2. Zamenjava osebnega zdravnika
168. člen
(1) Zavarovana oseba lahko zamenja osebnega zdravnika
praviloma po enem letu.
(2) Zavarovana oseba ima pravico zamenjati osebnega
zdravnika, če je ta več kot tri mesece neprekinjeno odsoten zaradi bolezni,
porodniškega dopusta, strokovnega izpopolnjevanja ali drugih vzrokov ali če je
odšel na delo v drug kraj.
(3) Ko prenehajo razlogi iz prejšnjega odstavka za
začasno zamenjavo, ima zavarovana oseba pravico ponovno izbrati prejšnjega
osebnega zdravnika brez postopka pred imenovanim zdravnikom ali zdravstveno
komisijo in brez plačila stroškov zamenjave.
169. člen
Zavarovana oseba lahko izjemoma zamenja osebnega zdravnika
pred iztekom enoletne dobe, če:
1.
pride med njima do nesporazumov, zaradi katerih je zavarovana oseba
izgubila zaupanje v osebnega zdravnika;
2.
predlaga zamenjavo osebni zdravnik, ker ne more uspešno in odgovorno
opravljati nalog osebnega zdravnika zaradi neprimernega odnosa zavarovane osebe
ali nespoštovanja navodil in postopkov za zdravljenje;
3.
se zavarovana oseba za stalno ali za daljšo dobo preseli v drug kraj;
4.
se v postopku strokovnega nadzora s svetovanjem,
izvedenem v skladu z zakonom,
ki ureja zdravstveno dejavnost, ugotovi, da zdravstvene storitve niso opravljene v skladu z
doktrinarnimi strokovnimi
usmeritvami in je to razlog za nezaupanje zavarovane osebe do osebnega zdravnika.
170. člen
(1) Zavarovana oseba lahko po preteku enega leta zamenja
osebnega zdravnika tako, da izpolni listino o novi izbiri, pri čemer ni dolžna
navesti razlogov za zamenjavo.
(2) V primerih iz prejšnjega člena se zamenjava opravi
na način iz prejšnjega odstavka, pri čemer je potrebno navesti razloge za
zamenjavo.
(3) V primerih iz 2. točke prejšnjega člena osebni zdravnik
pisno ali ustno sporoči svoj predlog zavarovani osebi. Če zavarovana oseba s
predlogom ne soglaša, zahteva osebni zdravnik presojo predloga pri območni
enoti zavoda.
(4) Zavod izda podrobnejša navodila o izbiri in zamenjavi
osebnega zdravnika.
171. člen
V primeru zamenjave osebnega zdravnika je potrebno podatke o
zdravstvenem stanju zavarovane osebe posredovati novemu osebnemu zdravniku.
Dokumentacijo si izmenjata zdravnika in je ne vročata zavarovani osebi.
XIII/3. Uveljavljanje pravic v osnovni zdravstveni dejavnosti
172. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja na svojo pobudo pravico
do prvega obiska pri osebnem zdravniku.
(2) Osebni zdravnik zavarovani osebi
zagotovi zdravstvene storitve
v osnovni zdravstveni dejavnosti, če ugotovi, da so utemeljene. Zdravnik, ki ne more zagotoviti zavarovani osebi teh storitev, ne izpolnjuje pogojev za
osebnega zdravnika.
(3) Zdravstvene storitve iz
prejšnjega odstavka mora osebni zdravnik zagotoviti vsem zavarovanim osebam, ki
so si ga izbrale. Pri tem zavod ne krije dodatnih stroškov, ki bi jih osebni
zdravnik imel s hišnimi obiski pri osebah, ki so si ga izbrale v nasprotju s 163.
členom pravil. Osebni zdravnik, ki je začasno odsoten zaradi bolezni,
službenega potovanja, študijskega izpopolnjevanja, praznikov ali dopusta,
zagotovi uresničevanje teh nalog v dogovoru z nadomestnim zdravnikom v osnovni
zdravstveni dejavnosti v istem kraju ali v njegovi neposredni bližini.
(4) (črtan).
173. člen
(1) Osebni otroški zdravnik zagotavlja
otroku vse zdravstvene storitve
iz drugega odstavka prejšnjega člena.
(2) Osebni ginekolog zagotavlja ženski
preventivne zdravstvene storitve
v skladu s predpisom iz četrtega odstavka 23. člena zakona in druge zdravstvene storitve v osnovni
zdravstveni dejavnosti, ki se
nanašajo na ginekološke bolezni.
174. člen
(1) Osebni zdravnik zagotavlja zavarovani osebi
uresničevanje pravic s svojega delovnega področja, v okviru tega pa:
1.
opravlja zdravstvene storitve in kot njihov sestavni del predpisuje
zdravila, živila in medicinske pripomočke;
2.
ugotavlja začasno zadržanost od dela;
3.
vlaga predloge zavodu, pristojnim organom zavoda za pokojninsko in
invalidsko zavarovanje in drugim pristojnim organom;
4.
napotuje k napotnim zdravnikom in napotnim zdravstvenim delavcem;
5.
izstavlja listine za uveljavljanje pravic;
6.
zbira in hrani zdravstveno dokumentacijo;
7.
opravlja druge storitve in naloge v skladu z zakonom, drugimi predpisi
in s splošnimi akti zavoda.
(2) Osebni zdravnik ne more prenašati na
druge zdravnike pooblastil za
preventivne zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, do katerih imajo pravico odrasle zavarovane osebe.
175. člen
(1) Osebni otroški zdravnik ugotavlja tudi začasno
zadržanost od dela zaradi nege ali spremstva otroka v skladu s pravili. O tem
mora najpozneje v 3 dneh pisno obvestiti osebnega zdravnika zavarovanca, ki
uveljavlja zadržanost od dela zaradi nege ali spremstva otroka.
(2) Osebni ginekolog poda osebnemu zdravniku zavarovane
osebe mnenje o njeni začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni oziroma stanj,
ki jih ugotovi na svojem delovnem področju.
(3) Ugotavljanje začasne zadržanosti od dela zavarovanca, ki
neguje zakonca, je v pristojnosti njegovega osebnega zdravnika. Predlog poda
osebni zdravnik zakonca, ki potrebuje nego.
176. člen
(1) Osebni zdravnik lahko z napotnico
prenese pooblastila za
izvedbo zdravstvenih storitev pri zavarovani osebi na napotnega zdravnika.
(2) Osebni zdravnik lahko izda napotnico za
zdravstvena stanja, ki jih
obravnava na svojem delovnem področju.
(3) Osebni zdravnik lahko za isto
zdravstveno stanje zavarovane osebe izda napotnico le za enega napotnega zdravnika iste vrste specialnosti.
(4) Osebni zdravnik na napotnici označi
vrsto specialnosti napotnega
zdravnika in vrsto zdravstvene storitve. Glede označitve napotnice s stopnjo nujnosti, roka za predložitev napotnice izvajalcu in prenehanja
veljavnosti napotnice, če ni predložena
v tem roku, se uporabljajo določbe zakona, ki ureja pacientove pravice.
(5) Napotni zdravnik je na podlagi
napotnice pooblaščen, da
zaradi zdravstvenega stanja zavarovane osebe, za katero je izdana napotnica:
-
opravi potrebne zdravstvene storitve s svojega
delovnega področja, pri čemer
zavarovani osebi zagotovi tudi vse potrebne diagnostične, terapevtske in medicinsko rehabilitacijske zdravstvene storitve, kar vključuje tudi
predpis medicinskih pripomočkov
in receptov za uvedena zdravila in živila ter zdravila
in živila, ki jih zavarovana oseba potrebuje v redni
terapiji;
-
zavarovano osebo napoti na drugo zdravstveno storitev, če meni, da je to potrebno.
177. člen
(1) Napotnice preneha veljati:
-
ko napotni zdravnik zaključi napotnico, ker je
opravil vse zdravstvene
storitve, za katere je izdana napotnica;
-
dve leti od zadnje zdravstvene storitve,
opravljene na podlagi te
napotnice, če na ta dan zavarovana oseba ni vpisana v čakalni seznam na podlagi te napotnice ali na podlagi napotnice, ki je izdana na njeni podlagi;
-
v primerih, določenih z zakonom, ki ureja
pacientove pravice.
(2) V primeru iz prve alineje prejšnjega
odstavka zavarovano osebo s
prenehanjem veljavnosti napotnice seznani napotni zdravnik najpozneje ob zaključku napotnice, v primeru iz druge alineje pa osebni zdravnik ob
stiku z zavarovano osebo. Osebni
zdravnik oziroma zdravnik, ki je izdal napotnico, je seznanjen s prenehanjem veljavnosti napotnice prek sistema eZdravja, kakor je opredeljen v zakonu,
ki ureja zbirke podatkov s
področja zdravstvenega varstva.
(3) Če se zavarovani osebi med veljavnostjo
napotnice akutno poslabša
zdravstveno stanje, ki po mnenju osebnega zdravnika zahteva predčasno zdravstveno obravnavo pri napotnem zdravniku, osebni zdravnik to predlaga napotnemu zdravniku z zahtevkom v okviru izdane
napotnice. Napotni zdravnik v
petih dneh od prejema zahtevka obvesti osebnega zdravnika o utemeljenosti predčasne obravnave zavarovane osebe, in če jo je treba opraviti,
sočasno obvesti zavarovano osebo
o terminu zdravstvene storitve. Zavarovana oseba lahko
sama predlaga predčasno obravnavo pri napotnem
zdravniku na podlagi pisnega
izvida pooblaščenega zdravnika, ki je ugotovil akutno poslabšanje njenega zdravstvenega stanja, ki zahteva predčasno zdravstveno obravnavo.
(4) Če zavarovana oseba uveljavi pravico do
povračila stroškov
zdravstvene storitve, za katero je izdana elektronska napotnica, uradna oseba zavoda ob dokončnosti odločbe, s katero se ugodi zahtevi za
povračilo stroškov, elektronsko
napotnico glede te zdravstvene storitve označi za izkoriščeno.
178. člen
(1) Osebni zdravnik lahko izda napotnico, ko je opravil
vse zdravstvene storitve, ki jih mora zagotoviti. Če niso predhodno opravljene
vse zdravstvene storitve, ki jih mora zagotoviti osebni zdravnik, in v drugih
primerih, določenih z zakonom, ki ureja pacientove pravice, napotni zdravnik v
treh dneh vrne napotnico osebnemu zdravniku in o tem obvesti zavarovano osebo.
(2) Osebni zdravnik ob napotitvi seznani napotnega
zdravnika z napotno diagnozo, strokovno obrazložitvijo in vso zdravstveno
dokumentacijo, ki se nanaša na zdravstveno stanje zavarovane osebe, ki je
razlog za napotitev in je potrebna za izvedbo zdravstvene storitve.
(3) Če je napotnica pomanjkljivo ali nejasno izpolnjena,
se uporabljajo določbe o uvrščanju na čakalni seznam v skladu z zakonom, ki
ureja pacientove pravice.
(4) Napotni zdravnik po opravljeni zdravstveni storitvi
posreduje zavarovani osebi in osebnemu zdravniku pisni izvid, ki vsebuje
diagnostične in druge podatke o opravljeni zdravstveni storitvi, mnenje o
zdravstvenem stanju in predlog o nadaljnji zdravstveni obravnavi zavarovane
osebe. Napotni zdravnik posreduje izvid v roku, ki je določen za izdajo
strokovnega mnenja oziroma izvida po specialistični obravnavi z zakonom, ki
ureja pacientove pravice.
(5) Za napotitev h kliničnemu psihologu se smiselno
uporabljajo določbe pravil o napotitvi k napotnemu zdravniku, pri čemer
klinični psiholog:
1.
nima pooblastila za predpisovanje medicinskih pripomočkov ter zdravil in
živil na recept in
2.
lahko zaradi izvedbe kliničnopsihološkega dela naroči le zdravstvene storitve, ki se naročajo z
delovnim nalogom.
179. člen
(črtan)
180. člen
(1) Osebni zdravnik praviloma opravlja zdravstvene
storitve in druge naloge v ambulanti. Splošni osebni zdravnik in osebni otroški
zdravnik sme odrediti zdravljenje ali zdravstveno nego na domu, če zavarovana
oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja ne more priti v ambulanto ter v
primerih, če s tem lahko enakovredno nadomesti bolnišnično zdravljenje.
(2) Zavarovana oseba sme izjemoma sama zahtevati hišni
obisk splošnega osebnega zdravnika oziroma osebnega otroškega zdravnika, če
zaradi zdravstvenega stanja ne more priti k zdravniku in gre za nujno
zdravljenje in nujno medicinsko pomoč. Če zdravnik, ki je opravil hišni obisk,
ugotovi, da ni šlo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč oziroma da
hišni obisk ni bi upravičen, je zavarovana oseba dolžna plačati hišni obisk
zdravnika.
XIII/4. Uveljavljanje pravic do prevozov z reševalnimi in
drugimi vozili
181. člen
(1) Zavarovana oseba lahko uveljavi pravico do prevoza,
ko njen osebni zdravnik ugotovi, ali je le-ta potreben in utemeljen. V primeru,
da gre za prevoze na dializo in z dialize, lahko listino za naročilo prevoza
izda napotni zdravnik. Z listino za naročilo prevoza praviloma vnaprej določi
vrsto prevoza v skladu s 54. členom pravil.
(2) V primeru, ko je potrebno zavarovano osebo
premestiti v drugo bolnišnico, iz bolnišnice v zdravilišče, iz bolnišnice ali
iz zdravilišča na dom glede na njegovo zdravstveno stanje ali od specialista na
dom, odredi prevoz na način iz prejšnjega odstavka napotni zdravnik. Prevoz iz
zdravilišča na dom lahko na način iz prejšnjega stavka odredi tudi zdravnik
zdravilišča, v katerem je zavarovana oseba uveljavljala pravico do
zdraviliškega zdravljenja.
182. člen
Ne glede na določbe prejšnjega člena, sme nujni prevoz
odrediti tudi drug zdravnik, ki potrdi nujnost prevoza na listini za odreditev
prevoza z reševalnim vozilom. Nujnost prevoza lahko potrdi tudi zdravnik, ki je
po opravljenem prevozu prevzel zavarovano osebo v zdravljenje.
183. člen
Če zavarovana oseba ali njeni svojci oziroma kdo drug v
njenem imenu naroči prevoz z reševalnim vozilom, sama poravna stroške prevoza.
Zavarovana oseba lahko zahteva povračilo stroškov od zavoda, če zdravnik, ki jo
je prevzel v zdravljenje, ugotovi, da je bil prevoz nujen in ji o tem izda
potrdilo.
184. člen
Za prevoz s helikopterjem iz bolnišnice v bolnišnico mora
dati soglasje predstojnik oddelka bolnišnice, iz katerega se zavarovana oseba
premešča.
XIII/5. Uveljavljanje pravic do zobozdravstvenih storitev
185. člen
(1) Osebni zobozdravnik je lahko za:
1.
za otroke šolarje in mladino do dopolnjenega 19. leta starosti
zobozdravnik usposobljen za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine oziroma
specialist pedontolog. V krajih, kjer tako usposobljenega zdravnika ni, pa
lahko tudi drug zobozdravnik;
2.
druge zavarovane osebe splošni zobozdravnik ali zobozdravnik – specialist,
ki zavarovanim osebam zagotovi vse zobozdravstvene storitve s področja zdravljenja
zob in ustne votline ter zobne protetike, razen zobno-protetične rehabilitacije
s pomočjo zobnih vsadkov iz 30. člena pravil.
(2) (črtan).
(3) Osebni zobozdravnik ne sme ugotavljati zavarovančeve
začasne zadržanosti od dela.
186. člen
(črtan)
187. člen
(1) Osebni zobozdravnik lahko prenese pooblastila na
specialiste s področja pedontologije, maksilofacialne in oralne kirurgije,
zobne protetike, ortodontije in specialista za zobne in ustne bolezni ter
parodontologijo.
(2) Za zobno-protetično rehabilitacijo s pomočjo zobnih
vsadkov so pooblaščeni:
1.
specialisti parodontologi, specialisti oralne kirurgije in specialisti
maksilofacialne kirurgije – za vsaditev zobnih vsadkov;
2.
specialisti za stomatološko protetiko – za izdelavo zobno-protetičnih
pripomočkov na zobnih vsadkih.
(3) Zobno-protetična rehabilitacija s pomočjo zobnih
vsadkov zavarovane osebe z zdravstvenim stanjem iz 1., 2., 3. in 5. točke
prvega odstavka in iz drugega odstavka 30. člena pravil se izvaja pri
pristojnem izvajalcu na terciarni ravni, ki v primeru zdravstvenih stanj iz 2.
ali 3. točke prvega odstavka 30. člena pravil pred začetkom rehabilitacije
izdela načrt ortodontsko-implantološko-protetične rehabilitacije.
188. člen
(1) Osebni zobozdravnik ali napotni zdravnik specialist za
stomatološko protetiko pred začetkom izdelave zobno-protetičnih pripomočkov
predloži zavodu v potrditev predlog načrta zobno-protetične rehabilitacije na
predpisani listini. Predlog načrta zobno-protetične rehabilitacije ni potreben
pri:
1.
popravilih in prilagoditvah zobno-protetičnih pripomočkov;
2.
izdelavi največ treh posamičnih prevlek v obdobju enega leta;
3.
zobno-protetični rehabilitaciji s pomočjo zobnih vsadkov.
(2) Predlog načrta zobno-protetične
rehabilitacije izdela osebni zobozdravnik ali napotni
zdravnik specialist za stomatološko protetiko v dveh izvodih,
pri čemer se en zadrži v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe, drugi pa
izroči zavarovani osebi.
(3) S predlogom načrta zobno-protetične rehabilitacije
se predvidi celovita zobno-protetična rehabilitacija v obeh čeljustih v okviru
pravic in vsebuje tudi podatek, če je zavarovana oseba že pred tem imela
zobno-protetični pripomoček, kakšen je ta bil in kdaj je bil izdelan.
(4) Predlogu načrta zobno-protetične
rehabilitacije se priloži delovni nalog zobotehničnemu laboratoriju, ki vsebuje
tudi opredelitve o zahtevanih pripomočkih in zobozdravstvenih
storitvah, obliki in barvi zob, uporabljenih
materialih in drugih posebnostih.
(5) Predlog načrta zobno-protetične rehabilitacije
podpiše zavarovana oseba, ki s tem potrdi, da je seznanjena in soglaša z
načrtovano zobno-protetično rehabilitacijo.
(6) Osebni zobozdravnik ali specialist za stomatološko
protetiko, ki izdela zobno-protetični pripomoček, in specialist, ki vsadi zobni
vsadek, zagotovi sledljivost uporabljenih materialov tako, da v zdravstveni
dokumentaciji zavarovane osebe hrani tudi certifikat za uporabljen material in
tudi certifikat za zobni vsadek.
XIII/6. Uveljavljanje pravic v specialistični ambulantni in
bolnišnični dejavnosti
189. člen
Zavarovana oseba uveljavi zdravstvene
storitve specialistične ambulantne
in bolnišnične dejavnosti na podlagi napotnice, razen v primerih iz 196. člena pravil.
190. člen
(1) Zavarovana oseba si prosto izbira
zdravstveni zavod, v njem zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste –
zasebnike, ki izvajajo te zdravstvene storitve.
(2) Zavarovana oseba si je praviloma
dolžna izbrati specialista v najbližjem zdravstvenem zavodu ali specialista, ki
je najbližji njenemu bivališču. Če izbere specialista v kraju, ki ni najbližji
njenemu bivališču, zavod ne povrne potnih stroškov za potovanja k temu specialistu.
191. člen
Za zamenjavo napotnega zdravnika pred
potekom enega leta v času
veljavnosti napotnice se smiselno uporabljajo določbe pravil o zamenjavi osebnega zdravnika.
192. člen
Določbe pravil, ki veljajo za napotitev osebnega zdravnika,
se smiselno uporabljajo za napotitev napotnega zdravnika.
193. člen
Ob napotitvi v bolnišnico mora sprejemni zdravnik zavarovano
osebo pregledati v specialistični ambulanti bolnišnice in ugotoviti, ali so
izčrpane vse možnosti ambulantnega zdravljenja. Stacionarno zdravljenje odredi
le, če zdravljenja ni mogoče nadaljevati ambulantno.
194. člen
Če je bolnišnica zavarovano osebo sprejela na zdravljenje
zaradi nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči in brez napotnice, mora o
tem obvestiti osebnega zdravnika najpozneje v 7 dneh po sprejemu. V obvestilu
mu sporoči tudi razloge za hospitalizacijo oziroma za nujno zdravljenje in
nujno medicinsko pomoč.
195. člen
(1) Napotni zdravnik,
ki odpusti zavarovano osebo iz bolnišničnega zdravljenja, ob odpustu predpiše
zavarovani osebi:
-
na novo uvedene medicinske pripomočke in medicinske pripomočke, ki jih
potrebuje v redni terapiji;
-
na novo uvedena zdravila in živila na recept ter zdravila in živila na
recept, ki jih potrebuje v redni terapiji.
(2) Napotni zdravnik, ki odpusti
zavarovano osebo iz bolnišničnega zdravljenja, ob odpustu posreduje njenemu
osebnemu zdravniku pisno poročilo, ki vsebuje podatke o diagnozi, opravljenih zdravstvenih storitvah, opis kliničnega statusa zavarovane osebe ob odpustu ter navodila
za nadaljnje zdravljenje in ravnanje, vključno s potrebnimi medicinskimi
pripomočki, zdravili in živili.
196. člen
(1) Napotnica ni potrebna za:
-
nujno medicinsko pomoč in nujno zdravljenje;
-
pregled pri okulistu zaradi ugotavljanja vida
oziroma predpisovanja
medicinskih pripomočkov za izboljšanje vida;
-
pregled in zdravljenje pri specialistu –
psihiatru;
-
pregled in zdravljenje v primeru spolno
prenosljivih bolezni;
-
pregled zaradi odkrivanja kontaktov pri
tuberkulozi in za kontrolne
preglede po končanem zdravljenju, ki so predpisani z zakonom.
(2) Napotnica se ne izda za preventivne
zdravstvene storitve in
sobivanje iz 40. člena pravil.
XIII/7. Uveljavljanje pravice do zdraviliškega zdravljenja
197. člen
(1) O pravici do zdraviliškega zdravljenja odloča
imenovani zdravnik na predlog:
1.
zdravnika, ki zavarovano osebo zdravi v bolnišnici, če gre za
zdraviliško zdravljenje, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ki ga
poda najpozneje pet dni pred odpustom iz bolnišničnega zdravljenja;
2.
osebnega ali napotnega zdravnika, če gre za
zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.
Pri zdravstvenih stanjih iz
3. točke prvega odstavka 45. člena pravil mora biti predlog za zdraviliško
zdravljenje podan najpozneje v treh mesecih po končanem bolnišničnem
zdravljenju oziroma v treh mesecih po nastanku
poškodbe v primeru ambulantnega zdravljenja , razen
če zavarovana oseba zaradi zdravstvenega stanja ne more začeti zdraviliškega
zdravljenja v tem roku.
(2) Zdravnik iz prejšnjega odstavka mora imenovanemu
zdravniku predložiti podatke o zdravstvenem stanju zavarovane osebe, ki
utemeljujejo zdraviliško zdravljenje. Na predlogu je lahko navedena tudi izjava
zavarovane osebe glede zdravilišča, v katero želi biti napotena.
(3) Imenovani zdravnik o predlogu za zdraviliško zdravljenje,
ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, odloči v petih dneh od prejema
predloga iz prvega odstavka tega člena.
(4) Ne glede na predlog zdravnika iz prvega odstavka tega
člena, se lahko v odločbi o odobritvi zdraviliškega zdravljenja določi drugo
vrsto zdraviliškega zdravljenja ali drug način izvajanja zdraviliškega
zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.
(5) Z odločbo o odobritvi zdraviliškega zdravljenja se
določijo vrsta, način izvajanja, tip standarda in trajanje zdraviliškega
zdravljenja, razlog obravnave, rok, v katerem mora zavarovana oseba začeti
zdraviliško zdravljenje, naziv zdravilišča in namestitev na negovalni oddelek,
če je to potrebno glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe.
198. člen
(1) Zavarovana oseba začne zdraviliško zdravljenje, ki
je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, v roku iz 1. točke tretjega odstavka
43. člena pravil, in sicer na dan, ki ji ga sporoči zdravilišče.
(2) Zavarovana oseba začne zdraviliško zdravljenje, ki ni
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, v 30 dneh od izdaje odločbe o odobritvi
zdraviliškega zdravljenja, če ni v njej določen drug datum začetka
zdraviliškega zdravljenja, in sicer na dan, ki ji ga sporoči zdravilišče.
(3) Zdravilišče lahko v primeru iz drugega odstavka 48. člena
pravil predlaga imenovanemu zdravniku podaljšanje zdraviliškega zdravljenja
najpozneje pet dni pred zaključkom trajanja zdraviliškega zdravljenja.
(4) Če zavarovana oseba pred prejemom odločbe
o odobritvi podaljšanja
zdraviliškega zdravljenja že zaključi zdraviliško zdravljenje po predhodni odločbi, začne zdraviliško zdravljenje v 30 dneh od izdaje odločbe o
odobritvi podaljšanja zdraviliškega
zdravljenja, in sicer na dan, ki ji ga sporoči zdravilišče.
(5) Zavarovana oseba ali njen osebni
zdravnik lahko v primeru iz
četrtega odstavka 48. člena pravil najpozneje v treh mesecih od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja predlaga imenovanemu zdravniku odlog
začetka zdraviliškega zdravljenja,
o čemer zavarovana oseba istočasno pisno obvesti zdravilišče. Zavarovana oseba začne zdraviliško zdravljenje v 30 dneh od izdaje odločbe o odobritvi
odloga zdraviliškega zdravljenja,
in sicer na dan, ki ji ga sporoči zdravilišče.
(6) Zavarovana oseba ali njen osebni
zdravnik lahko v primeru iz
petega odstavka 48. člena pravil najpozneje v treh mesecih od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja predlaga imenovanemu zdravniku
nadaljevanje zdraviliškega zdravljenja.
Zavarovana oseba začne zdraviliško zdravljenje v 30 dneh od izdaje odločbe o odobritvi nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja, in sicer na dan, ki ji ga
sporoči zdravilišče.
199. člen
Osebni zdravnik lahko v primeru iz drugega odstavka 49. člena
pravil predlaga imenovanemu zdravniku zdraviliško zdravljenje, ki ni
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, pri čemer v predlogu iz drugega
odstavka 197. člena pravil utemelji tudi razlog, zaradi katerega zavarovana
oseba ni mogla začeti zdraviliškega zdravljenja.
200. člen
(1) Zdraviliško zdravljenje se odobri v zdravilišču, ki
zagotavlja ustrezen tip standarda zdraviliškega zdravljenja.
(2) Zavarovana oseba lahko pred začetkom zdraviliškega
zdravljenja predlaga imenovanemu zdravniku spremembo zdravilišča, ki zagotavlja
ustrezen tip standarda zdraviliškega zdravljenja.
(3) Zdravilišče lahko predlaga imenovanemu zdravniku
spremembo obsega zdravstvenih storitev v okviru odobrenega tipa standarda
zdraviliškega zdravljenja.
201. člen
(črtan)
XIII/8. Uveljavljanje pravice do zdravil in živil na recept
202. člen
(1) Za predpisovanje zdravil na recept je pooblaščen:
-
osebni zdravnik;
-
napotni zdravnik – zdravila s svojega delovnega področja;
-
zdravnik zdravilišča – zdravilo za neprekinjeno zdravljenje osnovne
bolezni zavarovane osebe, ki v zdravilišču uveljavlja zdraviliško zdravljenje
iz prve alineje drugega odstavka 43. člena pravil, in zdravila, ki jih rabi za
zdravljenje bolezni ali poškodbe, ki je nastala v času tega zdraviliškega
zdravljenja in bi lahko brez predpisa zdravila povzročila prekinitev tega
zdraviliškega zdravljenja;
-
drug pooblaščeni zdravnik – zdravila s svojega delovnega področja v
skladu s splošnimi akti zavoda.
(2) Zdravila na recept se v izvidu predlaga za predpisovanje
in predpisuje:
-
v skladu s predpisi, ki urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za
uporabo v humani medicini, in splošnimi akti zavoda,
-
ob upoštevanju povzetka glavnih značilnosti zdravila, strokovnih smernic
in vseh okoliščin, ki lahko vplivajo na potek zdravljenja in ob upoštevanju
uspešnosti predhodnega zdravljenja,
-
v smiselnih kombinacijah, najprimernejših odmerkih in primernem obdobju,
in
-
ob upoštevanju stroškovnega vidika predpisa zdravila na recept.
(3) Zdravila na recept se predpisujejo le ambulantno
zdravljenim zavarovanim osebam.
(4) Zdravilo na obnovljivi recept na papirnati listini
zavarovana oseba prevzame v lekarni, v kateri je na ta recept prvič prevzela
zdravilo.
(5) Zdravilo na recept z omejitvijo predpisovanja, ki jo
določi zavod, lahko pooblaščeni zdravnik v izvidu predlaga za predpisovanje na
recept ali ga predpiše na recept izven okvira določene omejitve predpisovanja
le, če iz zdravstvenih razlogov enakovredno zdravljenje ni mogoče z drugim
zdravilom, kar pooblaščeni zdravnik utemelji z dokumentiranjem v zdravstveni
dokumentaciji zavarovane osebe.
(6) (črtan).
202.a člen
(1) Na obnovljivi recept se predpisujejo zdravila, namenjena
za dolgotrajno zdravljenje zavarovane osebe.
(2) Pooblaščeni zdravnik ob predpisu zdravila na obnovljivi
recept seznani zavarovano osebo z obdobji izdaje zdravila in veljavnostjo
obnovljivega recepta, farmacevt pa jo ob izdaji zdravila na ta recept seznani o
predvidenem datumu naslednje izdaje zdravila, ob zadnji izdaji pa jo opozori,
da je za nadaljevanje zdravljenja potreben nov recept.
(3) Če zavarovana oseba izpusti posamezno izdajo zdravila na
obnovljivi recept, ostane obnovljiv recept veljaven, zdravila pa se ne sme
izdati za nazaj.
(4) Farmacevt razveljavi:
-
obnovljivi recept na papirnati listini, če ga pooblaščeni zdravnik
obvesti, da je ukinil ali zamenjal zdravilo v obdobju veljavnosti obnovljivega
recepta;
-
obnovljivi recept na papirnati listini oziroma obnovljivi elektronski
recept, če je predpisano zdravilo izločeno s pozitivne liste in ga ni mogoče
nadomestiti z drugim zdravilom, o čemer obvesti pooblaščenega zdravnika, ki ga
je predpisal.
(5) Na obnovljivi recept se lahko predpiše za enkratno izdajo
količina zdravil, ki ne presega trimesečnega obdobja. V izjemnem primeru
(študijska obveznost v tujini, daljše službeno ali zasebno potovanje v tujino
in podobno) se lahko na obnovljivi recept izda večja količina zdravila, kot je
določena za enkratno izdajo, vendar najdlje za obdobje njegove veljavnosti.
Razlog izdaje večje količine zdravila se kot opomba farmacevta vpiše v
elektronski recept oziroma na zadnjo stran obnovljivega recepta na papirnati
listini.
203. člen
(1) Obliko in vsebino recepta določi zavod.
(2) Recept se predpiše in izpolni v skladu s predpisi, ki
urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini, in
splošnimi akti zavoda.
(3) Pooblaščeni zdravnik ob predpisu zdravila iz sedme
alineje drugega odstavka 103. člena pravil na elektronskem receptu označi
»nujno zdravljenje!« oziroma recept na papirnati listini označi z besedami
»nujno zdravljenje!« in se poleg podpiše.
204. člen
(1) Na en recept se lahko predpiše eno zdravilo za eno
zavarovano osebo enkrat v obdobju iz četrtega odstavka 58. člena pravil.
(2) Zavarovana oseba zdravilo na neobnovljivi recept in prvo
izdajo zdravila na obnovljivi recept prevzame v lekarni:
-
v 24 urah od predpisa recepta za zdravilo iz sedme alineje drugega
odstavka 103. člena pravil;
-
v treh dneh od dneva predpisa recepta za protimikrobno zdravilo za
akutno bolezen;
-
v 30 dneh od dneva predpisa recepta.
(3) Zavarovana oseba ponovno izdajo zdravila na obnovljivi
recept uveljavi na predviden datum naslednje izdaje ali v 30 dneh pred
predvideno ponovno izdajo zdravila, pred tem rokom pa le v izjemnem primeru
(npr. študijska obveznost v tujini, daljše službeno ali zasebno potovanje v
tujino). Razlog predčasne ponovne izdaje zdravila se kot opomba farmacevta
vpiše v elektronski recept oziroma na zadnjo stran obnovljivega recepta na
papirnati listini.
205. člen
Pooblaščeni zdravnik, ki v izvidu predlaga predpisovanje
zdravila na recept ali ki je predpisal zdravilo na recept, dokumentira v
zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe podatke o zdravilu, predlagani
oziroma predpisani jakosti in količini, predlaganemu oziroma predpisanemu
odmerjanju, podatke o obnovljivem receptu, okoliščine, ki lahko vplivajo na
potek zdravljenja in uspešnost zdravljenja s predpisanim zdravilom.
206. člen
(1) Med zdravili v isti farmakološki skupini se predpiše na
recept zdravilo z najboljšo stroškovno učinkovitostjo, med zdravili z enako
učinkovino pa najcenejše na slovenskemu trgu dostopno zdravilo, razen v
primerih iz 207. člena pravil ali če zavarovana oseba soglaša z doplačilom.
(2) Kadar iz zdravstvenih razlogov enakovredno zdravljenje ni
mogoče z drugim zdravilom s seznama medsebojno zamenljivih zdravil oziroma iz
terapevtske skupine zdravil, pooblaščeni zdravnik lahko predpiše na recept
zdravilo z lastniškim imenom. Za zdravstveni razlog se šteje alergija na
zdravilo ali drug neželeni učinek zdravila, ki ogroža zdravje zavarovane osebe,
in se dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe. Pooblaščeni
zdravnik ob predpisu zdravila v skladu s tem odstavkom na elektronskem receptu
označi »ne zamenjuj!« oziroma recept na papirnati listini označi z besedami »ne
zamenjuj!« in se poleg podpiše.
(3) Preden predpiše zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih
zdravil, za katerega je treba doplačati, pooblaščeni zdravnik seznani
zavarovano osebo z doplačilom in jo opozori, da je predpisano zdravilo v
lekarni dopustno zamenjati z drugim zdravilom brez doplačila, če ne bo
pripravljena doplačati predpisanega zdravila.
(4) Preden predpiše zdravilo iz terapevtske skupine zdravil,
za katerega je treba doplačati, pooblaščeni zdravnik seznani zavarovano osebo z
doplačilom in jo opozori, da predpisanega zdravila v lekarni ni dopustno
zamenjati z drugim zdravilom, če ne bo pripravljena doplačati predpisanega
zdravila, zaradi česar bo treba na recept predpisati drugo zdravilo, za
katerega ni treba doplačati.
207. člen
(1) Če je na recept predpisano s splošnim imenom zdravilo s
seznama medsebojno zamenljivih zdravil ali zdravilo, ki ni na seznamu
medsebojno zamenljivih zdravil, se izda najcenejše zdravilo.
(2) Če na slovenskem trgu ni dostopnega zdravila s seznama
medsebojno zamenljivih zdravil v okviru najvišje priznane vrednosti, se lahko
brez doplačila izda zdravilo z najnižjo veljavno ceno. Prejšnji stavek ne
velja, če je zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil vključeno v
terapevtsko skupino zdravil.
(3) Če je na recept predpisano zdravilo s seznama medsebojno
zamenljivih zdravil ali iz terapevtske skupine zdravil na podlagi drugega
odstavka prejšnjega člena, ki presega najvišjo priznano vrednost, se brez
doplačila izda predpisano zdravilo.
208. člen
(1) Pred izdajo zdravila iz tretjega odstavka 206. člena
pravil farmacevt seznani zavarovano osebo z doplačilom in da je predpisano
zdravilo v lekarni dopustno zamenjati z drugim zdravilom s seznama medsebojno
zamenljivih zdravil z najvišjo priznano vrednostjo, če ni pripravljena
doplačati.
(2) Pred izdajo zdravila iz četrtega odstavka 206. člena
pravil farmacevt seznani zavarovano osebo z doplačilom in da predpisanega
zdravila v lekarni ni dopustno zamenjati z drugim zdravilom, če ni pripravljena
doplačati, zaradi česar bo treba na recept predpisati drugo zdravilo, ki ne
presega najvišje priznane vrednosti.
209. člen
(1) Zdravilo na recept se izda v skladu s predpisi, ki
urejajo predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini, in
splošnimi akti zavoda.
(2) Zdravilo na recept z omejitvijo izdajanja, ki jo določi
zavod, se lahko izda le v okviru določene omejitve.
(3) (črtan).
(4) Zdravilo na recept se ne sme izdati:
-
če recept ni predpisan in izpolnjen v skladu s predpisi, ki urejajo
predpisovanje in izdajanje zdravil za uporabo v humani medicini, in splošnimi
akti zavoda;
-
po roku ali pred rokom, ki je določen s predpisi iz prejšnje alineje in
splošnimi akti zavoda.
(5) Naenkrat se ne sme izdati dveh ali več zdravil na recepte
z enako učinkovino v enaki jakosti in enaki farmacevtski obliki, ne glede na
to, ali je recepte predpisal en ali več pooblaščenih zdravnikov. V tem primeru
se izda zdravilo na en recept ali v količini iz četrtega odstavka
58. člena pravil, drugi recept pa se označi z opombo farmacevta »podvojeni
recept«, na katerega se ne sme izdati zdravila. Farmacevt opombo vpiše v
elektronski recept in sočasno razveljavi podvojeni elektronski recept oziroma
opombo z datumom, s podpisom farmacevta in z žigom lekarne vpiše na sprednjo
stran podvojenega recepta na papirnati listini, ki ga vrne zavarovani osebi.
Farmacevt zavarovani osebi pojasni razlog za vpis opombe.
(6) Izda se pakiranje, ki je najbližje predpisani količini
zdravila glede na razpoložljiva pakiranja na slovenskem trgu. Če je na
obnovljivi recept za enoletno zdravljenje predpisano zdravilo s pakiranji, ki
ne zadostujejo za obdobje zdravljenja, se lahko v tem enoletnem obdobju izda
eno dodatno pakiranje, da se omogoči izdaja zdravila za celotno obdobje
zdravljenja.
(7) (črtan).
(8) (črtan).
209.a člen
(1) Za predpisovanje živil na recept je
pooblaščen:
-
za živila s prilagojeno sestavo hranil –
splošni osebni zdravnik
oziroma osebni otroški zdravnik, oba po postavitvi indikacije na pediatrični kliniki;
-
za živila za prehransko podporo – pooblaščeni
zdravnik z znanji klinične
prehrane. Če splošni osebni zdravnik oziroma osebni otroški zdravnik nima znanj klinične prehrane, je pooblaščen za predpis živil za prehransko podporo na
podlagi izvida pooblaščenega
zdravnika z znanji klinične prehrane, ki je indiciral prehransko podporo oziroma prehransko terapijo;
-
za živila za otroke z alergijami – osebni otroški
zdravniki na podlagi mnenja
kolegija Pediatrične klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, konzilija Kliničnega oddelka za pediatrijo Univerzitetnega kliničnega
centra Maribor ali konzilija pediatričnega
oddelka druge bolnišnice.
(2) Za predpisovanje živil na recept in njihovo izdajanje v
lekarni se smiselno uporabljajo 202. do 209. člen pravil.
210. člen
(1) Zdravilo, ne pa tudi živilo, se lahko predpiše na
posebno listino zavoda, ki ima isti pomen kot recept iz 36. točke 2. člena
pravil in za katero veljajo predpisi in splošni akti zavoda, ki veljajo za
predpisovanje in izdajanje zdravil na recept, če ni v njih zanjo določeno
drugače (v nadaljnjem besedilu: recept za osebno rabo).
(2) Recept za osebno rabo je neobnovljivi recept na
papirnati listini.
(3) Zdravnik lahko predpiše zdravilo na recept za osebno
rabo sebi ali svojemu družinskemu članu, če ga ni pooblaščen predpisati na
recept na podlagi prvega odstavka 202. člena pravil.
(4) Za družinskega člana iz prejšnjega odstavka se šteje
oseba iz 20. člena zakona, če je obvezno zavarovana na podlagi 15. ali
20. člena zakona.
(5) Zavod dodeli zdravniku na njegov predlog
30 receptov za osebno rabo letno, če:
1.
je zavarovan na podlagi 15. člena zakona;
2.
je evidentiran v zbirki podatkov o gibanju
zdravstvenih delavcev in
mreži zdravstvenih zavodov;
3.
ima veljavno licenco Zdravniške zbornice Slovenije ali status zdravnika
specializanta ali zdravnika sekundarija z opravljenim strokovnim izpitom in
4.
ima enega od naslednjih statusov:
-
opravlja zdravstvene storitve v okviru mreže
javne zdravstvene službe;
-
ima sklenjeno pogodbo o zaposlitvi z zavodom,
Zavodom za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Ministrstvom za zdravje,
Ministrstvom za obrambo, Medicinsko fakulteto, Nacionalnim inštitutom za javno
zdravje, Nacionalnim laboratorijem za zdravje, okolje in hrano, Zavodom
Republike Slovenije za transfuzijsko medicino, Slovenija-transplantom,
Javno agencijo Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke ali Zdravniško zbornico Slovenije;
-
je upokojenec s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovan
na podlagi 10. točke prvega odstavka 15. člena zakona, ki je imel
neposredno pred pridobitvijo pravice do pokojnine status iz prve ali druge
alineje te točke.
(6) Ne glede na prejšnji odstavek:
-
zavod trajno ali začasno prepove dodelitev receptov za osebno rabo, če
zdravnik pri predpisu zdravila v breme obveznega zavarovanja ni ravnal v skladu
s predpisi ali splošnimi akti zavoda, ne glede na to, ali ga je predpisal na
recept, recept za osebno rabo ali v okviru standarda zdravstvene storitve, ki
jo zagotovi izvajalec;
-
zavod trajno prepove dodelitev receptov za osebno rabo, če ugotovi, da
je ob podaji predloga za dodelitev receptov za osebno rabo naveden neresničen
podatek ali predloženo neresnično dokazilo.
(7) Zdravnik iz prejšnjega odstavka med prepovedjo
dodelitve receptov za osebno rabo ne sme uporabljati receptov za osebno rabo,
ki so mu bili dodeljeni pred prepovedjo dodelitve receptov za osebno rabo.
(8) Natančnejši postopek dodelitve receptov za osebno
rabo in merila, na podlagi katerih se zdravniku trajno ali začasno prepove
njihova dodelitev in uporaba, sprejme generalni direktor zavoda s splošnim
aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
XIII/9. Uveljavljanje pravic do medicinskih pripomočkov
211. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do medicinskega pripomočka,
če potrebo po njem ugotovi zdravnik, ki pri tem upošteva zdravstveno stanje
zavarovane osebe, zdravstvena stanja in druge pogoje, določene s splošnim aktom
iz drugega odstavka 64. člena pravil, ter druge standarde, določene s
splošnimi akti zavoda, ali o tem odloči imenovani zdravnik v primerih iz 214.
in 215. člena pravil.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek ima zavarovana oseba v
primeru iz 213.a člena pravil pravico do medicinskega pripomočka, ne da bi
potrebo po njem ponovno ugotovil zdravnik.
212. člen
(1) Za predpisovanje medicinskih pripomočkov so
pooblaščeni:
1.
osebni zdravnik ali po njegovem pooblastilu napotni zdravnik za:
-
bergle, hodulje, razen hodulje za zadajšnji vlek, navleke za krn,
nepodložene usnjene rokavice, standardni voziček na ročni pogon, toaletni stol,
tri- ali štirinožne palice, belo palico za slepe, prsne proteze, ortopedski
nedrček za prsno protezo, senzorje za pulzni oksimeter, vrvice za polžev vsadek,
enoodmerno hipertonično raztopino NaCl in aspirator;
-
medicinske pripomočke iz 75.a člena pravil;
-
medicinske pripomočke iz 77. člena
pravil;
-
medicinske pripomočke iz 89. člena
pravil;
-
blazine proti preležaninam, razen zahtevnih in zelo zahtevnih;
-
medicinske pripomočke iz 91. člena
pravil, razen aparata za določanje glukoze v krvi, inzulinske črpalke, sistema
za kontinuirano merjenje glukoze v medceličnini, mehanskih injektorjev in
sistema za spremljanje glukoze v medceličnini;
2.
napotni zdravnik ali zdravnik specialist v razvojni ambulanti za
medicinske pripomočke iz 4. in 5. točke 75. člena pravil;
3.
napotni zdravnik okulist za medicinske pripomočke iz 78., 79., 80., 81.,
82., 83. in 84. člena pravil;
4.
napotni zdravnik otorinolaringolog za medicinske pripomočke iz 85. člena, razen za ponovni
predpis ušesnega vložka za slušni aparat, 87. in 88. člena pravil;
4.a napotni zdravnik
ginekolog ali zdravnik specialist ginekolog v ambulanti na primarni ravni
zdravstvene dejavnosti za električni stimulator pri inkontinenci urina iz
prvega odstavka 92. člena pravil;
5.
napotni zdravnik s svojega delovnega področja za druge medicinske pripomočke, razen v
primerih iz prvega odstavka 213.a
člena pravil.
(2) Pooblaščene zdravnike za predpisovanje posameznih
vrst medicinskih pripomočkov iz prejšnjega odstavka lahko določi generalni
direktor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
(3) Medicinske pripomočke, pri katerih je potrebna
timska obravnava zavarovane osebe, predpisujejo ustrezno usposobljeni napotni
zdravniki s timom sodelavcev, v katerega so vključeni vsaj usposobljen zdravnik
ortoped ali specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine (FRM),
usposobljen delovni terapevt ali fizioterapevt in usposobljen inženir
ortopedske tehnike. Opravljene naloge posameznih članov tima v zvezi z
ugotovitvijo zdravstvenega in funkcionalnega stanja ter v povezavi s tem
zahtev, ki jih mora izpolnjevati medicinski pripomoček, se dokumentirajo v
zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.
(4) Medicinske pripomočke iz prejšnjega odstavka določi
upravni odbor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na spletni strani zavoda.
(5) Pooblaščene zdravnike za predpisovanje medicinskih
pripomočkov iz tretjega odstavka tega člena na predlog kliničnega inštituta, ki
oblikuje doktrino na področju preskrbe s pripomočki in spremlja njeno
izvajanje, določi generalni direktor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na
spletni strani zavoda.
(6) Osebni zdravnik izda napotnico, če oceni, da ima
zavarovana oseba pravico do medicinskega pripomočka, za predpisovanje katerega
ni sam pooblaščen.
212.a člen
(1) Obliko in vsebino naročilnice določi upravni odbor
zavoda s splošnim aktom.
(2) Naročilnica se predpiše in izpolni v skladu s
splošnimi akti zavoda.
(3) Pooblaščeni zdravnik lahko izda naročilnico za
medicinski pripomoček iz 115. člena pravil največ 30 dni pred iztekom
trajnostne dobe ali obdobja izposoje predhodno prejetega.
(4) Pooblaščeni zdravnik lahko izda naročilnico za
medicinski pripomoček iz 116. člena pravil največ deset dni pred iztekom
obdobja predhodno prejetega, razen za vakuumsko opornico za zdravljenje rane na
stopalu, za katero lahko izda naročilnico največ 30 dni pred iztekom obdobja
predhodno prejete.
(5) Naročilnica je veljavna 30 dni od datuma možnega
prejema, ki je naveden na naročilnici oziroma od datuma dokončnosti odločitve
zavoda o pravici do medicinskega pripomočka ali o drugih zahtevah v zvezi z
medicinskim pripomočkom. V roku iz prejšnjega stavka zavarovana oseba
naročilnico predloži dobavitelju. Datum možnega prejema je datum, ko zavarovana
oseba lahko prejme predpisani medicinski pripomoček.
213. člen
(1) Pooblaščeni zdravnik na naročilnici označi ime in
šifro medicinskega pripomočka oziroma ime in šifro podskupine medicinskih
pripomočkov iz tretjega odstavka 64. člena pravil.
(2) Pooblaščeni zdravnik na naročilnici označi ime in
šifro podskupine medicinskih pripomočkov, če medicinske pripomočke predpiše na
ravni podskupine medicinskih pripomočkov. Medicinski pripomočki se predpišejo
na ravni njihove podskupine, če so zdravstvena stanja in drugi pogoji v
splošnem aktu iz drugega odstavka 64. člena pravil določeni za podskupino
medicinskih pripomočkov.
(3) Če je predpisan individualno izdelan medicinski
pripomoček, zdravnik na naročilnici opredeli posebnosti glede zdravstvenega
stanja in drugih pogojev, ki se morajo upoštevati pri izdelavi medicinskega
pripomočka.
213.a člen
(1) Zavarovana oseba ima po datumu izteka
dobe trajanja prejetih
medicinskih pripomočkov pravico do ponovne izdaje medicinskih pripomočkov, če gre za:
1.
prsno protezo;
2.
ortopedski nedrček za prsno protezo;
3.
ščitnike za kolena in komolce;
4.
rokavice za poganjanje vozička;
5.
nepodložene usnjene rokavice;
6.
zaščitno čelado;
7.
belo palico za slepe;
8.
obrazno protezo;
9.
protezo za nos;
10.
protezo za uho;
11.
dodatke za funkcionalni eno- oziroma dvokanalni
električni stimulator;
12.
potrošni material za izkašljevalnik;
13.
senzor za pulzni oksimeter za večkratno
uporabo;
14.
senzorje za pulzni oksimeter za lepljenje na
kožo;
15.
katetre za dovajanje kisika (nazalne,
binazalne);
16.
ušesni vložek za slušni aparat;
17.
vrvice za polžev vsadek;
18.
potrošni material za inhalatorje iz 15., 15.b
in 15.č točke prvega odstavka
95. člena pravil.
(2) Zavarovana oseba ponovno izdajo
uveljavi:
-
na podlagi naročilnice za predhodno prejeti tak
medicinski pripomoček – v
primerih iz 1. do 17. točke prejšnjega odstavka;
-
na podlagi naročilnice, izdane za ustrezni
inhalator – v primeru iz 18.
točke prejšnjega odstavka.
(3) Zavarovana oseba ponovno izdajo
uveljavi v obdobju:
-
šest let od prvega prejema na naročilnico – v
primerih iz 1. do 10. točke
prvega odstavka tega člena;
-
dve leti dlje, kot je doba trajanja
funkcionalnega električnega stimulatorja,
slušnega aparata, procesorja za polžev vsadek oziroma ustreznega inhalatorja – v primerih iz 11., 16., 17. in 18. točke prvega odstavka tega
člena;
-
izposoje izkašljevalnika, pulznega oksimetra
oziroma koncentratorja kisika
ali drugega vira kisika – v primerih iz 12. do 15. točke prvega odstavka tega člena.
(4) Zavarovana oseba ponovno izdajo
uveljavi:
-
pri katerem koli dobavitelju – v primerih iz 1.
do 7. Točke prvega odstavka
tega člena;
-
pri dobavitelju, pri katerem je nazadnje kot
pravico prejela tak
medicinski pripomoček – v primerih iz 8., 9. in 10. točke prvega odstavka tega člena;
-
pri dobavitelju, pri katerem je nazadnje kot pravico prejela funkcionalni električni
stimulator, izkašljevalnik, pulzni oksimeter, koncentrator kisika ali drug vir
kisika, slušni aparat,
procesor za polžev vsadek oziroma ustrezni inhalator –
v primerih iz 11. do 18. točke prvega odstavka tega člena.
214. člen
(1) Imenovani zdravnik odloči o pravici do zahtevnejših
medicinskih pripomočkov na predlog pooblaščenega zdravnika, ki mora zavodu
podati predlog skupaj z naročilnico v osmih dneh od izdaje naročilnice.
(2) Zahtevnejše medicinske pripomočke iz prejšnjega
odstavka določi upravni odbor zavoda s splošnim aktom, ki se objavi na spletni
strani zavoda.
215. člen
Imenovani zdravnik odloči o pravici iz drugega odstavka
120. člena pravil na predlog pooblaščenega zdravnika, ki mora zavodu
podati predlog skupaj z naročilnico v osmih dneh od izdaje naročilnice.
216. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico, da se ji
med artikli, uvrščenimi na
seznam medicinskih pripomočkov v posamezni vrsti medicinskega pripomočka, v okviru katere se po pogodbi z zavodom zagotavlja artikel, zagotovi
vse artikle s seznama medicinskih
pripomočkov.
(2) Zavarovani osebi se zagotovi medicinske
pripomočke:
-
iz skupin medicinskih pripomočkov pri inkontinenci
in težavah z odvajanjem seča
(razen električnega stimulatorja pri inkontinenci urina in blata ter rektalnih in vaginalnih elektrod
pri električnem
stimulatorju), medicinskih pripomočkov pri sladkorni bolezni (razen inzulinske črpalke, potrošnega materiala za inzulinsko črpalko, sistema za
kontinuirano merjenje glukoze v medceličnini in sistema za spremljanje glukoze v medceličnini) in obvezilni material ter pri medsebojno
povezanih medicinskih pripomočkih
– en artikel s seznama medicinskih pripomočkov takoj, vse druge artikle s tega seznama pa najpozneje naslednji delovni dan od predložitve naročilnice;
-
pri individualno izdelanih medicinskih
pripomočkih in individualno prilagojenih
artiklih – v pogodbeno določenem roku;
-
pri preostalih medicinskih pripomočkih – vse
artikle najpozneje naslednji
delovni dan od predložitve naročilnice.
(3) Če so medicinski pripomočki predpisani
na ravni njihove podskupine,
se iz te podskupine izdajo zavarovani osebi tisti medicinski pripomočki, ki si jih zavarovana oseba sama izbere v skladu z naročilnico.
(4) Izda se pakiranje, ki je najbližje
predpisani količini medicinskih
pripomočkov glede na razpoložljiva pakiranja na slovenskem trgu. Ob izdaji medicinskih pripomočkov se zavarovano osebo pisno seznani z datumom izteka dobe
trajanja izdanih medicinskih
pripomočkov.
(5) Zavarovana oseba lahko pisno zahteva
izdajo manjše količine
medicinskih pripomočkov od predpisane. V takem primeru zavarovana oseba na isto naročilnico nima pravice do naknadnega prevzema preostale predpisane
količine.
217. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavi pravico do
vzdrževanj in popravil
medicinskih pripomočkov iz prvega odstavka 66. člena pravil brez naročilnice pri dobavitelju,
pri katerem je nazadnje kot
pravico prejela medicinski pripomoček.
(2) (črtan).
(3) Zavarovana oseba ima pravico do prilagoditve
medicinskega pripomočka na podlagi naročilnice pooblaščenega zdravnika in
predhodne odobritve zavoda.
(4) Predhodna odobritev zavoda iz prejšnjega odstavka ni
potrebna za medicinske pripomočke z določeno dnevno izposojnino.
218. člen
(črtan)
XIII/10. Uveljavljanje pravic v tujini in napotitve na
zdravljenje
219. člen
(1) Zavarovani osebi izda zavod na njeno zahtevo
listino, s katero lahko uveljavlja pravice do zdravstvenih storitev med
bivanjem in delom v tujini, če odhaja v državo, za katero velja pravni red EU
ali s katero ima Republika Slovenija sklenjeno meddržavno pogodbo oziroma drugo
listino. Delavce, ki jih napoti na delo ali strokovno izpopolnjevanje, mora
zavezanec v primeru, da bo delo ali usposabljanje trajalo več kot 3 mesece,
prijaviti zavodu.
(2) Če odhaja zavarovana oseba v tujino na lastno željo,
da bi se tam zaposlila, mora pri zavodu zavarovati svoje družinske člane, če
jim niso zagotovljene pravice z njegovim zdravstvenim zavarovanjem v tujini.
220. člen
(črtan)
221. člen
Zavod določi veljavnost listine v posameznem primeru. Listino
izda:
1.
zavarovancu, ki je napoten na delo v tujino, in njegovim družinskim
članom največ za čas predvidenega dela v tujini;
2.
zavarovanim osebam, ki študirajo ali so na strokovnem izpopolnjevanju v
tujini, nimajo pa lastnosti delavca, največ za študijsko leto oziroma za
predvideno dobo študija ali izpopolnjevanja v tujini;
3.
zavarovanim osebam za čas začasnega bivanju v tujini za eno leto;
4.
upokojencem in po njih zavarovanim družinskim članom ter otrokom do
dopolnjenega 18. leta, če niso sami zavarovanci, za pet let oziroma do
dopolnjenega 18. leta.
222. člen
Zavarovancu, ki je zaposlen v tujini in je dolžan sam
plačevati zavodu prispevke za obvezno zavarovanje, sporoči zavod ali od njega
pooblaščeni organ višino prispevne stopnje oziroma njegovo konkretno obveznost.
Plačilo teh obveznosti je pogoj za uveljavljanje pravic zavarovanca.
223. člen
Zavod povrne zavarovani osebi stroške zdravljenja, zdravil,
živil in medicinskih pripomočkov, ki jih je zavarovana oseba uveljavila oziroma
kupila v tujini v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda, razen če ni s
pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo drugače določeno. Zavod se lahko v
državah, v katerih ne velja pravni red EU ali s katerimi Slovenija nima
sklenjene meddržavne pogodbe, z diplomatsko-konzularnim ali drugim
predstavništvom dogovori, da ta poravna stroške zdravljenja, ki mu jih nato
zavod povrne. V ta namen lahko zavod zagotovi predstavništvu sredstva za plačilo
zdravstvenih storitev. Podrobnejše opredelitve glede plačila stroškov,
določanja cen zdravstvenih storitev, izplačila denarnih dajatev, se določijo z
medsebojno pogodbo.
224. člen
(1) Zahteva za uveljavljanje pravice iz 135.a do 135.f člena
pravil se vloži pri območni enoti zavoda.
(2) O pravici iz prejšnjega odstavka odloča uradna oseba
zavoda.
225. člen
(1) V postopku odločanja o pravici iz 135.a do 135.f člena
pravil lahko uradna oseba zavoda pridobi mnenje konzilija ustreznega izvajalca
na terciarni ravni zlasti o naslednjih vidikih zdravljenja v
tujini, ki je predmet zahteve za odobritev zdravljenja v tujini oziroma
zahteve za povračilo stroškov tega zdravljenja:
-
katero zdravstveno stanje je podano pri zavarovani osebi ter opis
dosedanjega zdravljenja;
-
kakšno zdravljenje potrebuje zavarovana oseba;
-
ali so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja;
-
ali je z zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev ali izboljšanje
ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja;
-
kolikšen je razumen čas pri zavarovani osebi za zdravstveno storitev;
-
ali bo zavarovana oseba z zadostno gotovostjo izpostavljena tveganju za
varnost, ki se ne more razumeti kot sprejemljiva, pri čemer se upoštevajo tudi
morebitne prednosti, ki bi jih zdravstvena storitev, uveljavljena v tujini,
imela za zavarovano osebo;
-
koliko časa naj bi trajala zdravstvena storitev v tujini;
-
ali zdravstveno stanje zavarovane osebe utemeljuje odhod v tujino dan
pred začetkom zdravljenja v tujini;
-
ali zavarovana oseba potrebuje spremstvo za čas poti na zdravljenje in
nazaj ali tudi za čas zdravljenja v tujini ter kakšno spremstvo;
-
kakšno prevozno sredstvo je potrebno glede na zdravstveno stanje
zavarovane osebe in če je potreben reševalni prevoz, ali rabi prevoz z nujnim
reševalnim vozilom, nenujnim reševalnim vozilom ali sanitetnim vozilom;
-
naziv najbližjega izvajalca zdravstvene dejavnosti v tujini, pri katerem
se predlaga uveljavitev zdravstvene storitve.
(2) Če izvajalec zdravstvene dejavnosti v tujini, pri katerem
je bila uveljavljena zdravstvena storitev na podlagi 135.a člena pravil,
predlaga, da se pri njem opravi prvi kontrolni pregled zavarovane osebe po tej
storitvi, v postopku odločanja o odobritvi tega pregleda ni treba pridobiti
mnenja konzilija iz prejšnjega odstavka, ne glede na to, ali je bilo to mnenje
pridobljeno v postopku odločanja o odobritvi same zdravstvene storitve.
(3) V postopku odločanja o pravici iz 135.b in tretjega
odstavka 135.c člena pravil, izvajalec, pri katerem je zavarovana oseba vpisana
v čakalni seznam, ugotovi, ali je pri vsaj enem izvajalcu mogoče uveljaviti
zdravstveno storitev v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob oziroma v
okviru razumnega časa.
226. člen
(1) Če je odobrena pravica na podlagi 135.a ali 135.b člena
pravil, se z odločbo določi tudi, pri katerem izvajalcu zdravstvene dejavnosti
v tujini se uveljavi in v kolikšnem času.
(2) Če je odobrena zdravstvena storitev na podlagi 135.a
člena pravil, zavod izda zavarovani osebi listino, na podlagi katere lahko
uveljavi to storitev v tujini, ali nakaže akontacijo stroškov te storitve
izvajalcu zdravstvene dejavnosti v tujini, pri katerem bo uveljavljena.
(3) Če je odobrena zdravstvena storitev na podlagi 135.b
člena pravil, zavod izda zavarovani osebi listino, na podlagi katere lahko
uveljavi to storitev v državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega
prostora ali Švicarski konfederaciji.
(4) Če je odobrena zdravstvena storitev na podlagi 135.a ali
135.b člena pravil, zavod na zahtevo zavarovane osebe oziroma njenega spremljevalca
nakaže akontacijo za potne stroške zavarovani osebi in njenemu spremljevalcu.
Zavarovana oseba lahko zahteva nakazilo akontacije za svoje potne stroške in
potne stroške svojega spremljevalca, spremljevalec pa lahko zahteva nakazilo
akontacije le za svoje potne stroške. Spremljevalcu se akontacija nakaže le za
njegove potne stroške.
227. člen
V postopku odločanja o pravici iz 135.a do 135.f člena pravil
lahko uradna oseba zavoda, če nima določenega strokovnega znanja, pridobi
mnenje imenovanega zdravnika, člana zdravstvene komisije ali drugega zdravnika
zavoda.
228. člen
Če je v primeru iz 228.a, 228.b, 228.c, 228.d, 228.e ali 228.f
člena pravil zavodu predložena zdravstvena ali druga dokumentacija v tujem
jeziku, ki ga uradna oseba zavoda ne razume, zavarovana oseba na poziv zavoda
na lastne stroške predloži tudi njen prevod v slovenski jezik.
228.a člen
(1) V primeru iz 135.a člena pravil mora zahteva za odobritev
pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, poleg sestavin, določenih v
zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Republiki
Sloveniji;
-
morebitno dokumentacijo o že opravljenem pregledu, preiskavi ali
zdravljenju v tujini;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki jo zavod potrebuje za
odločanje o odobritvi pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini.
(2) V primeru iz 135.a člena pravil mora zahteva za povračilo
stroškov opravljenega pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Republiki
Sloveniji;
-
zdravstveno dokumentacijo o opravljenem pregledu, preiskavi ali
zdravljenju v tujini;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki jo zavod potrebuje za
odločanje o povračilu stroškov opravljenega pregleda, preiskave ali zdravljenja
v tujini;
-
račun za opravljen pregled, preiskavo ali zdravljenje v tujini z
dokazilom o njegovem plačilu in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
228.b člen
(1) V primeru iz 135.b člena pravil mora zahteva za odobritev
pregleda, preiskave ali zdravljenja v državi članici Evropske unije, Evropskega
gospodarskega prostora ali Švicarski konfederaciji, poleg sestavin, določenih v
zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
nedvoumno navedbo, da zavarovana oseba uveljavlja pregled, preiskavo ali
zdravljenje v državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora
ali Švicarski konfederaciji;
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Republiki
Sloveniji;
-
dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je zavarovana oseba vpisana v
čakalni seznam;
-
dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum zdravljenja v
Republiki Sloveniji in pri katerem izvajalcu;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja.
(2) V primeru iz 135.b člena pravil mora zahteva za povračilo
stroškov opravljenega pregleda, preiskave ali zdravljenja v državi članici
Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora ali Švicarski konfederaciji,
poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek,
vsebovati:
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Republiki
Sloveniji;
-
zdravstveno dokumentacijo o opravljenem pregledu, preiskavi ali
zdravljenju v državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora
ali Švicarski konfederaciji;
-
dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je zavarovana oseba vpisana v
čakalni seznam;
-
dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum zdravljenja v
Republiki Sloveniji in pri katerem izvajalcu;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja;
-
račun za opravljen pregled, preiskavo ali zdravljenje v državi članici
Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora ali Švicarski konfederaciji,
z dokazilom o njegovem plačilu, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
228.c člen
(1) V primeru iz prve alineje prvega odstavka 135.c člena
pravil mora zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
dokazilo, iz katerega je razvidno, da je zavarovano osebo na
specialistično ambulantno storitev napotil osebni ali napotni zdravnik iz
Slovenije;
-
ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni storitvi;
-
račun za opravljeno zdravstveno storitev z dokazilom o njegovem plačilu
in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) V primeru iz druge alineje prvega odstavka 135.c člena
pravil mora zahteva za predhodno odobritev zavoda, poleg sestavin, določenih v
zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
nedvoumno navedbo, da zavarovana oseba uveljavlja zdravljenje v drugi
državi članici Evropske unije;
-
navedbo zdravstvene storitve, ki jo želi zavarovana oseba uveljaviti v
drugi državi članici Evropske unije;
-
zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Republiki Sloveniji;
-
če je zavarovana oseba vpisana v čakalni seznam, dokumentacijo, iz
katere je razviden vpis v čakalni seznam;
-
če je zavarovana oseba vpisana v čakalni seznam, dokumentacijo, iz
katere je razviden določen datum zdravljenja v Republiki Sloveniji in pri
katerem izvajalcu, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja.
(3) V primeru iz druge alineje prvega odstavka 135.c pravil
mora zahteva za povračilo stroškov zdravstvene storitve, uveljavljene na
podlagi predhodne odobritve zavoda, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki
ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o predhodni odobritvi
povračila stroškov vrednosti zdravstvene storitve;
-
ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni storitvi;
-
račun za opravljeno zdravstveno storitev z dokazilom o njegovem plačilu
in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(4) V primeru iz tretje alineje prvega odstavka 135.c člena
pravil mora zahteva za povračilo stroškov zdraviliškega zdravljenja, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
ustrezno dokumentacijo o opravljenem zdraviliškem zdravljenju;
-
račun za opravljeno zdraviliško zdravljenje z dokazilom o njegovem
plačilu in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(5) Določbe prvega do tretjega odstavka tega člena se ne
uporabljajo v primeru povračila stroškov vrednosti medicinskega pripomočka ter
vrednosti zdravil in živil, ki se predpisujejo na recept.
228.d člen
(1) V primeru iz prvega odstavka 135.d člena pravil mora
zahteva za povračilo stroškov vrednosti za medicinski pripomoček, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico, na podlagi katere je kupljen medicinski pripomoček,
-
račun za kupljeni medicinski pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) V primeru iz drugega odstavka 135.d člena pravil mora
zahteva za povračilo stroškov vrednosti za medicinski pripomoček, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico EU, na podlagi katere je kupljen medicinski pripomoček,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je predložena naročilnica EU
izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje prvega odstavka
135.c člena pravil,
-
račun za kupljeni medicinski pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(3) V primeru iz tretjega odstavka 135.d člena pravil mora
zahteva oziroma predlog pooblaščenega zdravnika za izdajo odločbe zavoda o pravici
do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o pravici do
zahtevnejšega medicinskega pripomočka, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki
ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico ali naročilnico EU, na podlagi katere se uveljavlja
medicinski pripomoček pred iztekom trajnostne dobe ali zahtevnejši medicinski
pripomoček,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je predložena naročilnica EU
izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje prvega odstavka
135.c člena pravil, če je zahteva vložena na podlagi naročilnice EU, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja.
Če se sočasno zahteva predhodna odobritev zavoda iz četrtega
odstavka 135.d člena pravil, mora zahteva iz prejšnjega stavka vsebovati tudi
navedbo, da se na podlagi odločbe zavoda o pravici do medicinskega pripomočka
pred iztekom trajnostne dobe oziroma odločbe zavoda o pravici do zahtevnejšega
medicinskega pripomočka zahteva predhodna odobritev zavoda iz četrtega odstavka
135.d člena pravil.
(4) V primeru iz tretjega odstavka 135.d člena pravil mora
zahteva za povračilo stroškov vrednosti medicinskega pripomočka, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o pravici do medicinskega
pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega
medicinskega pripomočka iz tretjega odstavka 135.d člena pravil,
-
naročilnico oziroma naročilnico EU, na podlagi katere je kupljen
medicinski pripomoček,
-
račun za kupljeni medicinski pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(5) V primeru iz četrtega odstavka 135.d člena pravil mora
zahteva za izdajo odločbe zavoda o predhodni odobritvi, poleg sestavin,
določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico ali naročilnico EU ali podatek o številki in datumu odločbe
o pravici do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o pravici
do zahtevnejšega medicinskega pripomočka iz tretjega odstavka 135.d člena
pravil,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je predložena naročilnica EU
izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje prvega odstavka
135.c člena pravil, če je zahteva vložena na podlagi naročilnice EU, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja.
(6) V primeru iz četrtega odstavka 135.d člena pravil mora
zahteva za povračilo stroškov vrednosti medicinskega pripomočka, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o predhodni odobritvi
povračila stroškov vrednosti medicinskega pripomočka iz četrtega odstavka 135.d
člena pravil,
-
naročilnico oziroma naročilnico EU, na podlagi katere je kupljen
medicinski pripomoček,
-
račun za kupljeni medicinski pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
228.e člen
(1) V primeru iz 1. točke tretjega odstavka 135.e člena
pravil zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
recept na papirnati listini, na podlagi katerega je kupljeno zdravilo
oziroma živilo,
-
če se pravica do zdravila oziroma živila uveljavlja na podlagi
elektronskega recepta, navedbo zavarovane osebe, da uveljavlja pravico na
podlagi elektronskega recepta, ki ga pridobi uradna oseba zavoda,
-
račun lekarne za kupljeno zdravilo oziroma živilo in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) V primeru iz 2. točke tretjega odstavka in 1. točke
četrtega odstavka 135.e člena pravil zahteva za povračilo stroškov vrednosti
zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni
upravni postopek, vsebuje:
-
recept EU, na podlagi katerega je kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
izvid z diagnozo in mnenjem zdravnika, ki je predpisal recept EU, ki
dokazuje, da je zdravilo oziroma živilo predpisano na predloženem receptu EU v
okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje prvega odstavka 135.c
člena pravil,
-
račun lekarne za kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(3) V primeru iz 2. točke četrtega odstavka 135.e člena
pravil zahteva za izdajo odločbe zavoda o predhodni odobritvi povračila
stroškov vrednosti zdravila in živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki
ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
kopijo recepta na papirnati listini oziroma recepta EU, na podlagi
katerega se zahteva predhodna odobritev zavoda,
-
če se pravica do zdravila oziroma živila uveljavlja na podlagi
elektronskega recepta, navedbo zavarovane osebe, da uveljavlja pravico na
podlagi elektronskega recepta, ki ga pridobi uradna oseba zavoda,
-
izvid z diagnozo in mnenjem zdravnika, ki je predpisal recept EU, ki
dokazuje, da je zdravilo oziroma živilo predpisano na predloženem receptu EU v
okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alineje prvega odstavka 135.c
člena pravil, če je zahteva vložena na podlagi recepta EU, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja.
(4) V primeru iz 2. točke četrtega odstavka 135.e člena
pravil zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg
sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o predhodni odobritvi
povračila stroškov vrednosti zdravila in živila iz tretjega odstavka 135.e
člena pravil,
-
recept na papirnati listini oziroma recept EU, na podlagi katerega je
kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
če se pravica do zdravila oziroma živila uveljavlja na podlagi
elektronskega recepta, navedbo zavarovane osebe, da uveljavlja pravico na
podlagi elektronskega recepta, ki ga pridobi uradna oseba zavoda,
-
račun lekarne za kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
228.f člen
(1) V primeru iz 135.f člena pravil zahteva
za povračilo stroškov
vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni
postopek, vsebuje:
-
navedbo zavarovane osebe, da uveljavlja
povračilo stroškov vrednosti
zdravila oziroma živila zaradi motnje v preskrbi z zdravilom oziroma živilom,
-
recept na papirnati listini, na podlagi
katerega je zdravilo oziroma
živilo kupljeno,
-
če se pravica do zdravila oziroma živila
uveljavlja na podlagi
elektronskega recepta, navedbo zavarovane osebe, da uveljavlja pravico na podlagi elektronskega recepta, ki ga pridobi uradna oseba zavoda,
-
račun lekarne za kupljeno zdravilo oziroma
živilo in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri
kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) Podatek o motnji v preskrbi z zdravilom
oziroma živilom pridobi
uradna oseba zavoda.
(3) Določbe tega člena se smiselno
uporabljajo, če je zdravilo
ali živilo predpisano na recept EU.
228.g člen
(črtan)
XIII/11. Uveljavljanje pravic do nadomestila plače
229. člen
(1) Nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela se
izplača na podlagi zahteve za njegovo povračilo oziroma izplačilo in podatkov z
listine, katere obliko in vsebino določi zavod s splošnim aktom (v nadaljnjem
besedilu: potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela), potrdila o prostovoljnem
darovanju krvi, ki ga izstavi izvajalec, ki opravlja dejavnost jemanja krvi
oziroma potrdila zdravstvenega zavoda ali zdravilišča o sobivanju,
katerega vsebino določi zavod.
(2) Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela izstavi
osebni zdravnik, ki je pristojen za ugotavljanje začasne zadržanosti od dela,
na podlagi svoje ocene o začasni zadržanosti od dela oziroma na podlagi odločbe
imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije. Potrdilo o upravičeni
zadržanosti od dela se predpiše in izpolni v skladu s pravili in z drugimi
splošnimi akti zavoda.
(3) Delodajalec poleg zahteve za povračilo nadomestila
plače posreduje tudi:
-
potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela, na katerem je osebni zdravnik
izpolnil podatke iz svoje pristojnosti, če teh podatkov ni izpolnil v
elektronski obliki;
-
podatke, določene na hrbtni strani potrdila o upravičeni zadržanosti od
dela, na podlagi katerih se izvede obračun nadomestila, in ki jih potrdi z
žigom in podpisom.
(4) Delodajalec poleg zahteve za povračilo nadomestila
plače za obdobje sobivanja iz 40. člena pravil posreduje tudi:
-
potrdilo zdravstvenega zavoda ali zdravilišča o sobivanju;
-
podatke iz druge alineje prejšnjega odstavka.
(5) Zavod delodajalcu ne povrne obračunanega nadomestila
plače:
-
če ga ni izplačal delavcu, ki ima do njega pravico;
-
če ni izkazano, da je iz lastnih sredstev plačal delavcu nadomestilo
plače za 80 delovnih dni v koledarskem letu v primeru začasne nezmožnosti
delavca za delo zaradi njegove bolezni ali poškodbe, ali če ni izkazano, da gre
za dve ali več zaporednih odsotnosti z dela zaradi iste bolezni ali poškodbe,
ki ni povezana z delom, do 20 delovnih dni, in je v posameznem primeru
prekinitev med eno in drugo odsotnostjo manj kot desetih delovnih dni
(recidiv);
-
če o začasni zadržanosti od dela ni, v skladu s svojimi pristojnostmi,
ki so določene v skladu z zakonom in pravili, odločil imenovani zdravnik
oziroma zdravstvena komisija.
(6) Zavarovancu s pravico do nadomestila v breme
obveznega zavarovanja, ki je sam zavezanec za plačilo prispevka, zavod izplača
nadomestilo v 15 dneh po predložitvi zahteve za izplačilo nadomestila, pri
čemer davke in prispevke od nadomestila zavod obračuna in plača ob izplačilu
nadomestila. Zavarovanec iz prejšnjega stavka priloži zahtevi za izplačilo
nadomestila potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela, na katerem je osebni
zdravnik izpolnil podatke iz svoje pristojnosti, če teh podatkov ni izpolnil v
elektronski obliki oziroma potrdilo zdravstvenega zavoda ali zdravilišča
o sobivanju. Podatke iz druge alineje tretjega odstavka tega člena zavod
pridobi od Finančne uprave Republike Slovenije.
(7) Delodajalec, ki je vpisan v Poslovni register
Slovenije, vlaga zahteve za povračilo izplačanega nadomestila iz tretjega in
četrtega odstavka tega člena prek informacijskega sistema za podporo poslovnim
subjektom.
229.a člen
(1) Delodajalec, ki delavcem ne izplača plač in nadomestil
plač, na zavod vloži zahtevo za izplačilo zapadlega neizplačanega nadomestila
neposredno delavcu (v nadaljnjem besedilu: zahteva), in sicer do osmega dne v
mesecu po preteku meseca, v katerem je nadomestilo, ki bremeni zavod, zapadlo v
plačilo.
(2) Če delavec v roku iz prejšnjega odstavka ne prejme pisnega
obvestila delodajalca o vloženi zahtevi, jo lahko pri zavodu vloži sam.
(3) Zahtevi je treba priložiti za vsak koledarski mesec
zadržanosti od dela posebej:
-
dokumentacijo iz tretjega oziroma četrtega odstavka prejšnjega člena;
-
podatke o transakcijskem računu delavca;
-
morebitno drugo dokumentacijo, potrebno za obračun nadomestila.
Delodajalec zahtevi priloži tudi izjavo, da delavcem ni
izplačal plač in nadomestila plač, navedeno izjavo pa lahko predloži tudi
delavec.
(4) Zavod izplača delavcu nadomestilo:
-
če je izkazano, da delodajalec vsem pri njem zaposlenim delavcem ni
izplačal plač in nadomestil;
-
če nadomestilo delavcu ni bilo izplačano ali mu ni bilo izplačano v
celoti. V primeru delnega izplačila nadomestila, je delavec upravičen do
izplačila razlike med nadomestilom, do katerega bi bil upravičen, in
nadomestilom, ki mu je bilo že izplačano.
(5) (črtan).
(6) Zavod delavcu v 15 dneh od prejema popolne zahteve
izplača nadomestilo, zmanjšano za davke in prispevke, ki jih zavod plača ob
izplačilu nadomestila.
230. člen
(1) Osebni zdravnik v elektronski
obliki izpolni podatke na potrdilu o upravičeni zadržanosti od dela, v primeru poškodbe pri delu pa tudi zdravstveni del obrazca prijava nezgode in poškodbe pri delu.
(2) Za zavarovance, ki so zaposleni pri delodajalcih, ki
niso vpisani v Poslovni register Slovenije, osebni zdravnik izstavi potrdilo o
upravičeni zadržanosti od dela tudi v papirnati obliki.
(3) Delodajalci in zavarovanci, ki so
sami zavezanci za plačilo prispevka in so vpisani v Poslovni register
Slovenije, prevzamejo potrdila o upravičeni zadržanosti od dela iz prvega
odstavka tega člena, prijave nezgode in poškodbe pri
delu in potrdila o prostovoljnem
darovanju krvi prek informacijskega sistema za podporo
poslovnim subjektom.
231. člen
(1) V primeru, da je zavarovanec najprej zadržan od dela
zaradi posledic dajanja organov oziroma tkiva za presaditev drugi osebi, zaradi
poškodb, ki so nastale pri aktivnostih iz 18. člena zakona, nege ožjega
družinskega člana, sobivanja iz 40. člena pravil, zaradi izolacije ali
spremljanja zavarovane osebe, poslane v drug kraj, nato pa brez prekinitve še
zaradi bolezni oziroma poškodbe, ki ni posledica prej navedenih vzrokov, se
dnevi zavarovančeve zadržanosti od dela ne seštevajo.
(2) Dnevi zadržanosti od dela zaradi nezmožnosti za delo
zavarovanca zaradi ene diagnoze in nadaljevanje nezmožnosti zaradi druge
diagnoze brez prekinitve se seštevajo. Če gre za prekinitev začasne nezmožnosti
za delo pri isti ali različnih diagnozah, se dnevi zadržanosti od dela ne
seštevajo.
232. člen
(1) Zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni
zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega
dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebo po negi
ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz
prejšnjega člena. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno
zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je
zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil
dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v
tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika
oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali
zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek zavarovanec uveljavlja
začasno zadržanost od dela zaradi sobivanja iz 40. člena pravil na podlagi
potrdila zdravstvenega zavoda ali zdravilišča o sobivanju brez ugotavljanja
začasne zadržanosti od dela.
233. člen
(1) Osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali
zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega
začetka in zaključka.
(2) Osebni zdravnik ali imenovani
zdravnik ali zdravstvena komisija morata zavarovancu dati navodila o ravnanju v
času zadržanosti od dela (režim življenja, strogo ležanje, počitek,
sprehodi...). V času zadržanosti od dela zaradi bolezni, poškodbe ali nege mora
zavarovanec, ki se zdravi doma v času takšne zadržanosti biti na svojem domu. Odsotnost z doma je dopustna za čas izvajanja predpisanih zdravstvenih storitev ali če osebni
zdravnik, imenovani zdravnik
ali zdravstvena komisija meni, da odsotnost ne vpliva negativno na zdravstveno stanje zavarovanca. Za odhod izven kraja bivanja je vedno potrebna odobritev osebnega
zdravnika. V primerih kršenja navodil mora imenovani zdravnik ali zdravstvena
komisija pozvati zavarovano osebo na sejo senata in ugotoviti ali so še podani
razlogi za začasno nezmožnost za delo.
(3) Začasna nezmožnost za delo se ugotavlja glede na
delo, ki ga zavarovanec opravlja po pogodbi o zaposlitvi, na podlagi katere je
zavarovan oziroma iz naslova opravljanja dejavnosti, na podlagi katere je
zavarovan za pravico do denarnega nadomestila in ob upoštevanju preostale
delovne zmožnosti v skladu z izvršljivo odločbo Zavoda za pokojninsko in
invalidsko zavarovanje.
234. člen
(1) Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z
ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela
do 30 dni, lahko v roku 3 delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena,
zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo,
se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Odločitev imenovanega
zdravnika velja le za naprej, za nazaj pa le v primerih iz 232. člena.
(2) Zavarovanec ali delodajalec lahko vložita zahtevo iz
prvega odstavka tega člena neposredno pri krajevno pristojnem imenovanem
zdravniku. V tem primeru imenovani zdravnik zahteva od osebnega zdravnika zavarovančevo
zdravstveno dokumentacijo. Če zavarovanec ali delodajalec vložita zahtevo za
presojo pri osebnem zdravniku, jo mora ta skupaj z zdravstveno dokumentacijo
posredovati imenovanemu zdravniku še isti dan.
235. člen
(1) Če osebni zdravnik meni, da so še podani razlogi za
začasno zadržanost od dela, o kateri odloča imenovani zdravnik, napoti
zavarovanca k imenovanemu zdravniku vsaj tri dni pred iztekom začasne
zadržanosti od dela, v primeru recidiva iz druge alineje petega odstavka
229. člena pravil pa še isti dan, ko ugotovi potrebo po začasni
nezmožnosti za delo.
(2) (črtan).
236. člen
Predlog ali zahtevo za presojo ocene osebnega zdravnika, zdravstveno
in drugo dokumentacijo pregleda imenovani zdravnik in po potrebi zahteva od
osebnega zdravnika njeno dopolnitev ali obrazložitev.
237. člen
(črtan)
238. člen
(1) Imenovani zdravnik mora izdati odločbo o začasni
zadržanosti od dela najpozneje v 8 dneh po prejemu zahteve oziroma predloga
osebnega zdravnika.
(2) Odločba imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije,
ki ga prejme delodajalec ne sme navajati podatkov o zdravstvenem stanju
zavarovanca. Zavarovanec mora ravnati v skladu s prejeto odločbo od dneva
prejema odločbe dalje.
239. člen
(1) Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z
odločbo imenovanega zdravnika, se lahko zoper odločbo pritožita. Pritožba se
vloži pri imenovanemu zdravniku, ki je izdal odločbo, v petih delovnih dneh od
vročitve odločbe.
(2) Imenovani zdravnik mora zdravstveni komisiji po prejemu
pritožbe posredovati vso dokumentacijo o zavarovancu, vključno z izpodbijano
odločbo, praviloma isti dan.
240. člen
(črtan)
241. člen
(1) Če zdravstvena komisija v nasprotju z odločbo
imenovanega zdravnika odloči, da so podani razlogi za zadržanost od dela,
veljajo takšne ugotovitve praviloma za naprej, za nazaj pa največ od dneva, ki
je določen v odločbi imenovanega zdravnika, razen če zdravstvena komisija
določi, kdaj je zadržanost od dela nastopila.
(2) Če zdravstvena komisija odloči v nasprotju z odločbo
imenovanega zdravnika, da niso podani razlogi za zavarovančevo nezmožnost za
delo, velja ta odločba za naprej. V tem primeru ni mogoče odpraviti že
uveljavljene zadržanosti od dela.
242. člen
(1) Če zdravstvena komisija ne ugotovi razlogov za
zadržanost od dela, se smiselno uporabljajo določbe 234. in 238. člena pravil.
(2) Zavarovanec se mora ravnati v skladu s prejeto
odločbo zdravstvene komisije tudi v primeru, če je vložil tožbo pri Delovnem in
socialnem sodišču v Ljubljani.
243. člen
(1) Zdravstvena komisija je dolžna izdati svojo odločbo o
zadržanosti od dela najpozneje v 8 dneh od prejema popolne pritožbe.
(2) Če zdravstvena komisija ne izda odločbe v roku iz
prejšnjega odstavka in če je tudi na novo zahtevo ne izda v nadaljnjih 7 dneh,
sme zavarovana oseba skladno z Zakonom o delovnih in socialnih sodiščih vložiti
tožbo, kot če bi bila njena pritožba zavrnjena.
244. člen
Odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma
zdravstvene komisije, so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezni.
Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela
zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma
zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje
odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in
nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z
dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega
stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na
obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za
zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.
245. člen
(1) Če je zavarovanec začasno nezmožen za delo dalj časa,
mora imenovani zdravnik odločiti o njegovi delazmožnosti praviloma vsaka 2
meseca, razen če že v naprej oceni, da bo upravičena odsotnost z dela trajala
dalj časa.
(2) Ne glede na določbo prejšnjega odstavka lahko imenovani
zdravnik odloči o zavarovančevi začasni nezmožnosti za delo tudi prej. V tem
primeru praviloma pokliče zavarovanca na pregled.
246. člen
(črtan)
246.a člen
Določbe 229. do 245. člena pravil, ki se nanašajo na pravico
do nadomestila oziroma na zadržanost od dela zaradi nege ožjega družinskega
člana, se smiselno uporabljajo tudi za rejnika in skrbnika, kadar otroka
dejansko neguje in varuje, ter za zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar
dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja.
XIII/12. Uveljavljanje pravic do povračil potnih stroškov
247. člen
(1) V primeru iz 154. člena pravil zahteva za
povračilo prevoznih stroškov, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja
splošni upravni postopek, vsebuje:
-
predpisano listino, ki jo izda osebni ali napotni zdravnik, ko
zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov zase in za spremljevalca oziroma
dokazilo o spremstvu, ko zavarovana oseba ne uveljavlja povračila stroškov tudi
za spremljevalca;
-
vozno karto ali drugo ustrezno dokazilo
o plačilu javnega ali avtotaksi prevoza;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2) V primeru iz 155. člena pravil zahteva za
povračilo prevoznih stroškov, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja
splošni upravni postopek, vsebuje:
-
vozno karto ali drugo ustrezno dokazilo o plačilu prevoza ali navedbo
kilometrov, če je zavarovana oseba potovala z osebnim vozilom;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja,
in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(3) V primeru iz 156. člena pravil zahteva za
povračilo stroškov prehrane oziroma nastanitve, poleg sestavin, določenih v
zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
-
predpisano listino, ki jo izda osebni ali napotni zdravnik, ko
zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov zase in za spremljevalca oziroma
izjavo zavarovane osebe o spremstvu, ko zavarovana oseba ne uveljavlja
povračila stroškov tudi za spremljevalca;
-
račun za nočitev z dokazilom o njegovem
plačilu;
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
(4) V primeru iz 156.a člena pravil zahteva za povračilo
stroškov prehrane in nastanitve, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja
splošni upravni postopek, vsebuje:
1.
poročilo o poteku potovanja, ki vsebuje:
-
navedbo datuma in ure odhoda na pregled, preiskavo ali zdravljenje ter
datuma in ure prihoda iz pregleda, preiskave ali zdravljenja;
-
navedbo števila nočitev in zagotovljene prehrane med potovanjem in
bivanjem;
-
poročilo o poteku pregleda, preiskave ali zdravljenja z navedbo datuma
in ure začetka ter datuma in ure zaključka pregleda, preiskave ali zdravljenja;
2.
račun za nočitve z dokazilom o njegovem
plačilu;
3.
ustrezno dokumentacijo o opravljeni zdravstveni storitvi;
4.
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku
odločanja, in
5.
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na
katerega se nakaže povračilo stroškov.
248. člen
(prenehal
veljati)
249. člen
(prenehal
veljati)
XIII/13. Druge določbe pri uveljavljanju pravic
250. člen
(črtan)
251. člen
(črtan)
252. člen
(1) Izvajalci in dobavitelji zagotovijo zavarovanim
osebam zdravstvene storitve oziroma medicinske pripomočke v standardu brez
plačila vrednosti, ki se krije iz obveznega zavarovanja.
(2) Izvajalec lahko na podlagi pisnega soglasja
zavarovane osebe, ki ga poda po predhodni pisni informaciji o predvidenih
stroških zdravstvene storitve, od zavarovane osebe zahteva plačilo:
1.
cene zdravstvene storitve, ki bi jo zavod plačal izvajalcu na podlagi
pogodbe (v nadaljnjem besedilu: pogodbena cena), ko zavarovana oseba uveljavi
zdravstveno storitev, ki ni nujna medicinska pomoč ali nujno zdravljenje v
času, ko nima poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, če zdravstveno
storitev uveljavi zavarovana oseba iz tretjega odstavka 158. člena pravil
in ne gre za družinskega člana iz četrtega odstavka 158. člena pravil;
2.
cene zdravstvene storitve, ki jo določi izvajalec (v nadaljnjem
besedilu: izvajalčeva cena), ko zavarovana oseba uveljavi zdravstveno storitev:
-
v primeru iz drugega odstavka 20. člena pravil;
-
ki ni pravica (npr. uveljavi jo zaradi uveljavljanja zahtev ali pravic
na drugih področjih ali pri drugih organih – pri zavarovalnicah, sodiščih, v
kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z
varstvom pri delu);
-
pri zdravniku, ki ni njen osebni zdravnik, razen v primeru nujne medicinske
pomoči ali nujnega zdravljenja;
-
v času, ki ne spada v standard iz 108. člena pravil;
-
popravil, prilagoditev ali novega zobno-protetičnega pripomočka, če je
izgubljen, odtujen ali z neustreznim ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z
navodili uničen ali poškodovan;
-
zobno-protetičnega pripomočka, če ga zahteva pred iztekom trajnostne
dobe iz 121. člena pravil, ko ta ni pravica v skladu s pravili;
-
zobno-protetičnega pripomočka, če ga zahteva po izteku trajnostne dobe
iz 121. člena pravil in ni izpolnjen pogoj iz drugega odstavka
123. člena pravil;
-
pri napotnem zdravniku brez napotnice, če ne gre za zdravstveno storitev
iz 196. člena pravil;
3.
dela cene zdravstvene storitve v višini razlike med izvajalčevo in
pogodbeno ceno, ko zavarovana oseba uveljavi zdravstveno storitev:
-
ortodontskega zdravljenja z nesnemnim ortodontskim aparatom iz 2. točke
četrtega odstavka 34. člena pravil, do katerega nima pravice, če ima
pravico do ortodontskega zdravljenja s snemnim ortodontskim aparatom iz 1.
točke četrtega odstavka 34. člena pravil;
-
nemedicinskega oskrbnega dne v drugačnem ali višjemu standardu, kot je
določen v 40., 47. in 110. členu pravil;
-
zobozdravstvene storitve ali zobno-protetičnega pripomočka v drugačnem
ali višjemu standardu, kot je določen v 112. členu pravil;
-
popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka nad stroški iz 1.
točke petega odstavka 122. člena pravil oziroma 1. točke prvega odstavka
123. člena pravil;
-
pri osebnem ginekologu, ki si ga je izbrala pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti
na terciarni ravni v skladu s 164. členom pravil;
-
v vseh drugih primerih, ki niso navedeni v prejšnji in tej točki, ko je
zdravstvena storitev opravljena v drugačnem ali višjem standardu.
(3) Dobavitelj lahko na podlagi pisnega soglasja zavarovane
osebe, da bo medicinski pripomoček uveljavila v višjem ali drugačnem standardu
in v katerem je navedena tudi vrednost doplačila, od zavarovane osebe zahteva
doplačilo kot razliko med:
-
ceno izvedbe artikla s seznama medicinskih
pripomočkov, individualno izdelanega medicinskega pripomočka ali funkcionalno
ustreznega medicinskega pripomočka v skladu z zahtevo zavarovane osebe in
vrednostjo za to vrsto medicinskega pripomočka oziroma
cenovnim standardom artikla;
-
stroški vzdrževanj ali popravil medicinskega pripomočka in stroški iz
četrtega odstavka 66. člena pravil;
-
stroški prilagoditev medicinskega pripomočka in stroški iz prvega
odstavka 120. člena pravil.
(4) Dobavitelj lahko na podlagi pisnega soglasja
zavarovane osebe, v katerem je navedena tudi vrednost plačila, zahteva od
zavarovane osebe plačilo za medicinske pripomočke v celoti:
1.
če zavarovana oseba izbere artikel tiste vrste medicinskega pripomočka,
ki je pravica, izbrani artikel pa ni na seznamu medicinskih pripomočkov in ne izpolnjuje osnovnih zahtev kakovosti;
2.
v primeru iz drugega odstavka 20. člena pravil;
3.
če mu zavarovana oseba ne predloži ustrezne naročilnice, razen v primeru iz 213.a člena pravil;
4.
za stroške popravil v primeru iz petega odstavka 66. člena pravil.
(5) Če zavarovana oseba izbere artikel
tiste vrste medicinskega pripomočka,
ki je pravica, izbrani artikel pa ni na seznamu medicinskih pripomočkov, vendar izpolnjuje osnovne zahteve kakovosti, lahko dobavitelj na
podlagi pisnega soglasja zavarovane
osebe, v katerem je navedena tudi vrednost doplačila, od zavarovane osebe zahteva doplačilo kot razliko med ceno izbranega artikla in vrednostjo za
to vrsto medicinskega pripomočka
oziroma cenovnim standardom artikla.
(6) Zavarovana oseba lahko od zavoda zahteva povračilo
neutemeljeno zaračunanih stroškov zdravstvene storitve in medicinskega
pripomočka do vrednosti iz prvega odstavka tega člena na podlagi dokazila o
njihovem plačilu.
253. člen
(1) Zavarovane osebe iz tretjega odstavka 158. člena pravil
so plačniki zdravstvenih storitev, ki presegajo obseg nujnega zdravljenja in
nujne medicinske pomoči.
(2) Zavarovane osebe iz prejšnjega odstavka lahko pri zavodu
uveljavljajo povračilo stroškov zdravstvenih storitev in izplačilo denarnih
dajatev iz tretjega odstavka 159. člena pravil ob pogoju, da poravnajo vse
zapadle prispevke za obvezno zavarovanje. Stroški zdravstvenih storitev se
povrnejo v višini in po cenah, ki veljajo za obračun zdravstvenih storitev v
obveznem zavarovanju na dan koriščenja zdravstvenih storitev.
254. člen
Zavarovana oseba nima pravice do povračila
stroškov zdravstvenih storitev, vključno z zdravili, živili, medicinskimi pripomočki,
zobno-protetičnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve
opravljene v samoplačniški ambulanti.
254.a člen
(1) Imenovani zdravnik
oziroma zdravstvena komisija opravi pregled zavarovane osebe:
-
če oceni, da je pregled potreben zaradi odločitve ali podaje mnenja, ali
-
če pregled zahteva zavarovana oseba, razen v primeru iz drugega odstavka
tega člena.
(2) Pregled zavarovane osebe
pri imenovanem zdravniku oziroma zdravstveni komisiji se kljub zahtevi
zavarovane osebe ne opravi:
-
če ni pravne podlage za priznanje začasne zadržanosti od dela, pravice
do zdraviliškega zdravljenja ali medicinskega pripomočka, ali
-
če je imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija pri odločanju v
obravnavani zadevi že opravila pregled zavarovana osebe, pa se od takrat glede
na razpoložljivo zdravstveno dokumentacijo njeno zdravstveno stanje ni bistveno
spremenilo in se glede na drugo dokumentacijo tudi niso bistveno spremenile
druge dejanske okoliščine, pomembne za odločitev.
(3) Če se zavarovana oseba ne odzove pisnemu vabilu na
pregled pri imenovanem zdravniku ali zdravstveni komisiji, ta odloči na podlagi
razpoložljive zdravstvene in druge dokumentacije.
255. člen
(črtan)
XIV. ORGANI IN IZVEDENCI V POSTOPKIH UVELJAVLJANJA IN VARSTVA
PRAVIC
256. člen
(1) Za postopek, v katerem se odloča o pravicah, se uporablja
zakon, ki ureja splošni upravni postopek, če z zakonom ni drugače določeno.
(2) V postopkih iz 81. člena zakona odloča na I. stopnji
imenovani zdravnik in na II. stopnji zdravstvena komisija.
(3) V postopkih iz 84. člena zakona odloča na I. stopnji
območna enota zavoda in na II. stopnji Direkcija zavoda o:
1.
pridobitvi, spremembi in izgubi lastnosti zavarovane osebe;
2.
obveznosti zavarovanca za plačilo prispevkov na podlagi 17. člena
pravil;
3.
prekinitvi ortodontskega zdravljenja v primeru iz četrtega odstavka
35. člena pravil;
4.
pravicah iz 80. člena zakona in zahtevi zavarovane osebe za
prekinitev izbire osebnega zdravnika;
5.
zahtevi za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je
zavarovana oseba uveljavljala med začasnim bivanjem v tujini;
6.
pravici do zdravljenja v tujini in zahtevi za povračilo stroškov iz
135.a do 135.f člena pravil;
7.
pravici do nadomestila plače;
8.
pravici do povračila potnih stroškov;
9.
zahtevi za povračilo stroškov zdravstvenih storitev in izplačilo
denarnih dajatev zavarovane osebe iz tretjega odstavka 158. člena in
tretjega odstavka 159. člena pravil, ki so ji bile zadržane pravice v
skladu z 78.a členom zakona;
10. zahtevi
za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovana oseba plačala
izvajalcu ali dobavitelju, in meni, da gre za pravico;
11. drugih
pravicah iz zakona in drugih zahtevah iz obveznega zavarovanja.
257. člen
Zdravnik, ki zdravi zavarovano osebo ali ki je podal predlog
za oceno utemeljenosti do posameznih pravic, ne sme odločati kot imenovani
zdravnik ali kot član zdravstvene komisije.
258. člen
(1) Pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti
zavarovanih oseb do pravic lahko sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije zavoda,
ki jih imenuje generalni direktor zavoda.
(2) Izvedenec oziroma izvedenska komisija
oblikuje strokovna mnenja, ocene oziroma ugotovitve o zdravstvenem stanju
zavarovane osebe, možnostih njegovega izboljšanja, postopkih zdravstvenih in drugih storitev, ki bi
bile utemeljene. Svoje mnenje morata podati tako, da se na tej podlagi lahko
odloči o pravici.
259. člen
(1) Zavod lahko zagotovi za potrebe svojih organov
določena mnenja, storitve ali ekspertize pri izvajalcih v Sloveniji ali
strokovnjakih v tujini.
(2) Imenovani zdravniki ali zdravstvene
komisije izjemoma napotijo zavarovance na pregled
zaradi pridobitve mnenja ali
diagnostično zdravstveno storitev.
(3) (črtan).
260. člen
(1) Pri imenovanem zdravniku se postopek uvede na predlog
zdravnika ali na zahtevo zavarovane osebe ali delodajalca, postopek za
uveljavljanje pravic o katerih odloči območna enota zavoda pa se lahko uvede na
zahtevo zavarovane osebe ali delodajalca.
(2) Zavod lahko uvede postopek po uradni dolžnosti v
primerih, ko gre za ugotavljanje pogojev za začetek ali prenehanje obveznega
zavarovanja, zadržanje ali izgubo pravice do nadomestila plače in v drugih
primerih, določenih z zakonom in pravili.
261. člen
Imenovani zdravnik območne enote zavoda v postopkih iz
81. člena zakona in območna enota zavoda v postopkih iz 84. člena
zakona odloča na območju celotne države, če ni z organizacijskimi akti zavoda
določeno drugače.
262. člen
(črtan)
263. člen
(črtan)
264. člen
(1) Zavod zagotavlja zavarovanim osebam strokovno in
pravno pomoč v primerih, ko menijo, da jim izvajalci ali dobavitelji neupravičeno
onemogočajo uresničevanje pravic do zdravstvenih storitev, podaljšujejo čakalno
dobo zahtevajo doplačila, nekorektno ravnajo z njimi ter podobno. V teh
primerih jim zavod pomaga z navodili, nasveti in posredovanji pri izvajalcih
ali dobaviteljih.
(2) Zavod je dolžan obravnavati vse vloge zavarovanih
oseb, ki se nanašajo na vprašanja, navedena v prejšnjem odstavku.
XV. NADZOR URESNIČEVANJA PRAVIC
265. člen
(1) Zavod mora organizirati in izvajati nadzor nad
uveljavljanjem pravic in obveznosti iz obveznega zavarovanja. V ta namen mora:
1.
vzpostaviti, vzdrževati in varovati ustrezne evidence in podatkovne baze
v skladu s posebnim zakonom;
2.
(črtana);
3.
preverjati in nadzirati uveljavljanje pravil.
(2) Za izvajanje nadzora iz prejšnjega odstavka so
delodajalci, pravne in fizične osebe dolžni posredovati vse podatke, ki so
pomembni za izvajanje obveznega zavarovanja. Prav tako so zavodu dolžni
omogočiti vpogled v podatke in dokumentacijo za uveljavljanje pravic
zavarovanih oseb in za postopke povrnitve škode.
266. člen
(1) Zavod izvaja kontrolo začasne zadržanosti od dela
(laično kontrolo), lahko pa za to s pogodbo pooblasti ustrezne pravne ali
fizične osebe. Laično kontrolo naroči za vsak primer posebej imenovani zdravnik
ali zdravstvena komisija. Pri nadzoru izvajalci kontrole ugotavljajo, ali
je ravnanje zavarovanca v skladu z navodili osebnega zdravnika oziroma imenovanega
zdravnika ali zdravstvene komisije.
(2) Izvajalci laične kontrole nimajo pravice vpogleda v zdravstveno
dokumentacijo.
267. člen
Izvajalci in dobavitelji so dolžni posredovati imenovanim
zdravnikom ali zdravstvenim komisijam zavoda podatke in zdravstveno dokumentacijo
o zavarovanih osebah, ki je potrebna za oblikovanje ocen, mnenj in stališč o
zadevah iz njihove pristojnosti.
Priloga: Seznam magistralnih zdravil na recept
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 79/94)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»XVII. PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6 mesecev po sprejemu
pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto, obliko, vsebino in način
uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz obveznega zavarovanja po
pravilih.
(2) Do uveljavitve novih listin za uresničevanje
obveznega zavarovanja se še naprej uporabljajo:
1.
zdravstvena izkaznica;
2.
listina o izbiri osebnega zdravnika;
3.
napotnica za specialistično oziroma bolnišnično zdravljenje;
4.
potrdilo o potrebi po prevozu z reševalnim vozilom;
5.
receptni obrazec;
6.
naročilnica za ortopedski, slušni, očesni ali drug tehnični pripomoček;
7.
potrdilo o upravičeni odsotnosti oziroma zadržanosti od dela;
8.
predlog za izdelavo in obračun zobnoprotetičnega nadomestka;
9.
druge listine.
(3) Za prijavo, spremembo lastnosti in odjavo
zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo dosedanje
listine in obrazci.
277. člen
(1) Do izdaje zdravstvene kartice se zavarovane osebe
izkazujejo z zdravstveno izkaznico.
(2) Zavod lahko pooblasti posamezne zavezance, da na
podlagi prijave v zavarovanje v njegovem imenu izpolnijo zdravstvene izkaznice
za te zavarovane osebe. To lahko opravijo šele potem, ko zavod preveri
ustreznost prijave in izpolnjevanje pogojev za zavarovanje. V tem primeru je
zavezanec odgovoren za točnost podatkov, vpisanih v izkaznico. Zavod lahko
posamezne zavezance pooblasti tudi za vnašanje sprememb podatkov.
(3) Zavezanci, ki jih zavod pooblasti za izdajanje in
potrjevanje zdravstvenih izkaznic, morajo ob odjavi posamezne zavarovane osebe
zavodu vrniti njeno zdravstveno izkaznico ali napotiti zavarovano osebo na
zavod, da si uredi zavarovanje.
278. člen
(1) Zdravstvena izkaznica je veljavna, če je potrjena.
Potrditev ne sme biti starejša od 30 dni.
(2) Zavarovancem-upokojencem ni potrebno potrjevati
zdravstvene izkaznice, ampak izkazujejo veljavnost izkaznice z odrezkom zadnje
pokojnine.
(3) Zavarovancem iz 15., 16., 17. in 18. točke 15. člena
zakona in njihovim družinskim članom ter družinskim članom upokojencev enkrat
letno potrdi zdravstveno izkaznico zavod.
279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje določb pravil o
vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja tehničnih pripomočkov z
rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod ustanovi posebno
strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s področja medicine,
zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega odstavka začne
postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in finančne
dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet invalidskih
organizacij Slovenije.
(3) Strokovna komisija tudi preverja izvajanje postopkov
v zvezi z uveljavljanjem pravice do tehničnih pripomočkov ter predlaga cenovne
standarde.
(4) Sestavo in način dela strokovne komisije iz prvega
odstavka določi upravni odbor zavoda.
280. člen
Strokovna navodila za izvajanje preventivnih storitev iz 27.
in 35. člena pravil, ki predvidevajo tudi izdajo potrdil za uveljavljanje
določbe 2. točke drugega odstavka 31. člena pravil, izda minister za zdravstvo.
281. člen
Z dnem uveljavitve pravil prenehajo veljati:
1.
samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list
SRS, št. 47/87, 42/87 in 18/90);
2.
samoupravni sporazum o postopkih in načinih uresničevanja pravic do
zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 6/81);
3.
sklep o načinu valorizacije osnove za nadomestilo med zadržanostjo od
dela (Uradni list RS, št. 32/92);
4.
začasni sklep o obsegu pravic iz obveznega zavarovanja in postopkih
njegovega uresničevanja ter pogojih in obsegu nujnega zdravljenja in nujne
medicinske pomoči (Uradni list RS, št. 63/92);
5.
začasni pravilnik o ortopedskih, ortotskih, slušnih, očesnih in drugih
tehničnih pripomočkih (Uradni list RS, št. 14/93);
6.
sklep o višini pogrebnine, posmrtnine in potnih stroškov (Uradni list
RS, št. 63/92);
7.
začasni pravilnik o delu zdravniških komisij I. in II. stopnje, ki ga je
sprejela dne 13. 5. 1992 Vlada Republike Slovenije.
282. člen
Do sprejema liste zdravil iz tretjega odstavka 61. člena
pravil se še naprej uporablja sklep o predpisovanju zdravil (Uradni list RS,
št. 45/90), pravilnik o razvrščanju zdravil (Uradni list RS, št. 45/90, 7/91,
14/91 in 8/91-I).
283. člen
(1) Določila pravil, ki se nanašajo na izbiro osebnega
ginekologa in osebnega zobozdravnika se začnejo uporabljati 1. 4. 1995.
(2) Določila pravil, ki se nanašajo na možnost
zavarovane osebe, da dobi tehnični pripomoček v uporabo skladno z opredelitvami
iz poglavja V/6 in opredelitvami o pooblaščenih zdravnikih za predpisovanje
tehničnih pripomočkov po 2. točki prvega odstavka 212. člena, se začnejo
uporabljati 1. 4. 1995.
(3) Listine za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja
po določilih prvega odstavka 276. člena pravil se začnejo uporabljati
najkasneje 6 mesecev po sprejemu pravil, razen zdravstvene kartice, ki se začne
uporabljati 1. 1. 1996.
284. člen
(1) Pravila se objavijo v Uradnem listu Republike
Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za zdravstvo Republike
Slovenije.
(2) Pravila začnejo veljati 1. 1. 1995.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 73/95)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»18. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati 1. 1. 1996.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 39/96)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»35. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za zdravstvo. Te
spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije, uporabljati pa 1. 9. 1996.».
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 70/96)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»6. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo. Spremembe in
dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 47/97)
spreminjajo 279. člen pravil tako, da se glasi:
»279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje določb pravil o
vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja tehničnih pripomočkov z
rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod ustanovi posebno
strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s področja medicine,
zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega odstavka začne
postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in finančne
dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet invalidskih
organizacij Slovenije.
(3) Strokovna komisija tudi preverja izvajanje postopkov
v zvezi z uveljavljanjem pravice do tehničnih pripomočkov.
(4) Sestavo in način dela strokovne komisije iz prvega
odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
spreminjajo 280. člen pravil tako, da se
glasi:
»280. člen
Strokovna navodila za izvajanje preventivnih storitev iz 26.,
27. in 35. člena pravil, ki predvidevajo tudi izdajo potrdil za uveljavljanje
določbe 2. točke drugega odstavka 31. člena pravil, izda minister za
zdravstvo.»;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»24. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije potem, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»13. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije potem, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 90/98)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6 mesecev po sprejemu
pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto, obliko, vsebino in način
uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz obveznega zavarovanja po
pravilih.
(2) Do uveljavitve novih listin za uresničevanje
obveznega zdravstvenega zavarovanja se še naprej uporabljajo:
1.
zdravstvena izkaznica,
2.
recept za očala,
3.
druge listine.
(3) Za prijavo, spremembo lastnosti in odjavo
zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo dosedanje
listine in obrazci.«;
spreminjajo 277. člen pravil tako, da se
glasi:
»277. člen
(1) Do izdaje kartice zdravstvenega zavarovanja se
zavarovane osebe izkazujejo z zdravstveno izkaznico.
(2) Zavod lahko pooblasti posamezne zavezance, da na
podlagi prijave v zavarovanje v njegovem imenu izpolnijo zdravstvene izkaznice
za te zavarovane osebe. To lahko opravijo šele potem, ko zavod preveri
ustreznost prijave in izpolnjevanje pogojev za zavarovanje. V tem primeru je
zavezanec odgovoren za točnost podatkov, vpisanih v izkaznico. Zavod lahko
posamezne zavezance pooblasti tudi za vnašanje sprememb podatkov.
(3) Zavezanci, ki jih zavod pooblasti za izdajanje in
potrjevanje zdravstvenih izkaznic, morajo ob odjavi posamezne zavarovane osebe
zavodu vrniti njeno zdravstveno izkaznico ali napotiti zavarovano osebo na
zavod, da si uredi zavarovanje.«;
spreminjajo 283. člen pravil tako, da se
glasi:
»283. člen
(1) Določila pravil, ki se nanašajo na izbiro osebnega
ginekologa in osebnega zobozdravnika se začnejo uporabljati 1. 4. 1995.
(2) Določila pravil, ki se nanašajo na možnost
zavarovane osebe, da dobi tehnični pripomoček v uporabo skladno z opredelitvami
iz poglavja V/6 in opredelitvami o pooblaščenih zdravnikih za predpisovanje
tehničnih pripomočkov po 2. točki prvega odstavka 212. člena, se začnejo
uporabljati 1. 4. 1995.
(3) Listine za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja
po določilih prvega odstavka 276. člena pravil se začnejo uporabljati
najkasneje 6 mesecev po sprejemu pravil, razen kartice zdravstvenega
zavarovanja, ki se začne uporabljati 1. 1. 1996.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»55. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republiki Slovenije, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po
objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 61/00)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6 mesecev po sprejemu
pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto, obliko, vsebino in način
uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz obveznega zavarovanja po
pravilih.
(2) Za prijavo, spremembo lastnosti in odjavo
zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo dosedanje
listine in obrazci.«;
spreminjajo 277. člen pravil tako, da se
glasi:
»277. člen
Do izdaje kartice zdravstvenega zavarovanja se zavarovane
osebe izkazujejo z zdravstveno izkaznico.«;
črtajo 278. člen pravil:
»278. člen
(črtan)«;
spreminjajo 279. člen pravil tako, da se
glasi:
»279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje določb pravil o
vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja medicinsko-tehničnih
pripomočkov z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod
ustanovi posebno strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s
področja medicine, zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega odstavka začne
postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in finančne
dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet invalidskih
organizacij Slovenije.
(3) Strokovna komisija tudi preverja izvajanje postopkov
v zvezi z uveljavljanjem pravice do medicinsko-tehničnih pripomočkov.
(4) Sestavo in način dela strokovne komisije iz prvega
odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
črtajo 283. člen pravil:
»283. člen
(črtan)«;
ter vsebujejo naslednjo prehodno in končno
določbo:
»57. člen
Določbe 24., 25. in 26. člena začnejo veljati po datumu
izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb dalje.
58. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister za zdravstvo. Spremembe in
dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike
Slovenije.«.
Popravek sprememb in dopolnitev pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 91/00) popravlja
57. člen Sprememb in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 61/00)
tako, da se glasi:
»57. člen
Določbe 23., 24. in 25. člena začnejo veljati po datumu
izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb dalje.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 59/02)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6 mesecev po sprejemu
pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto, obliko, vsebino in način
uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz obveznega zavarovanja po
pravilih.
(2) Za prijavo, spremembo lastnosti in odjavo
zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo dosedanje
listine in obrazci.
(3) Listine, potrebne za uveljavljanje pravic iz obveznega
zdravstvenega zavarovanja, morajo biti izpolnjene v skladu s splošnimi akti
zavoda, zdravniški recept pa mora biti izpolnjen tudi v skladu s pravilnikom o
natančnejši opredelitvi, načinu razvrščanja, predpisovanja in izdajanja zdravil
za uporabo v humani medicini.«;
spreminjajo 280. člen pravil tako, da se
glasi:
»280. člen
Strokovna navodila za izvajanje preventivnih storitev iz 26.,
27. in 35. člena pravil, ki predvidevajo tudi izdajo potrdil za uveljavljanje
določbe 2. točke drugega odstavka 31. člena pravil, izda minister, pristojen za
zdravje.»;
spreminjajo 284. člen pravil tako, da se
glasi:
»284. člen
(1) Pravila se objavijo v Uradnem listu Republike
Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister, pristojen za zdravje Republike
Slovenije.
(2) Pravila začnejo veljati 1. 1. 1995.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»81. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije. Določbe 55., 56., 77. in 78. člena teh pravil pa se
začnejo izvajati 22. 6. 2002.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 18/03)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6 mesecev po sprejemu
pravil uskladiti pravilnik o obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega
zdravstvenega zavarovanja.
(2) Listine, potrebne za uveljavljanje pravic iz obveznega
zdravstvenega zavarovanja, morajo biti izpolnjene v skladu s splošnimi akti
zavoda, zdravniški recept pa mora biti izpolnjen tudi v skladu s pravilnikom o
natančnejši opredelitvi, načinu razvrščanja, predpisovanja in izdajanja zdravil
za uporabo v humani medicini.«;
črtajo 277. člen pravil:
»277. člen
(črtan)«;
spreminjajo 279. člen pravil tako, da se
glasi:
»279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje določb pravil o
vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja medicinsko-tehničnih pripomočkov
z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod ustanovi posebno
strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s področja medicine,
zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega odstavka začne
postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in finančne
dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet invalidskih
organizacij Slovenije.
(3) (črtan).
(4) Sestavo in način dela strokovne komisije iz prvega
odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
črtajo 280. člen pravil:
»280. člen
(črtan)«;
črtajo 281. člen pravil:
»281. člen
(črtan)«;
črtajo 282. člen pravil:
»282. člen
(črtan)«;
dodajo nov 283. člen:
»283. člen
(1) Določba drugega odstavka 4. člena teh sprememb in
dopolnitev se začne izvajati najkasneje ob spremembi predpisov s področja
pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki urejajo krajevno pristojnost. Do
takrat vlagajo zavezanci prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim
zavarovanjem pri območni enoti Zavoda, ki je pristojna v skladu s dosedanjim
drugim odstavkom 16. člena pravil.
(2) Določba prvega odstavka 44. člena teh sprememb in
dopolnitev se začne izvajati najkasneje v 12 mesecih po uveljavitvi sprememb in
dopolnitev pravil. Do takrat uveljavlja zavarovana oseba pravico do denarnih
dajatev pri enoti Zavoda, pri kateri je prijavljena v obvezno zavarovanje.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»108. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister pristojen za zdravje.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije.«.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(prečiščeno besedilo) (Uradni list RS, št. 30/03)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»XVI. PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
268. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6 mesecev po sprejemu pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja uskladiti pravilnik o obrazcih in listinah
za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja.
(2) Listine, potrebne za uveljavljanje pravic iz obveznega
zdravstvenega zavarovanja, morajo biti izpolnjene v skladu s splošnimi akti
zavoda, zdravniški recept pa mora biti izpolnjen tudi v skladu s pravilnikom o
natančnejši opredelitvi, načinu razvrščanja, predpisovanja in izdajanja zdravil
za uporabo v humani medicini.
269. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje določb pravil o vrstah,
standardnih materialih in rokih trajanja medicinsko-tehničnih pripomočkov z
rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod ustanovi posebno
strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s področja medicine,
zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega odstavka začne postopek
za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in finančne dokumentacije,
ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet invalidskih organizacij
Slovenije.
(3) Sestavo in način dela strokovne komisije iz prvega
odstavka določi upravni odbor zavoda.
270. člen
Določbe 98., 99. in 100. člena začnejo veljati po datumu
izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb dalje.
271. člen
(1) Določba drugega odstavka 16. člena pravil se prične
izvajati najkasneje ob spremembi predpisov s področja pokojninskega in
invalidskega zavarovanja, ki urejajo krajevno pristojnost. Do takrat vlagajo
zavezanci prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zdravstvenim
zavarovanjem pri območni enoti zavoda, ki je pristojna v skladu s dosedanjim
drugega odstavkom 16. člena pravil.
(2) Določba prvega odstavka 159. člena pravil se prične
izvajati najkasneje v 12 mesecih po uveljavitvi pravil. Do takrat uveljavlja
zavarovana oseba pravico do denarnih dajatev pri enoti zavoda pri kateri je
prijavljena v obvezno zavarovanje.
272. člen
To prečiščeno besedilo pravil se objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije in prične veljati petnajsti dan po objavi.«;
ter preštevilčijo člene pravil tako, da
namesto skupno 284 členov pravila obsegajo le še 272 členov.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 78/03)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»15. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister pristojen za zdravje.
Spremembe in dopolnitve pričnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije, uporabljati pa se začnejo s 1. 11. 2003, razen
določb 2., 6. in 13. člena, ki se v delu, ki se nanaša na obnovljiv recept,
pričnejo uporabljati s 1. 1. 2004.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 84/04)
spreminjajo 271. člen pravil tako, da se glasi:
»271. člen
(1) Določba drugega odstavka 16. člena pravil se prične
izvajati najkasneje ob spremembi predpisov s področja pokojninskega in
invalidskega zavarovanja, ki urejajo krajevno pristojnost. Do takrat vlagajo
zavezanci prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zdravstvenim
zavarovanjem pri območni enoti zavoda, ki je pristojna v skladu s dosedanjim
drugega odstavkom 16. člena pravil.
(2) Določba prvega odstavka 159. člena pravil se prične
izvajati najkasneje s 1. 7. 2005. Do takrat uveljavlja zavarovana oseba pravico
do denarnih dajatev pri enoti zavoda pri kateri je prijavljena v obvezno
zavarovanje.«;
dodajo 271.a člen:
»271.a člen
Zavod zagotavlja pripomočke iz 13. točke prvega odstavka
65. člena pravil do 1. 10. 2004. Od takrat dalje zagotavljajo te
pripomočke domovi za starejše, drugi splošni in posebni socialni zavodi in
zavodi za usposabljanje iz svojih materialnih stroškov v skladu s Splošnim
dogovorom za leto 2004.«;
dodajo 271.b člen:
»271.b člen
Določbe tretjega odstavka 85. člena, prvega odstavka
188. člena in četrtega odstavka 212. člena pravil se pričnejo
izvajati najkasneje 1. 1. 2005.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»40. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS. št. 44/05)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»6. člen
Te spremembe in dopolnitve Pravil se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 86/06)
vsebujejo naslednje prehodne in končno določbo:
»Prehodne in končna določba.
44. člen
9. in 13. člen, prvi odstavek 19. člena ter
20. člen teh sprememb in dopolnitev pravil se začnejo uporabljati s
1. 1. 2007.
45. člen
Zavarovane osebe, ki so prejele kasetofon v breme obveznega
zdravstvenega zavarovanja do 1. 1. 2007, so upravičene do predvajalnika
zvočnih zapisov po izteku trajnostne dobe, ki velja za kasetofon, to je po 10
letih od njegovega prejema.«
46. člen
28. člen teh sprememb in dopolnitev pravil začne veljati
z dnem uvedbe eura kot plačilnega sredstva v Republiki Sloveniji. Do takrat se
preračun iz tuje valute v slovenske tolarje opravi po srednjem tečaju Banke
Slovenije na dan, ko je bil vložen zahtevek.
47. člen
Za zavarovane osebe, ki so pričele ortodontsko zdravljenje
pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev pravil in so že dobile ustrezen
aparat, veljajo glede postopkov, ki jih določa prvi odstavek 42. člena
pravil enaki pogoji, kot so veljali v času, ko se je njihovo zdravljenje
začelo.
48. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Popravek Sprememb in dopolnitev Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 90/06)
popravlja 47. člen Sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 86/06)
tako, da se glasi:
»47. člen
Za zavarovane osebe, ki so pričele ortodontsko zdravljenje
pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev pravil in so že dobile ustrezen
aparat, veljajo glede postopkov, ki jih določa prvi odstavek 34. člena
pravil enaki pogoji, kot so veljali v času, ko se je njihovo zdravljenje
začelo.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 64/07)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
16. člen
Vozički iz prvega in drugega odstavka 72. člena pravil, ki so
bili zavarovanim osebam v času do uveljavitve teh sprememb in dopolnitev pravil
dani v izposojo, postanejo z dnem uveljavitve teh sprememb in dopolnitev pravil
individualna pravica zavarovane osebe.
17. člen
Določbe drugega in tretjega odstavka 12. člena teh sprememb
in dopolnitev pravil se začnejo uporabljati v šestih mesecih od objave teh
sprememb in dopolnitev pravil v Uradnem listu Republike Slovenije.
18. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 33/08)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»Prehodne in končne določbe
17. člen
Zavarovane osebe, ki so do uveljavitve teh sprememb in
dopolnitev pravil prejele koncentrator kisika ali drug vir kisika, so pod
pogoji iz 95. člena pravil upravičene do zdravljenja s tekočim kisikom na domu
po poteku trajnostne dobe že prejetega koncentratorja kisika ali drugega vira
kisika.
18. člen
(1) Pri obračunu nadomestila plač za vse mesece v letu 2007 se
v primeru neprekinjene zadržanosti od dela s pričetkom 31. decembra 2006 ali
prej, osnova poveča s količnikom valorizacije za december 2006, ki je bil
določen na podlagi določb zakona in pravil, ki so bile razveljavljene z Zakonom
o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji
(Uradni list RS, št. 114/06).
(2) Če je bil količnik valorizacije za december 2006 nižji od
rasti cen življenjskih potrebščin v obdobju januar-december 2006 v primerjavi z
istim obdobjem v letu 2005, se v primeru neprekinjene zadržanosti od dela
uskladitev izvede na podlagi rasti cen življenjskih potrebščin.
19. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje ministrica, pristojna za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 7/09)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»KONČNA DOLOČBA
42. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 88/09)
spreminjajo 270. člen pravil tako, da se glasi:
»270. člen
(1) Določbe 98. in 100. člena začnejo veljati po datumu
izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb dalje.
(2) Zavarovane osebe, ki so prejele medicinsko-tehnične
pripomočke v izposojo pred datumom sklenitve pogodb na podlagi prvega javnega
razpisa za izposojo pripomočkov, izvedenega na podlagi Dogovora o preskrbi z
medicinskimi in tehničnimi pripomočki za obdobje 2009-2011, teh pripomočkov, ko
jih ne potrebujejo več oziroma postanejo funkcionalno neustrezni, niso dolžne
vrniti. Zavod za te izposojene pripomočke zagotavlja stroške popravil,
zamenjave dotrajanih delov ter stroške vzdrževanja v skladu s 66. členom
pravil.«;
črtajo 17. člen Sprememb in dopolnitev Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 33/08):
»17. člen
(črtan)«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»Končna določba
14. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi, pri čemer se določbe prvega odstavka
66. člena, 72. člena, 5. točke 78. člena, petega in šestega odstavka 91. člena,
17. točke prvega odstavka 97. člena, 56. točke tretjega odstavka 114. člena in
četrtega odstavka 116. člena začnejo uporabljati 1. februarja 2010.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 30/11)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»Končna določba
17. člen
Te spremembe in dopolnitve pravil se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 49/12)
vsebujejo naslednjo prehodno in končno določbo:
»PREHODNA IN KONČNA DOLOČBA
14. člen
(1) Minimalne zahteve za materiale in druge zahteve, ki
zagotavljajo standard za posamezne vrste medicinsko-tehničnih pripomočkov, in
ugotavljanje teh zahtev za posamezne pripomočke (artikle) iz tretjega odstavka
111. člena pravil se vzpostavi postopoma po posameznih skupinah iz šifranta
vrst medicinsko-tehničnih pripomočkov, in sicer za pripomočke pri težavah z
odvajanjem seča in za pripomočke pri zdravljenju sladkorne bolezni v dvanajstih
mesecih od dneva uveljavitve posebnega akta skupščine zavoda iz četrtega
odstavka 111. člena pravil, za ostale skupine pripomočkov iz šifranta vrst
medicinsko-tehničnih pripomočkov se določijo minimalne zahteve za materiale in
druge zahteve, ki zagotavljajo standard za posamezne vrste medicinsko-tehničnih
pripomočkov ter vzpostavi seznam pripomočkov (artiklov) do 31. decembra 2015.
Do vzpostavitve teh zahtev pri posamezni skupini iz šifranta vrst
medicinsko-tehničnih pripomočkov se za to skupino uporabljajo standardi iz 111.
člena pravil.
(2) Dobavitelji lahko pripomočke (artikle), ki jih
zagotavljajo v skladu s pogodbo z zavodom in za katere posebne strokovne
komisije iz tretjega odstavka 111. člena pravil ugotovijo, da ne izpolnjujejo
minimalnih zahtev za materiale oziroma drugih zahtev, izdajajo v breme
obveznega zavarovanja še največ 30 dni od datuma prejema obvestila zavoda.
15. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS. št. 106/12)
spreminjajo 269. člen pravil tako, da se glasi:
»269. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje določb pravil o vrstah,
standardnih materialih in rokih trajanja medicinskih pripomočkov z rezultati
tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod ustanovi posebno strokovno
komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s področja medicine, zdravstvene
ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega odstavka začne postopek
za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in finančne dokumentacije,
ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet invalidskih organizacij
Slovenije.
(3) Sestavo in način dela strokovne komisije iz prvega
odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
spreminjajo 270. člen pravil tako, da se
glasi:
»270. člen
(1) Določbe 98. in 100. člena začnejo veljati po datumu
izvedbe javnega razpisa in se uporabljajo od sklenitve pogodb dalje.
(2) Zavarovane osebe, ki so prejele medicinske pripomočke v
izposojo pred datumom sklenitve pogodb na podlagi prvega javnega razpisa za
izposojo pripomočkov, izvedenega na podlagi Dogovora o preskrbi z medicinskimi
pripomočki za obdobje 2009-2011, teh pripomočkov, ko jih ne potrebujejo več
oziroma postanejo funkcionalno neustrezni, niso dolžne vrniti. Zavod za te
izposojene pripomočke zagotavlja stroške popravil, zamenjave dotrajanih delov
ter stroške vzdrževanja v skladu s 66. členom pravil.«;
ter vsebujejo naslednji prehodni in končno
določbo:
»PREHODNI DOLOČBI IN KONČNA DOLOČBA
19. člen
Črta se Priloga "Šifrant ortopedskih, ortotičnih,
očesnih, slušnih in drugih pripomočkov".
20. člen
Sprememba 8. točke 2. člena in sprememba 11. člena pravil,
obeh v delu, ki se nanaša na zavarovanje družinskih članov, se začneta
uporabljati 1. junija 2013 in se uporabljata tudi za zavarovanje družinskih
članov, ki so ob začetku njune uporabe že obvezno zavarovani.
21. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o
socialno varstvenih prejemkih - ZSVarPre-C (Uradni list RS, št. 99/13) v
zvezi s prenehanjem veljavnosti določb pravil določa:
»38. člen
(prenehanje veljavnosti
posameznih določb nekaterih zakonov)
[…]
(4) Z dnem uveljavitve tega zakona v Pravilih obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo,
35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 71/08 –
odločba US, 118/08 – sklep US, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12 in 106/12) prenehajo
veljati:
1.
9. in 10. točka prvega odstavka 22. člena,
2.
prvi odstavek 22.a člena v delu, ki se nanaša na pogrebnino in
posmrtnino,
3.
poglavje »XII/2. Pravica do pogrebnine in posmrtnine« s členi 148.,
149., 150., 151. in 152.,
4.
prvi odstavek 159. člena v delu, ki se nanaša na pogrebnino in
posmrtnino,
5.
v naslovu poglavja XIII/12. besedilo »,pogrebnine in posmrtnine«,
6.
248. člen,
7.
249. člen,
8.
2. točka tretjega odstavka 256. člena v delu, ki se nanaša na pogrebnino
in posmrtnino,
ki se uporabljajo do 31. decembra 2013.
[…]«;
ter vsebuje naslednjo končno določbo:
»40. člen
(uveljavitev in začetek
uporabe zakona)
(1) Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije, uporablja pa se od 1. septembra 2014.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek se sprememba 3. člena in 7.
člena zakona, 9. in 10. točka prvega odstavka 26. člena zakona, sprememba 1. in
2. točke drugega odstavka 27. člena zakona, sprememba 28. člena, 33. člena in
34. člena zakona, 34.a člen in 34.b člen zakona, sprememba 39. člena, 54. člena
in 62. člena zakona ter prvi odstavek 35. člena, 36. člen, 37. člen in 39. člen
tega zakona začnejo uporabljati 1. januarja 2014.
(3) Do začetka uporabe določb iz prvega in drugega odstavka
tega člena se glede vprašanj, ki jih te določbe urejajo, še naprej uporabljajo
določbe Zakona o socialno varstvenih prejemkih (Uradni list RS, št. št. 61/10,
40/11, 110/11 – ZDIU12, 40/12 – ZUJF in 14/13).«.
Odločba o ugotovitvi, da je bil prvi odstavek
135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja v neskladju z Ustavo ter
o razveljavitvi sodbe Vrhovnega sodišča, sodbe Višjega delovnega in socialnega
sodišča in sodbe Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani (Uradni list RS,
št. 25/14)
v zvezi z razveljavitvijo prvega odstavka 135. člena Pravil določa:
»1. Prvi odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr.,
78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11,
49/12 in 106/12) je bil v neskladju z Ustavo. Ta ugotovitev ima učinek
razveljavitve.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 25/14)
vsebujejo naslednje prehodne in končni določbi:
»PREHODNE IN KONČNI DOLOČBI
119. člen
Določbe 229.a člena pravil se uporabljajo za čas odsotnosti z
dela s pravico do nadomestila plače v breme obveznega zavarovanja po 12. juliju
2013.
120. člen
(1) Zahteve iz prve in druge alinee drugega odstavka 111.
člena pravil, ugotavljanje izpolnjevanja teh zahtev za posamezne pripomočke
(artikle) ter določitev medicinskih pripomočkov in zdravstvenih stanj iz prvega
odstavka 64. člena pravil se določijo postopoma po posameznih skupinah
medicinskih pripomočkov, in sicer za pripomočke pri težavah z odvajanjem seča
in za pripomočke pri zdravljenju sladkorne bolezni v dvanajstih mesecih od
dneva uveljavitve akta iz tretjega odstavka 64. člena pravil, za ostale skupine
medicinskih pripomočkov pa se določijo take zahteve do 30. junija 2017. Celoten
seznam medicinskih pripomočkov se vzpostavi do 30. junija 2017.
(2) Do vzpostavitve zahtev iz prve in druge alinee drugega
odstavka 111. člena pravil pri posamezni skupini iz šifranta vrst medicinskih
pripomočkov se za to skupino uporabljajo standardi iz 111. člena pravil. Do
določitve medicinskih pripomočkov in zdravstvenih stanj iz prvega odstavka 64.
člena pravil se uporabljajo medicinski pripomočki in zdravstvena stanja,
veljavna ob uveljavitvi teh sprememb in dopolnitev, razen kadar skupščina
zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje, določi drugačen obseg
pravic.
121. člen
(1) Dobavitelj v dveh mesecih od vsakokratne uveljavitve
cenovnih standardov, najvišjih priznanih cen, pogodbenih cen ali dnevnih
izposojnin iz 113. člena pravil, za vrste medicinskih pripomočkov in pripomočke
(artikle), za katere se je določila oziroma spremenila ta vrednost in ki jih
zagotavlja po pogodbi z zavodom, pisno sporoči zavodu, katere od njih bo še
naprej zagotavljal iz obveznega zavarovanja in katere od njih se črta iz
priloge k pogodbi z zavodom, ker jih ne bo več zagotavljal iz obveznega
zavarovanja. Če dobavitelj ne ravna v skladu s prejšnjim stavkom, se šteje, da
je odstopil od pogodbe z zavodom v delu, ki se nanaša na vrsto medicinskega
pripomočka, za katero ni sporočil podatka oziroma v delu, ki se nanaša
pripomoček (artikel), za katerega ni sporočil podatka.
(2) Dobavitelj zagotovi medicinske pripomočke v skladu z
drugim, tretjim in četrtim odstavkom 216. člena pravil v treh mesecih od
vsakokratne uveljavitve cenovnih standardov in najvišjih priznanih cen iz 113.
člena pravil.
(3) Do uveljavitve cenovnih standardov in najvišjih priznanih
cen, prvič določenih na podlagi splošnega akta zavoda iz prvega odstavka 113.
člena pravil, cenovne standarde določi upravni odbor zavoda na podlagi prvega
odstavka 113. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS,
št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06,
90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12 in 99/13 –
ZSVarPre-C), kadar skupščina zavoda s soglasjem ministra, pristojnega za
zdravje, določi drugačen obseg pravic do medicinskih pripomočkov. Z
uveljavitvijo cenovnih standardov in najvišjih priznanih cen, prvič določenih
na podlagi splošnega akta zavoda iz prvega odstavka 113. člena pravil,
prenehata veljati prvi odstavek in prvi stavek drugega odstavka 10. člena
Dogovora o preskrbi z medicinskimi in tehničnimi pripomočki za obdobje
2009–2011.
122. člen
Postopki odločanja o pravici do zdraviliškega zdravljenja, v
katerih še ni izdana odločba ali na podlagi izdane odločbe o odobritvi
zdraviliškega zdravljenja, to zdravljenje še ni bilo v celoti uveljavljeno do
dneva uveljavitve teh sprememb in dopolnitev, se zaključijo v skladu z
dosedanjimi predpisi.
123. člen
Postopki odločanja o pravici do zdravljenja v tujini, ki so
se začeli pred 6. novembrom 2013, se zaključijo v skladu z dosedanjimi
predpisi.
124. člen
Postopki odločanja o izjemnih odobritvah medicinskih
pripomočkov iz desetega odstavka 89. člena pravil, ki so se začeli pred dnevom
uveljavitve teh sprememb in dopolnitev, in postopki odločanja o izjemnih
odobritvah medicinskih pripomočkov iz šestega do dvanajstega odstavka 95. člena
pravil, ki so se začeli pred dnevom uveljavitve splošnega akta skupščine zavoda
iz prvega odstavka 64. člena pravil, se zaključijo na podlagi tretjega odstavka
259. člena pravil.
125. člen
(1) Generalni direktor zavoda izda navodilo za Excipial
podlage s šiframi iz 3.1.2.4. in 3.1.3.4. točke Seznama magistralnih zdravil v
15 dneh od dneva uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
(2) Do razvrstitve posameznega magistralnega zdravila na
listo zdravil na podlagi Pravilnika o razvrščanju zdravil na listo (Uradni list
RS, št. 35/13), se šteje, da so magistralna zdravila razvrščena na pozitivno
listo zdravil.
126. člen
Z dnem uveljavitve teh sprememb in dopolnitev preneha veljati
Navodilo za predpisovanje in izdajanje magistralno pripravljenih zdravil v
breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, številka 9001-22/2010-DI/4 z dne 20.
julija 2010.
127. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije,
razen določb šestega do dvanajstega odstavka 95. člena pravil, ki se začnejo
uporabljati z dnem uveljavitve splošnega akta iz prvega odstavka 64. člena
pravil, s katerim bodo opredeljena zdravstvena stanja, pri katerih ima
zavarovana oseba pravico do posameznega medicinskega pripomočka iz šestega do
dvanajstega odstavka 95. člena pravil.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 85/14)
vsebujejo naslednjo prehodno in končno določbo:
»PREHODNA IN KONČNA DOLOČBA
11. člen
Postopki odločanja o pravici do zdraviliškega zdravljenja, v
katerih še ni izdana odločba ali na podlagi izdane odločbe o odobritvi
zdraviliškega zdravljenja to zdravljenje še ni bilo v celoti uveljavljeno do
dneva uveljavitve teh sprememb in dopolnitev, se zaključijo v skladu z
dosedanjimi predpisi.
12. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Zakon o čezmejnem izvajanju storitev – ZČmIS
(Uradni list RS, št. 10/17) v
zvezi s prenehanjem veljavnosti določbe drugega odstavka 129. člena pravil določa:
»28. člen
(Pravila obveznega
zdravstvenega zavarovanja)
Z dnem uveljavitve tega zakona preneha veljati določba
drugega odstavka 129. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni
list RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 3/98, 51/98 – odl. US,
73/98 – odl. US, 90/98, 6/99 – popr., 109/99 – odl. US, 61/00, 64/00 – popr.,
91/00 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06,
90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C,
25/14 – odl. US, 25/14 in 85/14), uporablja pa se do začetka uporabe tega
zakona.«;
ter vsebuje naslednjo končno določbo:
»31. člen
(uveljavitev zakona)
Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije, uporabljati pa se začne 1. januarja 2018.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 64/18)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
134. člen
(1) Novi 30., 31. in 32. člen, drugi
odstavek 112. člena, 2. točka prvega odstavka 121. člena, tretji
odstavek 122. člena, drugi in tretji odstavek 187. člena in 3. točka
prvega odstavka 188. člena pravil se začnejo uporabljati v enem letu po
uveljavitvi teh sprememb in dopolnitev.
(2) Postopki odločanja o izjemnih odobritvah
zobno-protetične rehabilitacije s pomočjo zobnih vsadkov, ki so se začeli pred
začetkom uporabe določb pravil iz prejšnjega odstavka, se zaključijo na podlagi
tretjega odstavka 259. člena pravil.
135. člen
(1) Novi peti odstavek 65. člena pravil in
46. člen teh sprememb in dopolnitev se začneta uporabljati eno leto od
uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
(2) Postopki odločanja o pravici do aparata za nadomestno
sporazumevanje, ki so se začeli pred dnevom iz prejšnjega odstavka, se
zaključijo v skladu z dosedanjimi pravili in drugimi splošnimi akti zavoda.
136. člen
Postopki odločanja o izjemnih odobritvah medicinskega
pripomočka iz novega tretjega odstavka 68. člena pravil in izjemnih
odobritvah medicinskih pripomočkov iz novega 95. člena pravil, ki so se
začeli pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev, se zaključijo na podlagi
tretjega odstavka 259. člena pravil.
137. člen
(1) Trajnostna doba naslednjih medicinskih
pripomočkov, prejetih v skladu z dosedanjimi pravili in drugimi splošnimi akti
zavoda, ki ni iztekla pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev, izteče kot
trajnostna doba ali kot obdobje v skladu s temi spremembami in dopolnitvami:
1.
inzulinskih črpalk,
2.
ortoz za spodnje ude za zavarovane osebe, mlajše od 7 let,
3.
ortoz za spodnje ude za zavarovane osebe, stare vsaj 7 let in mlajše od
18 let,
4.
elastičnih rokavic,
5.
elastičnih kompresijskih nogavic,
6.
trakov za fiksacijo kanile pri traheostomi,
7.
endotrahealnih kanil silikonskih,
8.
senzorjev za pulzni oksimeter za večkratno uporabo,
9.
medicinskih pripomočkov za izkašljevanje z oscilirajočo PEEP valvulo in
10. irigacijskih
sistemov s konusom.
(2) Medicinskemu pripomočku za vzdrževanje pozitivnega tlaka
med izdihom (PEEP valvula), prejetemu v skladu z dosedanjimi pravili in drugimi
splošnimi akti zavoda, trajnostna doba izteče v skladu s temi spremembami in
dopolnitvami.
(3) Obdobje izposoje aparata za vzdrževanje stalnega
pritiska v dihalnih poteh (CPAP), predpisanega v skladu z dosedanjimi pravili
in drugimi splošnimi akti zavoda, ki ni izteklo pred uveljavitvijo teh sprememb
in dopolnitev, izteče v skladu z dosedanjimi pravili.
138. člen
(1) Nova deseti odstavek 135.e člena in deveti
odstavek 135.f člena pravil se začneta uporabljati od vzpostavitve tehničnih
možnosti, ki bodo uradnim osebam zavoda omogočale razveljavitev elektronskih
receptov v centralni evidenci elektronskih receptov.
(2) Generalni direktor zavoda na spletni strani zavoda
objavi datum vzpostavitve tehničnih možnosti za razveljavitev elektronskih
receptov v skladu s prejšnjim odstavkom.
(3) Do vzpostavitve tehničnih možnosti za razveljavitev
elektronskih receptov v skladu s prvim odstavkom tega člena uradna oseba zavoda
ob izdaji odločbe, s katero se ugodi zahtevi za povračilo stroškov vrednosti
zdravila ali živila na podlagi 135.e ali 135.f člena pravil, obvesti
pooblaščenega zdravnika, da razveljavi elektronski recept, na podlagi katerega
je zavarovana oseba uveljavila to povračilo.
139. člen
Postopki odločanja o pravici do povračila potnih stroškov za
potovanja, ki so bila opravljena do vključno zadnjega dne v mesecu, v katerem
začnejo veljati te spremembe in dopolnitve, se zaključijo v skladu z
dosedanjimi pravili.
140. člen
Nov sedmi odstavek 177. člena pravil se začne
uporabljati od vzpostavitve tehničnih možnosti, ki bodo uradnim osebam zavoda
omogočale, da elektronsko napotnico označi za izkoriščeno.
141. člen
Generalni direktor zavoda sprejme splošni akt iz novega sedmega
odstavka 210. člena pravil v enem mesecu od uveljavitve teh sprememb in
dopolnitev.
142. člen
(1) Generalni direktor zavoda sprejme splošni akt
iz spremenjenega drugega odstavka 212. člena pravil v enem mesecu od
uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
(2) Z dnem začetka uporabe splošnega akta iz prejšnjega
odstavka preneha veljati Sklep o določitvi seznama pooblaščenih zdravnikov za
predpisovanje medicinskih pripomočkov, številka 9001-8/2014-DI/12 z dne
13. 5. 2014, s spremembami in dopolnitvami, številka 9001-12/2014-DI/16 z
dne 18. 6. 2014, 9001-21/2014-DI/10 z dne 20. 11. 2014,
9001-23/2014-DI/6 z dne 8. 12. 2014, 9001-8/2015-DI/7 z dne 26. 2.
2015, 9001-12/2015-DI/8 z dne 5. 5. 2015, 9001-14/2015-DI/9 z dne
18. 6. 2015, 9001-1/2016-DI/11 z dne 25. 1. 2016, 9001-18/2016-DI/10
z dne 15. 9. 2016, 9001-19/2016-DI/13 z dne 17. 10. 2016,
9001-8/2017-DI/21 z dne 23. 5. 2017, 9011-11/2017-DI/16 z dne 21. 9.
2017, 9001-15/2017-DI/3 z dne 20. 11. 2017, 9001-7/2018-DI/15 z dne 18. 4.
2018 in 9001-8/2018-DI/16 z dne 23. 5. 2018.
143. člen
Upravni odbor zavoda sprejme splošni akt iz spremenjenega
četrtega odstavka 212. člena pravil v enem mesecu od uveljavitve teh
sprememb in dopolnitev.
144. člen
(1) Nova 1. točka tretjega odstavka
216. člena pravil se začne uporabljati z uveljavitvijo seznama medicinskih
pripomočkov, na katerega bodo uvrščene vrste medicinskih pripomočkov iz skupin
medicinskih pripomočkov pri umetno izpeljanem črevesju, pri težavah z
odvajanjem seča, pri zdravljenju sladkorne bolezni in obvezilnih materialov.
(2) Do začetka uporabe določbe pravil iz prejšnjega
odstavka dobavitelj takoj ob predložitvi naročilnice zagotovi vsaj enega od
medicinskih pripomočkov vsake vrste, določene v pogodbi med njim in zavodom, iz
skupin medicinskih pripomočkov pri umetno izpeljanem črevesju, pri težavah z
odvajanjem seča, pri zdravljenju sladkorne bolezni in obvezilnih materialov
zavarovani osebi.
145. člen
Do uveljavitve seznama medicinskih pripomočkov, na katerega
bo uvrščena posamezna vrsta medicinskih pripomočkov, zavarovana oseba
uveljavlja pravico do medicinskih pripomočkov te vrste v skladu z do takrat
veljavnimi pravili in drugimi splošnimi akti zavoda.
146. člen
(1) Spremenjen tretji odstavek in spremenjena 1.
točka četrtega odstavka 252. člena pravil se začneta uporabljati z
uveljavitvijo seznama medicinskih pripomočkov, na katerega bo uvrščena
posamezna vrsta medicinskih pripomočkov.
(2) Do dneva iz prejšnjega odstavka velja, da, če
zavarovana oseba predhodno soglaša, da medicinski pripomoček uveljavi v višjem
ali drugačnem standardu, lahko dobavitelj do uveljavitve seznama medicinskih
pripomočkov, na katerega bo uvrščena posamezna vrsta medicinskih pripomočkov,
zahteva od zavarovane osebe doplačilo kot razliko med:
1.
ceno izbranega medicinskega pripomočka in cenovnim standardom, dnevno
izposojnino, pogodbeno ceno ali ceno funkcionalno ustreznega medicinskega
pripomočka;
2.
stroški vzdrževanj ali popravil medicinskega pripomočka in stroški iz
četrtega odstavka 66. člena pravil;
3.
stroški prilagoditev medicinskega pripomočka in stroški iz prvega
odstavka 120. člena pravil.
147. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v Uradnem listu
Republike Slovenije, ko da nanje soglasje minister, pristojen za zdravje, in
začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 4/20) spreminjajo
14. člen sprememb in dopolnitev pravil (Uradni list RS, št. 49/12)
tako, da se glasi:
»14. člen
(črtan)«;
spreminjajo 120., 121. in 125. člen sprememb
in dopolnitev pravil (Uradni list RS, št. 25/14) tako,
da se glasijo:
»120. člen
(črtan)
121. člen
(črtan)
125. člen
(1) Generalni direktor zavoda izda navodilo za Excipial
podlage s šiframi iz 3.1.2.4. in 3.1.3.4. točke Seznama magistralnih zdravil v
15 dneh od dneva uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
(2) Do razvrstitve posameznega magistralnega zdravila s
Seznama magistralnih zdravil na listo zdravil na podlagi Pravilnika o
razvrščanju zdravil na listo (Uradni list RS, št. 35/13), se šteje, da so ta
magistralna zdravila razvrščena na pozitivno listo zdravil.«;
spreminjajo 144. in 146. člen sprememb in
dopolnitev pravil (Uradni list RS, št. 64/18)
tako, da se glasita:
»144. člen
(črtan
146. člen
(črtan)«;
ter vsebujejo naslednje prehodne in končne
določbe:
»PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
60. člen
V Spremembah in dopolnitvah Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 49/12) se 14. člen črta.
61. člen
V Spremembah in dopolnitvah Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 25/14) se:
-
120. in 121. člen črtata;
-
v 125. členu v drugem odstavku za besedo »zdravila« doda besedilo
»s Seznama magistralnih zdravil« in za besedo »so« beseda »ta«.
62. člen
V Spremembah in dopolnitvah Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 64/18) se 144. in 146. člen črtata.
63. člen
(1) Naslednje določbe pravil se začnejo uporabljati
1. junija 2020:
1.
spremenjena 13. točka druge alineje prvega odstavka 65. člena;
2.
spremenjeni 70. člen;
3.
spremenjeni 73. člen;
4.
spremenjeni 84. člen;
5.
novi 9. in 10. točka prvega odstavka, spremenjeni
1. in 2. točka četrtega odstavka, spremenjeni peti odstavek in
spremenjeni šesti odstavek 89. člena;
6.
spremenjena 8. točka, nova 8.a točka in spremenjena 10. točka
prvega odstavka ter spremenjeni drugi odstavek 91. člena;
7.
spremenjeni 92. člen;
8.
spremenjena 8. točka tretjega odstavka 103. člena;
9.
spremenjena 4. točka, spremenjena četrta vrstica ter nove peta,
šesta in sedma vrstica 9. točke preglednice iz petega odstavka
115. člena;
10. spremenjene
7. do 13. točka preglednice iz prvega odstavka, spremenjeni
tretji odstavek ter novi peti, šesti in sedmi odstavek 116. člena;
11. spremenjeni
2. in 6. točka prvega odstavka 117. člena;
12. spremenjeni
118. člen;
13. spremenjena
četrta alineja 1. točke prvega odstavka 212. člena.
(2) Ne glede na prejšnji odstavek se do 1. junija
2020 uporabljajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS,
št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06,
90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 –
ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS in 64/18).
64. člen
Šteje se, da je Braillovi vrstici, ki jo je zavarovana oseba
prejela pred 1. junijem 2020, trajnostna doba iz tretje vrstice
spremenjene 4. točke preglednice iz petega odstavka 115. člena pravil
začela teči z dnem, ko jo je zavarovana oseba prejela.
65. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji je pred
1. junijem 2020 izdana naročilnica ali obnovljiva naročilnica (v
nadaljnjem besedilu: prvotna naročilnica), ima za obdobje od
1. junija 2020 do izteka obdobja za količino, ki je določeno na
prvotni naročilnici:
-
pravico do dodatne količine posteljnih podlog, predlog ali hlačnih
predlog (plenic) za enkratno uporabo v skladu s spremenjenima 7. in
8. točko preglednice iz prvega odstavka 116. člena pravil, če ji je
prvotna naročilnica izdana za te medicinske pripomočke;
-
pravico do dodatne količine senzorjev za sistem za kontinuirano merjenje
glukoze v skladu s spremenjeno 11. točko preglednice iz prvega odstavka
116. člena pravil, če ji je prvotna naročilnica izdana za ta medicinski
pripomoček;
-
pravico do dodatne količine katetrov za dovajanje kisika v skladu s
spremenjeno 13. točko preglednice iz prvega odstavka 116. člena
pravil, če ji je prvotna naročilnica izdana za ta medicinski pripomoček;
-
pravico do mobilnih neprepustnih hlačk v skladu z drugo alinejo
spremenjenega tretjega odstavka 116. člena pravil, če ji je prvotna
naročnica izdana za predloge ali hlačne predloge (plenice) za enkratno uporabo.
(2) V primeru:
-
iz prve, druge in tretje alineje prejšnjega odstavka se izda naročilnica
ali obnovljiva naročilnica za dodatno količino medicinskega pripomočka;
-
iz četrte alineje prejšnjega odstavka se namesto prvotne naročilnice
izda nova naročilnica ali obnovljiva naročilnica.
(3) Naročilnica ali obnovljiva naročilnica iz prejšnjega
odstavka se lahko izda do izteka obdobja za količino, ki je določeno na prvotni
naročilnici.
66. člen
(1) Spremenjeni drugi odstavek 89. člena pravil se
začne uporabljati z dnem uvrstitve vrst medicinskih pripomočkov iz skupine
medicinski pripomočki pri kolostomi, ileostomi in urostomi na seznam
medicinskih pripomočkov.
(2) Od 1. junija 2020 do dneva iz prejšnjega
odstavka ima zavarovana oseba s kolostomo, ileostomo ali urostomo pravico do
naslednjih medicinskih pripomočkov v skladu z do takrat veljavnimi splošnimi
akti zavoda:
-
vrečk za stomo ali vrečk za stomo z vgrajeno kožno podlago;
-
kožnih podlag (ploščic) za stomo, če uporablja vrečke brez vgrajene
kožne podlage;
-
pasu za stomo;
-
paste in prahu za nego kože;
-
medicinskih pripomočkov za irigacijo, to so irigacijski sistem s
konusom, rokavnik, zamašek za stomo in stomakapa.
(3) Od uveljavite teh sprememb in dopolnitev do
1. junija 2020 se uporablja drugi odstavek 89. člena Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 –
prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr.,
64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14,
85/14, 10/17 – ZČmIS in 64/18).
67. člen
Novi šesti in spremenjeni sedmi odstavek 176. člena ter
spremenjeni prvi odstavek 177. člena pravil se začnejo uporabljati
devetdeseti dan od uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
68. člen
Tretji odstavek spremenjenega 230. člena pravil se
uporablja za potrdila o upravičeni zadržanosti od dela, izstavljena za začasno
zadržanost od dela, od 1. februarja 2020.
69. člen
(1) Spremenjeni tretji odstavek in 1. točka
spremenjenega četrtega odstavka 252. člena pravil se začneta uporabljati
za posamezno vrsto medicinskih pripomočkov z dnem prve uvrstitve artikla na
seznam medicinskih pripomočkov v to vrsto medicinskih pripomočkov, v katero še
ni uvrščen noben artikel.
(2) Do dneva iz prejšnjega odstavka lahko dobavitelj na
podlagi pisnega soglasja zavarovane osebe, da bo medicinski pripomoček
uveljavila v višjem ali drugačnem standardu in v katerem je navedena tudi
vrednost doplačila, od zavarovane osebe zahteva doplačilo kot razliko med:
-
ceno izbranega medicinskega pripomočka in vrednostjo za to vrsto
medicinskega pripomočka;
-
stroški vzdrževanj ali popravil medicinskega pripomočka in stroški iz
četrtega odstavka 66. člena pravil;
-
stroški prilagoditev medicinskega pripomočka in stroški iz prvega
odstavka 120. člena pravil.
70. člen
(1) Šifre skupin, podskupin in vrst medicinskih
pripomočkov iz spremenjenega tretjega odstavka 64. člena pravil se
objavijo na spletni strani zavoda v 15 dneh od uveljavitve teh sprememb in
dopolnitev.
(2) Z dnem objave šifer v skladu s prejšnjim odstavkom
preneha veljati Sklep o določitvi šifranta vrst medicinskih pripomočkov, št.
9001-6/2014-DI/12 z dne 13. 3. 2014 (s spremembami in dopolnitvami,
št. 9001-9/2014-DI/3 z dne 17. 4. 2014, 9001-21/2014- DI/9 z
dne, 20. 11. 2014, 9001-1/2016-DI/10 z dne 25. 1. 2016 in
9001-14/2018-DI/12 z dne 10. 11. 2018).
71. člen
Z dnem uveljavitve teh sprememb in dopolnitev se prenehajo
uporabljati 3., 4. in 7. točka 19. člena in drugi odstavek
26. člena Dogovora o preskrbi z medicinskimi in tehničnimi pripomočki za
obdobje 2009–2011 (št. 1721-17/2009-DI/1 z dne 14. 7. 2009 z Aneksom
št. 1, št. 1721-17/2009-DI/2 z dne 21. 1. 2011).
72. člen
Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po
objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe
in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 61/21)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
52. člen
(1) Naslednje določbe
pravil se začnejo uporabljati 15 dni od
uveljavitve teh sprememb in dopolnitev:
1.
nova 4. točka prvega odstavka 70. člena;
2.
spremenjeni 77. člen;
3.
spremenjena 6. točka in nova 11. točka prvega odstavka in novi enajsti odstavek
89. člena;
4.
črtanje 17. točke prvega odstavka
97. člena;
5.
spremenjena 6. točka tretjega
odstavka 103. člena;
6.
nove 34., 35., 36., 45., 46. in 47. točka
preglednice iz prvega odstavka 116. člena;
7.
nova 12. točka prvega odstavka
117. člena.
(2) Naslednje določbe
pravil se začnejo uporabljati 1. novembra 2021:
1.
spremenjena 14. točka 2. člena;
2.
spremenjeni drugi odstavek 64. člena;
3.
spremenjena 3. točka prvega odstavka in spremenjen četrti odstavek
66. člena;
4.
novi 71.a člen;
5.
novi sedmi odstavek 72. člena;
6.
črtanje 3. in 5. točke prvega odstavka 89. člena;
7.
novi 11. in 12. točka 95. člena;
8.
nova 22. točka prvega odstavka 97. člena;
9.
novi četrti odstavek 114. člena;
10. spremenjeni
1. in 2. točka drugega odstavka, nova četrta vrstica 3. točke,
spremenjena 6. točka in nova trinajsta vrstica 10. točke preglednice
iz petega odstavka 115. člena;
11. spremenjeni
napovedni stavek, spremenjeni 7. in 8. točka ter nove 37. do
44. točka in 49. do 53. točka preglednice iz prvega odstavka in
spremenjeni tretji odstavek 116. člena;
12. spremenjeni
120. člen;
13. novi
drugi odstavek 211. člena;
14. spremenjene
druga alineja 1. točke, 4. in 5. točka prvega odstavka
212. člena;
15. spremenjeni
213. člen;
16. novi
213.a člen;
17. nova
četrti in peti odstavek 216. člena;
18. spremenjena
3. točka četrtega odstavka 252. člena.
(3) Do začetka uporabe
določb iz prvega oziroma drugega odstavka tega člena se uporabljajo Pravila
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr.,
78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11,
49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS,
64/18 in 4/20).
(4) Nova tretja alineja
prvega odstavka 177. člena pravil se
začne uporabljati tri mesece od uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
53. člen
(1) Postopki odločanja
o izjemnih odobritvah medicinskih pripomočkov iz nove 4. točke prvega odstavka 70. člena
in novega enajstega odstavka 89. člena
pravil, ki so se začeli pred začetkom uporabe določb iz prvega odstavka
prejšnjega člena, se zaključijo na podlagi tretjega odstavka 259. člena pravil.
(2) Postopki odločanja
o izjemnih odobritvah medicinskih pripomočkov iz novega 71.a člena, in novih 11. in
12. točke 95. člena pravil ter
pogona za voziček iz novega sedmega odstavka 72. člena
pravil, ki so se začeli pred začetkom uporabe določb iz drugega odstavka
prejšnjega člena, se zaključijo na podlagi tretjega odstavka 259. člena pravil.
54. člen
(1) Za posamezno vrsto
medicinskih pripomočkov, v katero so uvrščeni slušni aparati, aparati za kostno
prevodnost, digitalni slušni aparati, aparati za boljše sporazumevanje oziroma
aparati za omogočanje glasnega govora, se spremenjeni 66. člen in prvi odstavek 217. člena pravil začneta uporabljati z dnem
začetka uporabe cenovnega standarda izdanega medicinskega pripomočka, če bo ta
določen v skladu s prehodno ureditvijo splošnega akta zavoda iz drugega
odstavka 64. člena zakona, sicer pa z dnem prve uvrstitve artikla na
seznam medicinskih pripomočkov v to vrsto medicinskih pripomočkov, v katero še
ni uvrščen noben artikel.
(2) Do dneva začetka
uporabe iz prejšnjega odstavka dobavitelj, pri katerem je zavarovana oseba
nazadnje prejela medicinski pripomoček iz prejšnjega odstavka kot pravico,
krije stroške njegovega vzdrževanja in popravil v okviru do takrat veljavnega
cenovnega standarda, in sicer najmanj v obsegu iz 66. člena
pravil, če ni s pogodbo med dobaviteljem in zavodom dogovorjen širši obseg
pravice do vzdrževanj in popravil medicinskega pripomočka.
55. člen
Trajnostna doba akumulatorja, ki je zavarovani osebi izdan
skupaj s prvo izdajo električnega skuterja ali vozička na elektromotorni pogon
pred uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev, je dve leti.
56. člen
Ušesnim vložkom za slušni aparat, ki jih je zavarovana oseba
prejela v skladu z dosedanjimi pravili in drugimi splošnimi akti zavoda ter jim
doba trajanja do 1. novembra 2021 še ni iztekla, doba trajanja izteče v
skladu s temi spremembami in dopolnitvami.
57. člen
(1) Zavarovana oseba,
ki ji je v postopku, začetim pred 1. novembrom 2021, odobren
izkašljevalnik na podlagi tretjega odstavka 259. člena
pravil, lahko uveljavi pravico do izkašljevalnika v skladu s pravili po izteku
odobrenega obdobja njegove izposoje.
(2) Če obdobje izposoje
izkašljevalnika, ki je zavarovani osebi odobren na podlagi tretjega odstavka
259. člena pravil, izteče v obdobju od 1. novembra 2021
do 30. aprila 2022,
ga ima lahko zavarovana oseba v izposoji do dneva, ko prvič prejme
izkašljevalnik kot pravico v skladu s pravili, vendar najdlje do
30. aprila 2022.
(3) Potrošni material
za izkašljevalnik, ki je zavarovani osebi odobren na podlagi tretjega odstavka
259. člena pravil, zavarovana oseba
uveljavi v skladu z odobritvijo do konca odobrenega obdobja oziroma do konca
obdobja iz prejšnjega odstavka.
58. člen
Električni skuter, ki je dan zavarovani osebi v izposojo v
skladu z dosedanjimi pravili in drugimi splošnimi akti zavoda, postane last
zavarovane osebe 15. dan od uveljavitve
teh sprememb in dopolnitev, če električnemu skuterju do tega dne ni iztekla
trajnostna doba.
59. člen
Postopki odločanja o pravici do povračila stroškov vrednosti
zdravila ali živila iz spremenjenega 135.f člena
pravil na podlagi receptov, ki so predpisani pred uveljavitvijo teh sprememb in
dopolnitev, se končajo oziroma vodijo v skladu s Pravili obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS,
št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr.,
78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11,
49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS,
64/18 in 4/20).
60. člen
Generalni direktor zavoda izda splošni akt iz novega petega
odstavka 177. člena pravil v enem mesecu
od uveljavitve teh sprememb in dopolnitev.
61. člen
Novi sedmi odstavek 229. člena
pravil se uporablja za zahteve za povračilo izplačanega nadomestila, ki bodo
vložene od 1. januarja 2023.
62. člen
Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po
objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Zakon o dopolnitvah Zakona o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-P (Uradni list RS, št. 159/21) v
zvezi s prenehanjem veljavnosti 3. točke prvega
odstavka 22. člena, naslova poglavja »IV/6. Pravica do obnovitvene
rehabilitacije invalidov, udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje
ter letovanje otrok in šolarjev«, 50., 51., 52. in 53. člena ter drugega
stavka sedmega odstavka 138. člena pravil določa:
»3. člen
Z dnem začetka uporabe tega zakona prenehajo veljati 3. točka
prvega odstavka 22. člena, naslov poglavja »IV/6. Pravica do obnovitvene
rehabilitacije invalidov, udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje
ter letovanje otrok in šolarjev«, 50., 51., 52. in 53. člen ter drugi
stavek sedmega odstavka 138. člena Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. št. 30/03 – prečiščeno besedilo,
35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09,
88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS,
64/18, 4/20, 42/21 – odl. US in 61/21).«;
ter vsebuje naslednjo končno določbo:
»4. člen
Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije, uporabljati pa se začne 1. januarja 2023.«.
Spremembe
in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 183/21)
vsebujejo naslednjo prehodno in končno določbo:
»PREHODNA IN KONČNA DOLOČBA
31. člen
Postopki odločanja o pravici do povračila stroškov
zdravstvene storitve oploditve z biomedicinsko pomočjo z darovanimi celicami,
ki je izvedena na podlagi 136. člena
Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS,
št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 –
popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09,
30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS, 64/18,
4/20, 42/21 – odl. US, 61/21 in 159/21 – ZZVZZ-P) do zadnjega dne v mesecu, ki
sledi mesecu, v katerem začnejo veljati te spremembe in dopolnitve, se končajo
oziroma vodijo v skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni
list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo,
35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09,
88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS,
64/18, 4/20, 42/21 – odl. US, 61/21 in 159/21 – ZZVZZ-P).
32. člen
Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po
objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Zakon o dolgotrajni oskrbi – ZDOsk (Uradni
list RS, št. 196/21)
glede veljavnosti in uporabe določb pravil določa:
»158. člen
(začetek
veljavnosti in uporabe)
(1) Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem
listu Republike Slovenije, uporabljati pa se začne en mesec po uveljavitvi,
razen 145., 146., 147., 148., 150., 151., 152., 153., 154., 155. in
156. člen tega zakona, ki se začnejo uporabljati 1. januarja 2023, in
v primerih iz 130. člena tega zakona ter drugega, tretjega, četrtega, petega,
šestega, sedmega in osmega odstavka tega člena.
[…]«.
Spremembe
in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 163/22) spreminjajo
66. člen Sprememb in dopolnitev pravil (Uradni list RS, št. 4/20) tako,
da se glasi:
»66. člen
(1) Spremenjeni drugi odstavek 89. člena pravil se
začne uporabljati 1. februarja 2023.
(2) Od 1. junija 2020 do dneva iz prejšnjega
odstavka ima zavarovana oseba s kolostomo, ileostomo ali urostomo pravico do
naslednjih medicinskih pripomočkov v skladu z do takrat veljavnimi splošnimi
akti zavoda:
-
vrečk za stomo ali vrečk za stomo z vgrajeno kožno podlago;
-
kožnih podlag (ploščic) za stomo, če uporablja vrečke brez vgrajene
kožne podlage;
-
pasu za stomo;
-
paste in prahu za nego kože;
-
medicinskih pripomočkov za irigacijo, to so irigacijski sistem s
konusom, rokavnik, zamašek za stomo in stomakapa.
(3) Od uveljavite teh sprememb in dopolnitev do
1. junija 2020 se uporablja drugi odstavek 89. člena Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 –
prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr.,
64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14,
85/14, 10/17 – ZČmIS in 64/18).«;
ter
vsebujejo naslednje prehodne in končno določbo:
»PREHODNE IN KONČNA DOLOČBA
40. člen
V Spremembah in dopolnitvah Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 4/20) v 66. členu
se prvi odstavek spremeni tako, da se glasi:
»(1) Spremenjeni drugi
odstavek 89. člena pravil se začne
uporabljati 1. februarja 2023.«.
41. člen
Postopki odločanja o izjemnih odobritvah medicinskih
pripomočkov iz 15., 15.a, 15.b, 15.c, 15.č in 15.d točke
prvega odstavka 95. člena in 31. točke preglednice iz prvega odstavka 116. člena pravil, ki se začnejo pred začetkom
uporabe določb iz prvega odstavka 43. člena
teh sprememb in dopolnitev pravil, se zaključijo na podlagi tretjega odstavka
259. člena pravil.
42. člen
(1) Trajnostna doba
vozičkov in počivalnikov iz črtane druge vrstice 3. točke
preglednice petega odstavka 115. člena
pravil, ki jih zavarovane osebe prejmejo pred začetkom uporabe določb iz prvega
odstavka 43. člena teh sprememb in
dopolnitev pravil, je tri leta.
(2) Trajnostna doba
povečevalnih stekel (lup) za zavarovane osebe, mlajše od 15 let, iz nove druge
vrstice 4. točke preglednice petega
odstavka 115. člena pravil, ki jih te
zavarovane osebe prejmejo pred začetkom uporabe določb iz prvega odstavka 43. člena teh sprememb in dopolnitev pravil, je
eno leto.
43. člen
(1) Naslednje določbe
pravil se začnejo uporabljati 1. februarja 2023:
1.
spremenjeni prvi odstavek in spremenjeni tretji odstavek 65. člena v delu, ki določa, da se besedilo
»blazine, ki so namenjene preprečevanju preležanin tretje in četrte stopnje po
Shei (zahtevne in zelo zahtevne)« nadomesti z besedilom »zahtevne in zelo
zahtevne blazine proti preležaninam«;
2.
spremenjeni prvi odstavek 66. člena;
3.
spremenjeni 75. člen;
4.
novi 75.a člen;
5.
novi drugi odstavek 77. člena;
6.
spremenjena 3. točka 78. člena;
7.
spremenjeni peti odstavek 89. člena;
8.
spremenjeni 90. člen;
9.
novi tretji odstavek 92. člena;
10. spremenjeni
prvi odstavek in novi drugi odstavek 95. člena;
11. spremenjeni
97. člen;
12. spremenjena
5. točka tretjega odstavka 102. člena;
13. spremenjeni
tretji odstavek 103. člena;
14. spremenjena
peti in sedmi odstavek 115. člena;
15. spremenjena
prvi in tretji odstavek 116. člena;
16. spremenjena
2. točka prvega odstavka 117. člena;
17. spremenjeni
prvi odstavek 212. člena;
18. spremenjeni
prvi odstavek 213.a člena.
(2) Do začetka uporabe
določb iz prejšnjega odstavka se uporabljajo Pravila obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno
besedilo, 35/03 – popr.,
78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11,
49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS,
64/18, 4/20, 42/21 – odl.
US, 61/21, 159/21 – ZZVZZ-P, 183/21 in 196/21 – ZDOsk).
44. člen
Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po
objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 124/23)
vsebujejo naslednje prehodne in končno določbo:
»PREHODNE IN KONČNA DOLOČBA
113. člen
Določbe pravil, s katerimi sta natančneje
urejeni pravica do sobivanja
ob zavarovani osebi pod skrbništvom in pravica do nadomestila zaradi nege te zavarovane osebe, se uporabljajo tudi za zavarovane osebe, nad katerimi je
s pravnomočno sodno odločbo
podaljšana roditeljska pravica.
114. člen
Doba trajanja naslednjih medicinskih
pripomočkov, prejetih pred
uveljavitvijo teh sprememb in dopolnitev, znaša:
-
za trapez za obračanje – pet let;
-
za inhalator s funkcijo upora pri izdihu –
štiri leta;
-
za inhalator za prilagodljivo dovajanje
razpršil – tri leta;
-
za vakuumsko opornico za zdravljenje rane na
stopalu –180 dni.
115. člen
(1) Skupščina zavoda izda splošni akt iz
tretjega odstavka spremenjenega
94. člena pravil v enem letu od začetka uporabe teh sprememb in dopolnitev.
(2) Do uveljavitve splošnega akta iz
prejšnjega odstavka se
uporablja sklep upravnega odbora zavoda, ki ureja pogoje pri zagotavljanju pravice do psa vodiča
slepih in je objavljen na spletni
strani zavoda.
116. člen
Za posamezno vrsto medicinskih pripomočkov,
v katero so uvrščeni slušni
aparati, aparati za kostno prevodnost, zahtevni slušni aparati, aparati za boljše sporazumevanje oziroma aparati za omogočanje glasnega govora, se
spremenjeni četrti odstavek
66. člena pravil začne uporabljati z dnem začetka uporabe cenovnega standarda izdanega medicinskega pripomočka, če bo ta določen v skladu s prehodno
ureditvijo splošnega akta
zavoda iz drugega odstavka 64. člena zakona, sicer pa z dnem prve uvrstitve artikla na seznam medicinskih pripomočkov v to vrsto medicinskih
pripomočkov, v katero še ni
uvrščen noben artikel.
117. člen
(1) Naslednje določbe pravil se začnejo
uporabljati 1. Oktobra 2024:
1.
spremenjena četrti in peti odstavek 64.a člena;
2.
spremenjeni prvi odstavek 65. člena;
3.
črtanje desetega odstavka 72. člena;
4.
spremenjeni deveti odstavek 89. člena;
5.
spremenjeni 91. člen;
6.
spremenjeni 3. in 5. točka ter nova 6. točka
drugega odstavka 113. člena;
7.
spremenjeni 114. člen;
8.
črtana četrta vrstica 3. točke in spremenjena
9. točka petega odstavka 115. člena;
9.
spremenjeni napovedni stavek ter črtanje 11.,
12. In 29. točke prvega
odstavka 116. člena;
10.
spremenjeni prvi odstavek 117. člena;
11.
novi 117.a člen;
12.
spremenjeni drugi odstavek in črtanje četrtega
odstavka 119. člena;
13.
črtanje besede »akumulatorje« v prvi alineji in
četrta alineja 1. točke ter
spremenjena 5. točka prvega odstavka 212. člena;
14.
spremenjeni 213.a člen;
15.
novi peti odstavek 216. člena;
16.
spremenjeni prvi odstavek 217. člena.
(2) Spremenjeni tretji odstavek 64.a člena
ter črtanje četrtega in
petega odstavka 111. člena pravil se začnejo uporabljati z dnem začetka uporabe sprememb splošnega
akta iz tretjega odstavka
64.a člena pravil, ki bodo uredile drugačen postopek uvrščanja artiklov na seznam medicinskih pripomočkov in njihove izločitve s tega seznama.
(3) Novi peti odstavek 252. člena pravil se
začne uporabljati za
posamezno vrsto medicinskih pripomočkov z dnem prve uvrstitve artikla na seznam medicinskih pripomočkov v to vrsto medicinskih pripomočkov, v katero
še ni uvrščen noben artikel.
118. člen
(1) Naslednje določbe pravil se začnejo
uporabljati od vzpostavitve
tehničnih možnosti, ki bodo omogočale njihovo izvajanje v sistemu eZdravje:
1.
spremenjeni 176. člen;
2.
spremenjeni 177. člen;
3.
spremenjeni peti odstavek 178. člena;
4.
črtanje 179. člena;
5.
spremenjenji 189. člen;
6.
spremenjeni 196. člen;
7.
spremenjena osma alineja 2. točke drugega
odstavka 252. člena.
(2) Določbe iz prejšnjega odstavka se
uporabljajo tudi za napotnice,
ki so veljavne na dan začetka uporabe teh določb, ne glede na obseg pooblastil in obdobje veljavnosti, ki je določeno na teh napotnicah.
119. člen
Postopki odločanja o izjemnih odobritvah,
ki se začnejo pred 1.
januarjem 2024, se zaključijo na podlagi tretjega odstavka 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS,
št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13
– ZSVarPre-C, 25/14, 85/14,
10/17 – ZČmIS, 64/18, 4/20, 42/21 – odl. US, 61/21, 159/21 – ZZVZZ-P, 183/21, 196/21 – ZDOsk, 142/22 – odl. US in 163/22).
120. člen
(1) Te spremembe in dopolnitve začnejo
veljati osmi dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije, uporabljati pa se začnejo 1. januarja 2024.
(2) Do začetka uporabe teh sprememb in
dopolnitev se uporabljajo
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 30/03 – prečiščeno besedilo, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 –
popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09,
30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS, 64/18, 4/20, 42/21 – odl.
US, 61/21, 159/21 – ZZVZZ-P,
183/21, 196/21 – ZDOsk, 142/22 – odl. US in 163/22).«.